不典型房撲的分類、診斷與消融

1、不典型房撲的分類、診斷與消融(2012-06-09 23:37:38)標(biāo)簽： 分類：心房撲動(dòng)傳導(dǎo)區(qū) 心動(dòng)過(guò)速 標(biāo)測(cè)三尖瓣冠狀竇作者：鄭強(qiáng)茹 劉雄濤 來(lái)源：第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院心房撲(atrial flutter , afl ,簡(jiǎn)稱房撲)是相對(duì)常見(jiàn)的一種快速性心律失常，多發(fā)生于器 質(zhì)性心臟病及部分無(wú)心臟病患者。其房率-般為250350次/min,心室率取決于心房率和 房室傳導(dǎo)，常呈2 : 1下傳，約120170次/min,臨床上發(fā)病率雖低于心房纖bl(atrial fibrillation, af,簡(jiǎn)稱房顫)，但發(fā)作時(shí)癥狀較重，常引起血流動(dòng)力學(xué)障礙，故在心血管疾病的診療中有定 的價(jià)值。隨著心內(nèi)標(biāo)

2、測(cè)和導(dǎo)管消融技術(shù)的發(fā)展,h前己明確,afl的電生理機(jī)制是心房?jī)?nèi)的大 折返，折返環(huán)位于右房或左房,圍繞解剖或功能性的傳導(dǎo)障礙區(qū)而形成。不典型afl為非峽部依賴型afl,雖然低位折返、雙波折返和峽部?jī)?nèi)折返是三尖瓣環(huán)峽部 依賴的，但也分屬于不典型房撲。不典型房撲的電牛.理特點(diǎn)是:(1)afl的頻率快，為340 43()次/min； (2)體表心電圖上f波形態(tài)呈不規(guī)則和多樣性；(3)常表現(xiàn)為一過(guò)性,可口行 轉(zhuǎn)變?yōu)閍f或典型afl；隨著新的標(biāo)測(cè)工具如三維電磁導(dǎo)管系統(tǒng)(carto)、非接觸式球囊心 內(nèi)膜標(biāo)測(cè)系統(tǒng)(ensite3000)等的應(yīng)用，對(duì)不典型afl的電生理機(jī)制研究取得了很大的進(jìn)展。 近年大多數(shù)學(xué)

3、者認(rèn)為，不典型afl的電綸理基礎(chǔ)可能是圍繞手術(shù)瘢痕、右房游離壁功能阻 滯線、終末悄多位點(diǎn)、房間隔膜部、肺靜脈、二尖瓣環(huán)、冠狀竇等部位形成的折返。1. 不典型房撲的分類根據(jù)電生理機(jī)制、解剖定位及折返環(huán)路的不同，不典型房撲分為以下幾類：2. 右房房撲低位折返環(huán)雙波折返峽部依賴性右房房撲峽部?jī)?nèi)折返高位折返環(huán)疤痕依賴大折返環(huán)無(wú)心臟外科手術(shù)史疤痕依賴性房撲有心臟外科手術(shù)史疤痕依賴性房撲復(fù)雜右房房撲左房房撲左房間隔房撲二尖瓣壞部位房撲左房后壁房撲肺靜脈部位房撲冠狀竇房撲3 不典型房撲的診斷不典型房撲的診斷主要通過(guò)體表心電圖、心內(nèi)電生理檢查和三維電標(biāo)測(cè)系統(tǒng)來(lái)實(shí)現(xiàn)的。3體表心電圖從體表心電圖區(qū)分典型房撲和不典

4、型房撲是非常困難而且有時(shí)會(huì)誤導(dǎo)的。但是仍然有一些 規(guī)律可循。bochoeyer和jais發(fā)現(xiàn)，左房房撲f波在vi導(dǎo)聯(lián)是正向的，在下壁導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)低 幅、較平坦的撲動(dòng)波。右房不典型下位房撲是類似丁逆鐘向典型房撲，而高位房撲呈現(xiàn)順鐘 向典型房撲的心電圖。特別需注意的是：房顫病人或明顯呈現(xiàn)雙房激動(dòng)方式（左房房顫，右 房房撲）其體表心電圖經(jīng)常偽裝成心房撲動(dòng)。3.2心內(nèi)標(biāo)測(cè)在常規(guī)電生理檢查中，拖帶技術(shù)是診斷不典型房撲的主要手段。利用拖帶技術(shù)可以判斷心 厲某些部位是否在折返環(huán)內(nèi)，是否靠近折返環(huán)的緩慢傳導(dǎo)區(qū)相對(duì)較窄的峽部和出口。kmman 描繪了如何使用拖帶技術(shù)來(lái)闡明不典型房撲的機(jī)制，確定緩慢傳導(dǎo)區(qū)從而明確消融

