護理診斷匯總教學(xué)文案

1、資料收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除袂護理學(xué)護理診斷肆常見護理診斷及措施莄護理診斷羈護理措施羋 一、恐懼莀 1仔細觀察病人情緒，主動與病人親切交流，鼓勵病人說出恐懼的感覺，協(xié)助病人尋找恐懼的原因，并進行解釋。膇相關(guān)因素：肈 2 保持環(huán)境安靜，減少外界不良刺激，如室內(nèi)燈光柔和，避免噪音刺激。蒃 1 環(huán)境改變。如病人從急診科至監(jiān)護室，或腿 3避免給病人造成惡性刺激，如搶救病人或料理尸體時用屏風(fēng)妥善遮擋。從手術(shù)室至監(jiān)護室等。2 疼痛刺激。3疾病裊 5協(xié)助病人尋找減輕恐懼的自我調(diào)節(jié)方法，如深呼吸、思想放松等。預(yù)后不明。 4 傷、殘及死亡的威脅。5無親肄 6 對極度恐懼、情緒過激的病人給予必要的陪伴，

2、適當約束，充分鎮(zhèn)靜。人陪伴。蝿 7 每天適當安排探視，使病人感受到親人的關(guān)懷。羆羃二、睡眠型態(tài)紊亂肇 1評估睡眠狀態(tài)。蒃相關(guān)因素：莆 2協(xié)助病人尋找影響睡眠的原因，蕿 1 環(huán)境改變。2 疼痛。袃 3提供舒適的環(huán)境：3 持續(xù)輸液、監(jiān)測。 4疾病引起的不適， 如口芀 4盡量減輕病人的不適：減少病人睡眠時間內(nèi)的操作，非治療性操作應(yīng)集中進行。干、腹脹等。聿 5提供促進睡眠的方法，如熱水泡腳、適當按摩等。晚上可適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜、催眠藥物以促進睡眠。蒄三、組織灌注不足1、2、 螁取休克體位：頭抬高20o- 30o，下肢抬高 15o - 20o，以增加回心血量，同時做好保暖工作。莂相關(guān)因素：3、肀 1與機體病變

3、有關(guān)。4、 螀補充血容量：快速建立兩條及以上的靜脈通路，補充的原則是及時、快速、足量，在連續(xù)監(jiān)測血壓、CVP、尿量等的基礎(chǔ)上判斷補液量。一般先晶后膠。袆 2失血、失液。5、6、 羈糾正酸堿平衡失調(diào)，及時監(jiān)測血氣變化，根據(jù)結(jié)果進行相應(yīng)處理袇 3 使用脫水、利尿藥物。7、8、 羅觀察病情變化：定時監(jiān)測生命體征， SPO2、CVP、意識、口唇色澤、肢端皮膚顏色、溫度及尿量、進出量等的變化。9、10、膁用藥護理：必要時可使用血管活性藥物，應(yīng)從低濃度、慢速度開始，并嚴密監(jiān)測生命體征變化，嚴防藥液外滲。11、12、蒁積極處理原發(fā)病。word 可編輯資料收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除罿 四、清理呼吸道無

4、效芁 1、幫助患者改變體位，翻身拍背，指導(dǎo)有效咳嗽方法，鼓勵咳嗽咳痰。肅相關(guān)因素：螆 2、早期霧化吸入，以助痰的液化和咳出。襖 1 痰液粘稠。 2 咳痰方式不對。 3 病人體蒆 3、及時清除呼吸道的分泌物，當呼吸道的分泌物不能自行排出時，可進行吸痰，必要時還可用纖支鏡吸弱、咳嗽無力。 4 氣管插管或氣管切開的刺痰，甚至做氣管插管、氣管切開吸痰，以防肺不張。激。 5 意識障礙。4、5、 芃嚴重呼吸功能不全時，可用呼吸機進行人工輔助呼吸6、7、 羈協(xié)助做好痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗，以指導(dǎo)用藥。袈五、疼痛蒈 1仔細觀察疼痛時間、部位、性質(zhì)及發(fā)作規(guī)律，并做好記錄。薄相關(guān)因素：罿 2協(xié)助病人尋找疼痛原因及誘

5、因。螃 1 與組織損傷有關(guān)，羆 3評估病人對疼痛的耐受力， 必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物， 以減輕疼痛， 并注意觀察藥物的副作用。包括物理、 化學(xué)機械與生物性創(chuàng)傷。 2 組織缺膂 4 給病人采取舒適的體位給予精神安慰，配合心理疏導(dǎo)，分散注意力，減輕病人對疼痛的敏感性。血、缺氧。 3 感染、炎癥。 4 腫瘤壓迫。膈 5 遵醫(yī)囑及時使用抗生素，以控制炎癥，減輕疼痛。螆六、體溫過高蠆 1、密切監(jiān)測體溫：每四小時監(jiān)測一次體溫，密切觀察其變化。肅相關(guān)因素：衿 2、遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預(yù)防控制感染。薂 1 嚴重感染。罿 2 壞死組織吸收。薆 3、在做侵入性操作時嚴格執(zhí)行無菌操作原則，做好各種引流管護理

