關(guān)于修改《佛山市-中共佛山市三水區(qū)委宣傳部（區(qū)文體旅游局

1、三府201016號佛山市三水區(qū)人民政府文件關(guān)于修改佛山市三水區(qū)居民住院基本醫(yī)療保險暫行辦法、佛山市三水區(qū)居民門診基本醫(yī)療保險暫行辦法和佛山市三水區(qū)居民門診基本醫(yī)療保險實施細(xì)則部分條款的通知各鎮(zhèn)政府（街道辦事處），區(qū)政府直屬局以上單位：為進(jìn)一步完善我區(qū)基本醫(yī)療保險保障體系，切實提高醫(yī)療保險水平，經(jīng)區(qū)政府同意，現(xiàn)對三府200915號、22號文中佛山市三水區(qū)居民住院基本醫(yī)療保險暫行辦法、佛山市三水區(qū)居民門診基本醫(yī)療保險暫行辦法和佛山市三水區(qū)居民門診基本醫(yī)療保險實施細(xì)則的部分條款作如下修改：一、對佛山市三水區(qū)居民住院基本醫(yī)療保險暫行辦法部分條款的修改（一）第十九條改為：從2010年7月1日起，參保標(biāo)準(zhǔn)

2、調(diào)整為210元/年/人，一次性繳清。其中區(qū)財政補貼90元/年/人，鎮(zhèn)（街道）財政補貼40元/年/人，個人負(fù)擔(dān)80元/年/人。今后根據(jù)醫(yī)療保險基金收支情況適時調(diào)整征收標(biāo)準(zhǔn)。（二）第二十三條改為：凡未在規(guī)定的期限內(nèi)繳納參保費用的參保人，可到市社?；鸸芾砭秩志只蚋麈?zhèn)（街道）社保辦事處辦理中途參保審批手續(xù)，該保險年度參保費用全部由個人承擔(dān)。補繳后，按以下規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇：1新生兒從參保補繳生效的次日起享受醫(yī)療保險待遇。出生90日內(nèi)參加居民基本醫(yī)療保險的新生兒，其出生之日起到參保前所發(fā)生的醫(yī)療費納入居民基本醫(yī)療保險報銷范圍；2職工醫(yī)療保險停保人員（含停領(lǐng)失業(yè)保險待遇人員）、新遷入本地戶籍人員、

3、新增低保人員和刑滿釋放人員從補繳生效的次月起享受居民基本醫(yī)療保險待遇; 3其他中途參保人員，從補繳生效的90天后享受居民基本醫(yī)療保險待遇。（三）第三十條改為：1居民住院基本醫(yī)療保險基金支付范圍：納入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，參照廣東省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄、廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法、廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法（以下簡稱三個文件）、佛山市關(guān)于執(zhí)行省三個文件的意見和佛山市非營利性醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格范圍核定。2居民住院基本醫(yī)療保險基金支付標(biāo)準(zhǔn)：（1）參保人在全市各定點承辦醫(yī)療機構(gòu)或市外指定醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，統(tǒng)籌基金支付

4、起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級醫(yī)院1,200元/次，二級醫(yī)院600元/次，一級醫(yī)院（含社區(qū)定點醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）400元/次。保險年度內(nèi)多次住院的醫(yī)療費用分次支付、累計最高支付限額為80,000元，年度累計最高支付限額按出院日期的保險年度核定。（2）參保人在市內(nèi)各定點承辦醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下，納入基本醫(yī)療保險支付范圍的住院醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按比例支付，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：統(tǒng)籌基金支付比例為三級醫(yī)院45%，二級醫(yī)院60%，一級醫(yī)院（含社區(qū)定點醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）75%；惡性腫瘤手術(shù)以及放化療治療、心腦疾病手術(shù)治療以及肝、腎和骨髓移植住院的統(tǒng)籌基金支付在上述比例標(biāo)準(zhǔn)上增加10%,即三級醫(yī)院5

5、5%，二級醫(yī)院70%，一級醫(yī)院85%；住院的床位費實行定額支付,最高支付的具體標(biāo)準(zhǔn)為:三級醫(yī)院35元/天,二級醫(yī)院30元/天,一級醫(yī)院20元/天。二、對佛山市三水區(qū)居民門診基本醫(yī)療保險暫行辦法部分條款的修改（一）第二條增加第二款：門診醫(yī)療保險從2010年7月1日起推行“一卡通”制度，即參保人持居民第二代身份證或三水區(qū)居民門診醫(yī)?？ǖ絽^(qū)內(nèi)定點承辦醫(yī)療機構(gòu)就診，均可享受相應(yīng)的門診醫(yī)療保險報銷待遇。參保人一天只享受一診次報銷待遇，不可重復(fù)享受。（二）第六條：第（二）項改為：負(fù)責(zé)核定享受區(qū)、鎮(zhèn)兩級財政補貼的人數(shù),按三水區(qū)居民門診基本醫(yī)療保險結(jié)算辦法的相關(guān)規(guī)定與各定點承辦醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算門診醫(yī)療保險費。第（