5、的部位。 他泄義不典型房撲是心內(nèi)大折返環(huán)心動(dòng)過(guò)速，體表心電圖呈現(xiàn)撲動(dòng)波，其心內(nèi)激動(dòng)順序及 對(duì)拖帶反應(yīng)與順鐘向或逆鐘向典型房撲不一致。拖帶標(biāo)測(cè)應(yīng)在所有不典型房撲的病人進(jìn)行。以小于房撲周長(zhǎng)10到30ms進(jìn)行心房起搏。 隱匿性拖帶是指口發(fā)心動(dòng)過(guò)速時(shí)，心房起搏不終止心動(dòng)過(guò)速，使心動(dòng)過(guò)速頻率加快，但心內(nèi) 激動(dòng)順序與體表心電圖不發(fā)生改變，終止起搏心動(dòng)過(guò)速立即恢復(fù)；且起搏后間期（ppi）與 心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)相等或差值小t- 30mso隱匿性拖帶證明起搏的部位位丁折返壞內(nèi)。必須注意 的是，非常短的起搏周長(zhǎng)能夠?qū)е抡麄€(gè)拖帶環(huán)路顯著的傳導(dǎo)延遲，從而使折返環(huán)路起搏后間 期延長(zhǎng)。因此測(cè)量ppi應(yīng)以最長(zhǎng)能夠拖帶心動(dòng)過(guò)速的起

6、搏周長(zhǎng)下進(jìn)行。拖帶標(biāo)測(cè)不僅能區(qū)分不典型房撲，還能鑒別右房與左房房撲。冠狀靜脈由遠(yuǎn)端向近端的激 動(dòng)順序一般情況卞表明折返環(huán)位于左房；符合卞列條件之一者可排除右房房撲：1、在右心 房多個(gè)不同部位標(biāo)測(cè)時(shí)（一般在8個(gè)以上），總的心厲激動(dòng)時(shí)間50%心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)；2、 應(yīng)用拖帶標(biāo)測(cè)技術(shù)在右心房?jī)?nèi)3個(gè)以上部位評(píng)價(jià)時(shí)，起搏后間期均大丁心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)40ms 以上，評(píng)價(jià)的部位包括三尖瓣環(huán)與下腔靜脈之間狹部，右房游離壁，但不包括房間隔和冠 狀靜脈竇；3、肖右心房激動(dòng)波間期的變化在100ms以匕時(shí)，左心房激動(dòng)波間期的變化不超 過(guò)20ms.使用二維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（carto ensite籃狀電極、心內(nèi)超聲）,我們能夠進(jìn)一步精

7、確 地整個(gè)折返環(huán)路及關(guān)鍵狹部，尋找消融關(guān)鍵部位。必須注意的是，在使用三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)時(shí), 不要頻繁使用拖帶技術(shù)以防止房撲突然終止、不能誘發(fā)或?qū)⒉坏湫蛦滢D(zhuǎn)化為另一種折返環(huán) 路房撲。3.3不典型房撲的消融在成功地揭示了折返環(huán)路后，射頻消融應(yīng)針對(duì)關(guān)鍵狹部進(jìn)行，消融過(guò)程中應(yīng)充分保證射頻 大頭電極與組織的貼靠；同時(shí)要避免損害膈神經(jīng)、竇房結(jié)、房室結(jié)。成功消融的部位應(yīng)能記 錄到較早的碎裂或雙電位，而且能夠被隱匿性拖帶。使用三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指引是非常有幫助的。 消融線要連接兩個(gè)非傳導(dǎo)部位，如二尖瓣環(huán)與左肺靜脈，而且能夠打斷折返環(huán)路；或者經(jīng) 過(guò)折返環(huán)路的關(guān)鍵部位到解剖上傳導(dǎo)阻滯區(qū)。消融線應(yīng)是連續(xù)完整的，這需操縱導(dǎo)管沿