6、。螈 3 體溫調(diào)節(jié)中樞受損。蒀 4、降溫：對高熱病人應(yīng)予以物理降溫，必要時遵醫(yī)囑使用藥物降溫或激素。膃 4 高溫環(huán)境。葿 5、注意調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，及時更擦干汗液，做好病人皮膚護理，保持床單位清潔干燥。肁蚆七、有感染的危險膀 1、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作蚄相關(guān)因素：蚈 2、按醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，及時預(yù)防控制感染的發(fā)生膄 1 與侵入性操作及各種置管有關(guān)。 2 引流不肆 3、避免誤吸：及時清除呼吸道分泌物和嘔吐物等，以防誤吸導(dǎo)致肺部感染。暢。 3 皮膚破損。薃 4、按常規(guī)加強各種引流管的護理，如導(dǎo)尿管、腹腔引流管等。羀 5、盡早適量的營養(yǎng)支持，增強機體抵抗力蒅八、有皮膚完整性受薇 1評估病人有無引起皮膚破

7、損的危險因素。損的危險芃 2對清醒病人講解皮膚護理的重要性。膅相關(guān)因素：蒂 3長期臥床病人給予氣墊床及翻身墊應(yīng)用，并協(xié)助病人翻身，避免局部皮膚長期受壓。病人大便后用給予羂 1 局部皮膚長期受肛周護理。壓、word 可編輯資料收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除蒁 4 加強機體營養(yǎng)，促進組織修復(fù)，提高皮膚抵抗力。蝕 受潮、摩擦。 2 營養(yǎng)不良、消瘦薈 九潛在并發(fā)癥出芁 1評估引起出血的潛在因素。血袂 2 向病人解釋精神緊張之危害性，并給病人以安慰。蚅相關(guān)因素：蕆 3 觀察引流液及大便量顏色及性狀，并準確記錄，以發(fā)現(xiàn)出血之先兆。袁 1 病人情緒激動。膆 5 準確記錄 24 小時出入水量。膁 2 病人

8、機體應(yīng)激。羄 6 出血時，加速輸液輸血，以補充血容量，防止休克發(fā)生。蒞 3 凝血功能障礙。莈 7 遵醫(yī)囑及時使用止血藥物。螄薈 8 關(guān)心安慰出血病人，讓其安靜，克服恐懼心理。芅 十、自理缺陷蒞 1、評估病人自理能力的因素，如疼痛、高熱，并參照有關(guān)護理措施給予相應(yīng)處理。莃相關(guān)因素 疼痛 虛弱莃 2、評估病人自理障礙的程度，以制訂協(xié)助病人完成自我料理的計劃。膈袃 3、協(xié)助病人做好生活護理，如刷牙、吃飯、大小便等，必要時用屏風(fēng)遮擋，以免損傷病人自尊心而拒絕幫助。衿 4、將用物放在便于病人拿取的地方，如紙巾、眼鏡、書等，并提供便于病人活動的用具，如拐杖，從而提高病人活動的安全性。莇 5、對因不能完全自

9、理而情緒急躁或悲觀的病人，應(yīng)做好其心理護理，說明自理障礙的暫時性。螅十一、知識缺乏蒈 1、評估病人知識缺乏的內(nèi)容及程度，以因人施教。節(jié)襖 2、主動與病人親切交流，結(jié)合疾病的具體情況，向病人宣教疾病、藥物等方面的知識，解除病人的顧慮，蠆使其配合治療和護理。蟻十二、營養(yǎng)失調(diào)：低膆 1、評估病人的營養(yǎng)狀況。于機體需要量肁 2、為病人提供色、香、味俱全的飲食，以提高病人食欲。荿相關(guān)因素肀 3 病人訴頭昏等不適時，應(yīng)多臥床休息，減少能量消耗。芆機體代謝增高。 食欲減退。 禁食。芇 4、提供促進病人食欲的環(huán)境，如空氣新鮮、環(huán)境清潔等。莄 5、進食困難時，應(yīng)行鼻飼流質(zhì)，必要時需給予靜脈營養(yǎng)液。螄 6、允許病

10、人少量多餐，并給予足夠的時間進食。1、袀十三、口腔粘膜改變2、 芄指導(dǎo)或幫助病人進行口腔護理，每天2 次，或每次進食后自潔口腔。3、莈相關(guān)因素4、 薁鼓勵或幫助病人吐出或吸出口腔內(nèi)分泌物，以防口腔感染。蒃高熱 禁食 營養(yǎng)不良膆十四、氣體交換受損膇 1 保持室內(nèi)適宜的溫濕度。螅相關(guān)因素羄 2 吸入氧氣 6-8L/min ，必要時給予呼吸機輔助呼吸。蚃 1 微循環(huán)障礙，肺泡肂 3 給病人指導(dǎo)并示范有效的咳嗽技巧。與微血管之間氣體交word 可編輯資料收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除換減少。 2疼痛。 3肁 4 霧化吸入，稀釋痰液，以利排出。痰液粘稠。艿 5 遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，減輕焦慮，降低氧耗。

