學(xué)校防控新冠肺炎疫情教職工健康卡

1、漯河市教育系統(tǒng)防控新冠肺炎疫情教職工健康卡學(xué)校：填表時間：姓名性別出生年月處室健康狀況聯(lián)系電話家庭詳細(xì)住址居委會共同居住人員基本情況姓名與本人關(guān)系工作單位2 月 1 日后本人及共同居住人員是否發(fā)燒、咳嗽否（）是 （）簡述情況2 月 1 日后本人及共同居住人員是否接觸過湖北籍及重點地區(qū)人員否（）是 （）簡述情況及隔離形式是否有疫情高發(fā)地區(qū)及重點地區(qū)居住史或旅行史否（）是 （）簡述情況及隔離形式本人及共同居住人員是否被確診為“ 新 冠 肺炎”患者或疑似患者否（）確診患者（ ）患病及治療情況：疑似患者（ ）隔離原因、類型及結(jié)果：每日體溫測量統(tǒng)計表日期上午下午體溫健康狀況體溫健康狀況摸排人簽名：年級（

2、處室）簽名：校長簽字：注：1、此表用作健康檔案，每人一份，由學(xué)校保存，因涉及個人隱私，需專人保管，注意保密。2、填寫內(nèi)容要真實、準(zhǔn)確、詳細(xì)，教職工要據(jù)實上報，排查人如實填寫。3、誰摸排，誰填表，誰簽字，誰負(fù)責(zé)。填表說明：1、本表由教師填寫，學(xué)校保存，內(nèi)容不準(zhǔn)空項。2、 “家庭詳細(xì)地址”一欄，農(nóng)村人員要把省、市、縣、鄉(xiāng)、村、組填寫完整，城市人員要把省、市、區(qū)、街道、小區(qū)、門牌號填寫完整。3、 “居委會”一欄，是指本人現(xiàn)居住地的居委會。4、 “2 月 1 日后本人及共同居住人員是否發(fā)燒、咳嗽”一欄，沒有的在“否”后面的括號內(nèi)打“”號，有的需簡述情況，內(nèi)容包括：什么時間出現(xiàn)的發(fā)燒、咳嗽?目前身體狀況

3、如何？在哪里進(jìn)行的治療？是否痊愈？什么時間痊愈的？等。5、 “2 月 1 日后本人及共同居住人員是否接觸過湖北籍及重點地區(qū)人員” 一欄，沒有的在“否”后面的括號內(nèi)打 “”號，接觸的需詳述情況，內(nèi)容包括：什么時間接觸的?接觸的什么人？本人有什么癥狀？目前身體狀況如何？接觸后采取了什么隔離措施（居家隔離、醫(yī)學(xué)隔離觀察）？什么時間解除隔離？等。6、 “是否有疫情高發(fā)地區(qū)及重點地區(qū)居住史或旅行史”一欄，內(nèi)容包括：2 月 1 日以后在什么地方生活？外出到過什么地方旅游？是否密切接觸過上述地區(qū)的人員？是否接觸過確診病例或疑似病例？本人目前身體健康狀況等。7、 “本人及共同居住人員是否被確診為“新冠肺炎”患者或疑似患者”一欄，沒有被確診的在“否”后面的括號內(nèi)打“”號；本人被確診的，需詳述患病經(jīng)過和治療情況，共同居住人被確診的，需先說明與本人的關(guān)系，再詳述患病經(jīng)過和治療情況；本人被確診為疑是病例的，需說明隔離原因、隔離類型及結(jié)果，共同居住人被確診為疑是