8、著 關(guān)鍵狹部滾動(dòng)前進(jìn)。成功線性消融應(yīng)降低消融部位電圖幅度80%以上，并能記錄寬分裂雙 電位。射頻消融不典型房撲，應(yīng)使用8mm大頭電極，溫度50-55°c,能量50/70w；對(duì)于困難病例, 特別是左房房撲和有器質(zhì)性心臟病病人，應(yīng)使用4mm冷鹽水灌注消融導(dǎo)管，溫度40-45°c, 能量30-50wo在消融前1月和消事后3至6月應(yīng)常規(guī)抗凝以防止血栓事件發(fā)生。 消融成功標(biāo)志有以下幾點(diǎn)：1、終止了不典型房撲；2、關(guān)鍵狹部完全和穩(wěn)定的傳導(dǎo)阻滯；3、 不能誘發(fā)出不典型房撲。在消融線兩側(cè)起搏，記錄到顯著的傳導(dǎo)延遲和消融線兩側(cè)相反的激動(dòng)順序證明了完全傳導(dǎo)阻滯。此外，在消融線上不能記錄到電活動(dòng)

9、或記錄到寬分裂雙電位也是傳導(dǎo)阻滯的標(biāo)志之 一。起搏和記錄部位對(duì)于判斷傳導(dǎo)阻滯是至關(guān)重要的。應(yīng)盡對(duì)能在最靠近消融線的部位起搏, 同時(shí)在最靠近消融線近端和遠(yuǎn)端的兩個(gè)以上位點(diǎn)記錄。如果消融后與術(shù)前心房撲動(dòng)及其心內(nèi)大折返環(huán)不再出現(xiàn)，就表明達(dá)到遠(yuǎn)期成功。早期不典型房撲的消融成功率是很低，隨著三維電標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的應(yīng)用，已經(jīng)有了很大提高, 下表顯示不同電生理中心不典型房撲的消融成功率。電生理中心病例數(shù)器質(zhì)性心致心律失標(biāo)測(cè) 系統(tǒng)近期 成功率遠(yuǎn)w隨訪時(shí)間臟病例數(shù)常基質(zhì)成功翠（月）jais ct dl (2000)【132217/22la fluttercarto20/22 (91%)6/22 (27%)15

10、7;7ddacretaz et al (2001) m2020/20lesion right matcarlo18/20 (90%)4/20 (20%)19 ±14nakagawa et al. (2001)【211616/16lesion right matcarto16/16 (100%)3/16 (19%)13.5ouyang et al. (2002) (24 2825/28left matcano25/28 (8殉4/28 (14%)14delia et al (2002) 91917/19right and left matconventional15/19 (79%)4

11、/19 (21%)15±10tai et al. (2004) b155ra flutternoncontactb/15 (87%)3/15 (20%)19±14stevenson et al (2005) 131)80/0scar-rdated right matcarto7/8 (88%)2/8 (25%)201133.4右房不典型房撲3.4.1低位折返環(huán)右房房撲（llr）低位折返環(huán)是一個(gè)逆鐘向峽部依賴性房撲，研究顯示llr吋，激動(dòng)波穿過(guò)界悄，激動(dòng)右 房后壁，環(huán)繞下腔靜脈后在低右房側(cè)壁突破，后者產(chǎn)生兩個(gè)波，這兩個(gè)波在右房側(cè)壁或房間 隔相撞。熨邯域獵毀位新氐環(huán)右4冬卄心勺

12、電立慣記錄田及冥折臨風(fēng)示示田圖一峽部依賴低位折返環(huán)右房房撲心內(nèi)電生理記錄圖及折返環(huán)示意圖其心電圖與典型逆鐘向房撲相似，其vi導(dǎo)聯(lián)f波正向而在下壁導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)負(fù)向。根據(jù)其在 界悄突破點(diǎn)位置不同，其ecg形態(tài)也呈現(xiàn)不同其至是不平常的。因此，高位界悄突破伴隨 順鐘向典型ecg圖形，這是由于間隔和左房呈現(xiàn)頭向腳激動(dòng)方向。相反地，在低位折返環(huán)伴隨多個(gè)界悄突破點(diǎn)既不呈現(xiàn)出順鐘向，也不呈現(xiàn)逆鐘向激動(dòng)心電圖圖。獨(dú)立于體表心電圖, 三尖瓣環(huán)狹部定義為所有下位折返環(huán)的中心部分。通過(guò)在峽部呈現(xiàn)出隱匿性拖帶，狹部依賴低位折返環(huán)能夠被證明。其折返環(huán)路示意圖如左。 通過(guò)消融三尖瓣環(huán)狹部造向雙向阻滯，能夠終止心動(dòng)過(guò)速。3.4.