11、觀察其副反應(yīng)如呼吸抑制。6、莁芆 6嚴密監(jiān)測血氣分析，若有異常，及時報告醫(yī)師。蒂 7保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開。袂 十五、體液不足羋 1、盡快開放靜脈通路，及時補液，補充血容量。肆 相關(guān)因素膇 2、觀察病情變化：定時監(jiān)測生命體征，SPO2、CVP、意識、尿量、進出量等的變化。莄 1 失血如腹腔內(nèi)出 蒃 3、積極處理原發(fā)?。捍嬖谛枋中g(shù)治療的原發(fā)病變時，應(yīng)積極做好術(shù)前準備。血。羈 2 失液如禁食、 嘔吐、腹瀉、引流過多。莀十六、皮膚完整性受蝿 1、有創(chuàng)面或傷口者，注意觀察其情況，及時給予換藥，保持創(chuàng)面或傷口清潔。損肈相關(guān)因素：羆 2、嚴格按照無菌操作原則執(zhí)行各項護理操作。腿病人感覺和反應(yīng)遲羃

12、 3、定時協(xié)助翻身，防止局部皮膚長時間受壓。適當約束，對意識不清、煩躁病人，用床欄防護，必要時鈍。裊長期臥床，局部受壓。以約束帶約束肄體溫過高或過低。蒃 4、保持床單位清潔、干燥、平整。蕿 5、提供翻身墊及氣墊床，減輕局部受壓程度。肇十七、便秘袃 1、指導(dǎo)患者床上適度活動，按摩腹部或輕壓肛門，促進腸蠕動，莆相關(guān)因素1 液體攝入芀 2、遵醫(yī)囑給予促排便藥物以及開塞露等潤滑劑，必要時給予灌腸。量不足； 2飲食中缺乏粗纖維； 3活動量少；聿 3、定時排便給患者創(chuàng)造合適的環(huán)境、充足的時間排便。4) 日常生活規(guī)律改變；5 藥物影響；蒄 4、病情允許可囑患者進食高纖維飲食，多飲水，少量多餐，避免食用刺激性

13、食物。1、莂十八、軀體移動障礙2、 袆保持病人舒適體位。協(xié)助翻身拍背，每 2 小時 1 次。3、肀 1 肌力下降； 2 疼痛；4、 袇做好生活護理：口腔護理每天3 次，大小便后及時清潔肛周及會陰。3 感知或認知受損； 45、神經(jīng)肌肉受損； 5 肌肉6、 螁躁動、意識障礙病人，適當使用床欄、約束帶，以防墜床。骨骼損傷；7、8、 螀保持肢體功能位置，協(xié)助并鼓勵病人做肢體的功能鍛煉，避免廢用綜合征的發(fā)生。羈 十九、有受傷的危險膁 1、意識障礙及病情逐漸加重引起的躁動患者，護理人員應(yīng)及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥，并加用床欄，按時巡視，必要時使用保護性約束或?qū)Ｈ耸刈o，防止患者誤傷及自傷。羅 1 意識障

14、礙； 2 缺氧、 2、加強生活護理，增加患者舒適感，減少不良因素對患者的刺激。營養(yǎng)不良、貧血； 3 個word 可編輯資料收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除體活動能力障礙蒁 外科休克 【常見護理診斷 / 問題】罿 1、體液不足 與大量失血、失液、體液分布異常有關(guān)肅 2、織灌流量改變與有效循環(huán)血量減少有關(guān)襖 2、氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)改變、肺組織灌流量不足、肺水腫有關(guān)芁 3、皮膚完整性受損 與潛在皮膚受損，不能活動、微循環(huán)障礙、長期受壓或因分泌物、引流液等刺激皮膚有關(guān)螆 4、活動無耐力 與心輸出量減少、氣體交換障礙等有關(guān)蒆 5、舒適的改變 與疼痛、放置多種導(dǎo)管、強迫體位等有關(guān)芃 6、有感染的危險與免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治療、組織損傷、營養(yǎng)不良有關(guān)羈 7、體溫過高 與感染、組織灌注不足有關(guān)袈 8、氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)改變、肺組織灌流量不足、肺水腫有關(guān)薄 9、潛在并發(fā)癥 多臟器功能衰竭（ MODS）等螃 骨科及胸外科 【常見護理診斷/ 問題】蒈 1、氣體交換受損與氣管、支氣管損傷、血氣胸、