6、四）項改為：根據(jù)門診醫(yī)療保險運作情況和社會需求的變化，會同區(qū)人力資源和社會保障局、區(qū)衛(wèi)生局測算門診醫(yī)療費用和修改完善三水區(qū)居民門診基本醫(yī)療保險藥品目錄（以下簡稱藥品目錄），報區(qū)政府批準(zhǔn)。（三）第七條改為：區(qū)衛(wèi)生局負(fù)責(zé)制定區(qū)內(nèi)定點承辦醫(yī)療機構(gòu)承辦門診醫(yī)療業(yè)務(wù)的申請表格材料，對區(qū)內(nèi)定點承辦醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行資格審定和監(jiān)督管理，加強對醫(yī)務(wù)人員的宣傳教育，規(guī)范醫(yī)療行為，對區(qū)內(nèi)定點承辦醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)行為進(jìn)行處理；會同市社?；鸸芾砭秩志譁y算門診醫(yī)療費用和修改完善藥品目錄，接受和處理參保人的投訴。（四）第十一條：第（四）項刪除。第（六）項改為：協(xié)助市社?；鸸芾砭秩志诌M(jìn)行參保人身份識別與相關(guān)資料錄入，并

7、為沒有居民第二代身份證的參保人制發(fā)三水區(qū)居民門診醫(yī)?？?。（五）第十八條改為：從2010年7月1日起門診基本醫(yī)療保險的參保標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為120元/年/人，一次性繳清。其中區(qū)財政補貼40元/年/人，鎮(zhèn)（街道）財政補貼30元/年/人，個人負(fù)擔(dān)50元/年/人。（六）第二十二條改為：市社?；鸸芾砭秩志指鶕?jù)三水區(qū)居民門診基本醫(yī)療保險結(jié)算辦法的有關(guān)規(guī)定，每月將門診醫(yī)療保險基金劃付到區(qū)內(nèi)定點承辦醫(yī)療機構(gòu)。（七）第二十三條改為：區(qū)內(nèi)定點承辦醫(yī)療機構(gòu)的門診醫(yī)療費用,按三水區(qū)居民門診基本醫(yī)療保險結(jié)算辦法的規(guī)定由市社?；鸸芾砭秩志峙c其進(jìn)行結(jié)算，自負(fù)盈虧。因突發(fā)性疾病、流行性疾病和自然災(zāi)害等因素造成急、危、重病

8、人劇增，導(dǎo)致定點醫(yī)療機構(gòu)救治發(fā)生的醫(yī)療費用大大超出結(jié)算費用時，由區(qū)、鎮(zhèn)（街道）兩級政府協(xié)調(diào)解決。（八）第二十四條改為：市社?；鸸芾砭秩志謺澹ň樱┪瘯y(tǒng)一以參保人的居民第二代身份證和戶口簿的基礎(chǔ)信息為識別資料，在“一卡通”信息管理系統(tǒng)中錄入?yún)⒈Ｈ说南嚓P(guān)資料，并為沒有居民第二代身份證的參保人制發(fā)三水區(qū)居民門診醫(yī)保卡。（九）第二十九條、三十條刪除。（十）第三十一條改為：參保人在區(qū)內(nèi)定點承辦醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，應(yīng)出示本人居民第二代身份證或三水區(qū)居民門診醫(yī)?？?，沒有出示相關(guān)證件的不享受報銷待遇。（十一）第三十三條改為：由市社?；鸸芾砭秩志峙c區(qū)內(nèi)定點承辦醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議和佛山市三水區(qū)居民門

9、診基本醫(yī)療保險費用結(jié)算協(xié)議。區(qū)內(nèi)定點承辦醫(yī)療機構(gòu)在提供門診醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行上述兩個協(xié)議的有關(guān)規(guī)定。三、對佛山市三水區(qū)居民門診基本醫(yī)療保險實施細(xì)則部分條款的修改（一）第三條改為：1符合參加居民門診基本醫(yī)療保險（以下簡稱“門診醫(yī)療保險”）條件的村（居）民應(yīng)攜帶本人居民第二代身份證、戶口簿原件,沒有居民第二代身份證的參保人需提供本人小1寸近照張或人像信息，到戶籍所屬村（居）委會，在規(guī)定期限內(nèi)以家庭整戶為單位辦理參保和繳費手續(xù)。2各村（居）委會代收代繳轄區(qū)內(nèi)參保人參保費用，登記存檔參保人資料信息，并為參保人制發(fā)三水區(qū)居民門診醫(yī)?？?。（二）第五條改為：各村（居）委會在征收期結(jié)束后，到所屬鎮(zhèn)（街道）