13、2高位折返環(huán)房撲（ulr）ulr是圍繞著解剖或功能匕的中心屏障形成的高位折返性afl。其中心屏障由界悄和上 腔靜脈構(gòu)成。折返環(huán)的最低點(diǎn)在終末喈的可傳導(dǎo)通道上。ulr的折返環(huán)是順鐘向的，與llr 的折返環(huán)呈鏡影相對(duì)關(guān)系。突破部位在三尖瓣環(huán)的側(cè)壁和前側(cè)壁，在界悄相撞。ulr的折 返環(huán)包括終末悄、中心屏障和上腔靜脈。如下圖v1avfta10ta8ta9ta1 ta2 ta3 ta4ta5ta6ta7hbecsd為葩拚業(yè)環(huán)專4$樸心州電仝死北象田凡具學(xué)氐環(huán)示$即圖2高位折返環(huán)右房房撲心內(nèi)電生理記錄及其折返環(huán)示意圖上位折返壞不典型房撲一般情況下，其心電圖類似于順鐘向典型房撲，極少數(shù)情況下，呈 現(xiàn)為逆鐘向

14、典型房撲ecg圖形，這取決于激動(dòng)波圍繞上腔靜脈的方向。激動(dòng)和拖帶標(biāo)測(cè)能 夠證明了折返壞路和關(guān)鍵狹部，隱匿性拖帶能夠發(fā)生在卵圓窩和上腔靜脈和（或）i、腔靜脈 z間任何位置。射頻消融卵圓窩和上腔靜脈和（或）下腔靜脈z間線性消融能夠終止此類心 動(dòng)過(guò)速。如果界悄緩慢傳導(dǎo)區(qū)對(duì)于折返環(huán)是至關(guān)重要的，還需線性消融界悄。3.4.3雙波折返房撲雙波折返房撲是指兩個(gè)激動(dòng)波在同一折返壞沿著同一方向進(jìn)行傳播,三尖瓣壞狹部是其致 心律失常機(jī)制。雙波折返常不能持續(xù)，能夠在典型房撲病人通過(guò)一個(gè)適時(shí)的期前刺激誘發(fā),從而在心動(dòng)過(guò)速發(fā)作過(guò)程中產(chǎn)生第二個(gè)激動(dòng)波。其周長(zhǎng)約為第一激動(dòng)波周長(zhǎng)的70%,而且通常由于一個(gè)激動(dòng)波在狹部受阻而自

15、發(fā)轉(zhuǎn)為單波折返典型房撲。如下圖。宀壬m3啊3.4.4狹部?jī)?nèi)折返房撲狹部?jī)?nèi)折返是指折返環(huán)限定于三尖瓣環(huán)狹部?jī)?nèi)，其邊界為間隔狹部和冠狀竇口，但是狹部 側(cè)面并沒(méi)有參與其中。如下圖。b啖部?jī)?nèi)折追心內(nèi)色生理記錄圖及示意大多數(shù)情況下，其心電圖類似于逆鐘向典型房撲，偶而也表現(xiàn)為順鐘向房撲心電圖或不常 見(jiàn)心電圖。與典型房撲相比，其頻率相對(duì)較慢。對(duì)于狹部?jī)?nèi)折返的病人，其心內(nèi)激動(dòng)方式各種各樣，但有以下兒個(gè)共同特征：1、隱匿性拖 帶只發(fā)生在間隔狹部和冠狀竇口，但沿著三尖瓣環(huán)的共它右房和狹部側(cè)面并不能發(fā)生；2、 只能在冠狀竇口外記錄到碎裂電位和雙電位，而且能被拖帶。線性消融間隔狹部能夠治療狹 部?jī)?nèi)折返性房撲。3.4.