10、社保辦事處統(tǒng)一為參保人辦理核實手續(xù)，并提交以下資料：1加蓋公章的參加三水區(qū)居民基本醫(yī)療保險申報表（以下簡稱申報表）一式份；2加蓋公章的××村（居）委居民基本醫(yī)療保險參保人員名冊； 3提供本村（居）委的居民基本醫(yī)療參保費上劃各鎮(zhèn)（街道）財政所的有關(guān)材料。 （三）第七條刪除。（四）第八條改為：推行居民門診“一卡通”制度后，從2010保險年度起居民門診參保費用調(diào)整到120元/年/人，其中區(qū)、鎮(zhèn)、個人各負(fù)擔(dān)40元/年/人、30元/年/人、50元/年/人。（五）第九條第（一）項改為：市社保基金管理局三水分局于每年5月15日前，以上年度村（居）民參加居民基本醫(yī)療保險的情況為基礎(chǔ)，向各村

11、（居）委會提供居民基本醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，以便各村（居）委會核實轄區(qū)內(nèi)每戶本保險年度的參保人數(shù)和應(yīng)繳納的門診醫(yī)療保險費。（六）第十一條改為：中途減員的，已繳納的門診醫(yī)療保險費不作退費處理。中途增員或沒有在參保期限內(nèi)辦理參保繳費的人員，需要辦理中途參保審批手續(xù)，但所需的參保費用全部由個人負(fù)擔(dān)，所屬區(qū)、鎮(zhèn)財政不再負(fù)擔(dān)。從繳費生效并辦理參保手續(xù)的次月起開始享受門診醫(yī)療保險待遇。中途參保的人員需攜帶居民第二代身份證、戶口簿，沒有居民第二代身份證的參保人需攜帶本人小1寸近照張或人像信息，到各鎮(zhèn)（街道）社保辦事處辦理中途申請參保審批手續(xù)。（七）第十二條刪除。（八）第十五條改為：市社?；鸸芾砭秩志指?/p>

12、據(jù)三水區(qū)居民門診基本醫(yī)療保險結(jié)算辦法的有關(guān)規(guī)定與區(qū)內(nèi)定點承辦醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行門診醫(yī)療費的結(jié)算。（九）第十七條改為：從2010年7月1日起，參保人持居民第二代身份證或三水區(qū)居民門診醫(yī)保卡到區(qū)內(nèi)定點承辦醫(yī)療機構(gòu)就診，均可享受相應(yīng)的門診醫(yī)療保險報銷待遇。參保人一天只享受一次報銷待遇，不可重復(fù)享受。（十）第十八條刪除。（十一）第十九條改為：各村（居）委會每年根據(jù)市社保基金管理局三水分局提供的居民基本醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，錄入修改參保人的詳細(xì)信息資料。對沒有居民第二代身份證的參保人，各村（居）委會要做好參保人資料、信息的登記存檔工作，并協(xié)同市社?；鸸芾砭秩志譃閰⒈Ｈ酥瓢l(fā)三水區(qū)居民門診醫(yī)?？?，作為看病就

13、醫(yī)的憑證。（十二）第二十條改為：參保人以居民第二代身份證或三水區(qū)居民門診醫(yī)?？ㄗ鳛殚T診看病就醫(yī)、醫(yī)療費用報銷的憑證，用于識別參保人員身份。承辦醫(yī)療機構(gòu)在參保人掛號、就診、結(jié)算時要認(rèn)真審核、嚴(yán)格把關(guān)。就診的參保人，每次發(fā)生的門診醫(yī)療費用憑居民第二代身份證或三水區(qū)居民門診醫(yī)?？ㄖ苯优c定點承辦醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。（十三）第二十三條刪除。（十四）第二十四條：第四款改為：參保人未出示居民第二代居民身份證或三水區(qū)居民門診醫(yī)保卡結(jié)算的費用。第五款改為：在非定點承辦醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的費用。增加第六款：參保人一天報銷超過一診次的就診費用。（十五）第二十七條改為：由市社?；鸸芾砭秩志峙c定點承辦醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議和三水區(qū)居民門診基本醫(yī)療保險結(jié)算協(xié)議。（十六）第二十八條改為：市社?；鸸芾砭秩志置吭孪劝凑杖畢^(qū)居民門診基本醫(yī)療保險結(jié)算協(xié)議的有關(guān)規(guī)定，向各定點承辦醫(yī)療機構(gòu)預(yù)劃撥居民門診基本醫(yī)療費用。每月和年終按照三水區(qū)居民門診基本醫(yī)療保險結(jié)算辦法的規(guī)定對各承辦醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行考核，考核合格的，劃撥其余的基本醫(yī)療費用；考核不合格的，按照三水區(qū)居民門診基本醫(yī)療保險結(jié)算辦法的規(guī)定扣減相關(guān)醫(yī)療費用，扣減的費用劃轉(zhuǎn)到居民門診基本醫(yī)療保險基金財政專戶統(tǒng)籌使用。（十七）第二十九條改為：市社?；鸸芾砭秩志謱?/p>