16、5疤痕依賴性右房大折返環(huán)房撲無(wú)心臟外科手術(shù)史疤痕依賴性右房大折返環(huán)房撲無(wú)心臟外科手術(shù)史疤痕依賴性右房房撲通常代表多個(gè)不同位置大折返環(huán)房速，大多數(shù)情況下 是右房游離壁或三尖瓣環(huán)狹部依賴房撲。這是由于右房自發(fā)疤痕所致。大多數(shù)情部下，大折 返環(huán)圍繞疤痕轉(zhuǎn)動(dòng)。疤痕通常是電靜止或低電壓，構(gòu)成了中心屏障。傳導(dǎo)縫隙是指在疤痕 之間低信號(hào)的區(qū)域，是致心律失常的基質(zhì)。有趣的是，大多數(shù)病人有多種機(jī)制的心動(dòng)過(guò)速, 而且自發(fā)的疤痕通常與潛在的心臟病無(wú)關(guān)。如左圖。無(wú)心臟外科手術(shù)史疤痕依賴性右房房撲上掙從估葛位界抉與了祈追植凡夾趟瓊裟*卻殺抉坊算中其體表心電圖與預(yù)先是否存在狹部傳導(dǎo)阻滯有關(guān)。如果預(yù)先不存在狹部傳導(dǎo)阻滯，下

17、壁導(dǎo) 聯(lián)、vl6表現(xiàn)為負(fù)向撲動(dòng)波，1、avl表現(xiàn)為等電位線和或正向撲動(dòng)波。反之，下壁導(dǎo)聯(lián)表 現(xiàn)為正向撲動(dòng)波，vi導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為負(fù)向或雙向，在v46導(dǎo)聯(lián)移行為正向撲動(dòng)波。拖帶特別是電三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)在揭示其電生理機(jī)制和引導(dǎo)消融是必不可少的。必須牢記在心 的是，在拖帶的過(guò)程屮，必須警惕心動(dòng)過(guò)速的終止或轉(zhuǎn)化為另一種不同大折返環(huán)房性心動(dòng)過(guò) 速。依賴于其心律失常基質(zhì)不同，線性消融應(yīng)瞄準(zhǔn)折返環(huán)路最窄的部分，例如疤痕的前側(cè)壁 或側(cè)壁之間。ivc、svc、三尖瓣環(huán)。極少情況下，能夠在兩個(gè)疤痕區(qū)域的傳導(dǎo)縫隙進(jìn)行局 灶消融就能終止此類心動(dòng)過(guò)速。三尖瓣壞狹部線性消融在所冇預(yù)行不存在狹部傳導(dǎo)阻滯病人 應(yīng)進(jìn)行。有趣的是，此類病

18、人經(jīng)常伴隨竇房結(jié)功能障礙，通常需要植入起搏髀。心臟外科孑術(shù)史走痕詭加拔応序診撲電解討棟測(cè)又折遞環(huán)"套圖心臟外科手術(shù)史疤痕依賴性右房大折返環(huán)房撲心臟外科手術(shù)史疤痕依賴性房撲通常是先天性心臟病外科術(shù)后，也發(fā)生在瓣膜病進(jìn)行瓣膜 手術(shù)后。除此之外，導(dǎo)管線性消融所造成的傳導(dǎo)阻滯可構(gòu)成屮心屏障。精確的折返環(huán)収決于 疤痕所在的位置及相關(guān)的解剖屏障。見(jiàn)左圖。最常見(jiàn)的折返環(huán)是房缺修補(bǔ)術(shù)后疤痕所致的三 尖瓣環(huán)狹部依賴性房撲，隨之伴隨的是切11旁折返性心動(dòng)過(guò)速，極少數(shù)情況下，折返環(huán)利用 補(bǔ)片作為小央障礙。必須指出的是，是三尖瓣環(huán)狹部依賴還是切口旁，取決于手術(shù)的具體情 況。因此，前壁切口、橫切ii、短切ii

19、或低位右房切ii延伸到下腔靜脈是三尖瓣環(huán)折返；相 反地，長(zhǎng)的縱切口是切口旁房撲。對(duì)于復(fù)雜外科修補(bǔ)術(shù)的病人，如murstard> senning> fontan 手術(shù)病人，其折返環(huán)路不僅取決于外科手術(shù)的程度，而且取決于之后心房的解剖和電重構(gòu)。其心電圖沒(méi)有典型的特征，人多數(shù)情況下經(jīng)常類似于典型房撲。拖帶特別是電三維標(biāo)測(cè)系 統(tǒng)在揭示其電生理機(jī)制和引導(dǎo)消融是必不可少的。首先要標(biāo)測(cè)疤痕的位置，即電靜止或低電 壓區(qū)域，人多數(shù)情況下呈現(xiàn)寬分裂雙電位。圍繞屮央障礙，在其兩側(cè)，激動(dòng)波傳導(dǎo)方向是相 反的。其次，尋找關(guān)鍵狹部，在此處，通常記錄到碎裂電位。狹部通常位于下腔靜脈和疤痕 的下部z間，上腔靜脈和

20、疤痕的上部z間，心房切口和三尖瓣環(huán)甚至在疤痕內(nèi)。最后對(duì)于圍 繞疤痕的折返環(huán)，線性消融疤痕和解剖屏障之間。對(duì)于疤痕內(nèi)折返環(huán)，局灶消融或隔離傳導(dǎo) 縫隙。最后常規(guī)消融三尖瓣環(huán)狹部，同進(jìn)消融過(guò)程中防止損傷右膈神經(jīng)和竇房結(jié)。3.4.6復(fù)雜右房不典型房撲復(fù)雜右房不典型房撲是指存在一個(gè)或一個(gè)以上折返環(huán)，其表面心電圖呈現(xiàn)不同方式。與典 型房撲相比，其房顫發(fā)生率顯著增高。結(jié)合拖帶標(biāo)測(cè)和三維電標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，能夠揭示和定位其 折返環(huán)路，指引潛在的消融位點(diǎn)及消融線。3.4.6.1左房不典型房撲左房不典型房撲一般伴隨器質(zhì)性心臟病。如杲體表心電圖提示左房房撲，冠狀竇呈現(xiàn)從遠(yuǎn) 端向近端激動(dòng)，和（或）電生理檢查排除右房房撲，應(yīng)在

21、三維電標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指引下尋找折返環(huán)和關(guān)鍵狹部。由于很容易將左房房撲轉(zhuǎn)為另一種類型房撲和房顫，拖帶標(biāo)測(cè)僅在必要時(shí)運(yùn) 用。此外，還需明確是圍繞解剖或功能屏障如二尖瓣環(huán)、肺靜脈、電靜止區(qū)、線性消融線的 單環(huán)、雙環(huán)甚至是多環(huán)折返。如是雙環(huán)或多環(huán)折返，需進(jìn)一步明確消融的狹部是所有折返環(huán) 路共有的。消融線應(yīng)穿過(guò)關(guān)鍵狹部，連接兩個(gè)解剖屏障或解部屏障和電靜止區(qū)。必須注意的 是，終止一個(gè)環(huán)路會(huì)導(dǎo)致轉(zhuǎn)化成具有不同狹部的折返環(huán)路。在成功消融左房房撲后，幾乎所 有病人應(yīng)進(jìn)一步消融三尖瓣環(huán)狹部。主要折返環(huán)示意圖如下：anteroposteriorposteroanteriorr 1左房間隔房撲是以卵圓窩作為屮心屏障，激動(dòng)波

22、順時(shí)鐘或逆時(shí)鐘圍繞卵圓窩轉(zhuǎn)動(dòng)。折返環(huán) 路包括左房間隔，右肺靜脈作為期后部屏障，二尖瓣壞作為其前部功能屏障。如左圖。118 ms-191 msap/ $ caudal lao二尖裨環(huán)部住房撲因?yàn)樽蠓考?dòng)通過(guò)banchmann bundle傳向右心房，右心房側(cè)壁為頭尾傳導(dǎo)，因此vi為 波幅較高正向f波淇它導(dǎo)聯(lián)f波多為等電位波或低振幅波。線性消融應(yīng)在卵圓窩與右肺靜 脈、二尖瓣環(huán)之間關(guān)鍵狹部進(jìn)行。3a6.2二尖瓣環(huán)部位房撲二尖瓣環(huán)部位房撲是順時(shí)鐘或逆時(shí)鐘圍繞二尖瓣環(huán)單環(huán)折返，或二尖瓣環(huán)折返呈現(xiàn)為雙 環(huán)、多環(huán)折返的一部分。二尖瓣環(huán)和冠狀竇均能被隱匿性拖帶。見(jiàn)下圖。體表心電圖vi、v2導(dǎo)聯(lián)為正向f波。根據(jù)起源于二尖瓣環(huán)位置的不同，左啟激動(dòng)順序的不 同，下壁導(dǎo)聯(lián)的f波的極性也不同。下壁導(dǎo)聯(lián)為低振幅的正向f波或負(fù)向f波。消融線應(yīng) 連接二尖瓣環(huán)與肺靜脈、左房電靜止區(qū)。3a6.3