譚copd慢性支氣管炎文檔實(shí)用教案

1、慢性(mn xng)支氣管炎定義：慢性支氣管炎(zh q un yn)(zh q un yn)是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。特征: :反復(fù)咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性過(guò)程患病率: :人群患病率3.2%3.2%，5050歲者高達(dá)15%15%危害: :可進(jìn)展為阻塞性肺氣腫和肺心病第1頁(yè)/共92頁(yè)第一頁(yè)，共92頁(yè)。病因病因(bngyn)和發(fā)病機(jī)制和發(fā)病機(jī)制 尚未完全明確，多因素長(zhǎng)期相互作用有關(guān) 吸煙、感染(gnrn)（病毒、細(xì)菌、支原體等）、空氣污染、職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)等 免疫、年齡和氣候與慢支有關(guān)第2頁(yè)/共92頁(yè)第二頁(yè)，共92頁(yè)。病 理 支氣管上皮細(xì)胞變性、壞死、脫落，鱗狀化生，

2、纖毛粘連倒伏。 杯狀細(xì)胞和黏液腺肥大增生(zngshng)。 支氣管周圍纖維組織增生(zngshng)，肺泡彈性纖維斷裂，進(jìn)一步發(fā)展成阻塞性肺疾病。第3頁(yè)/共92頁(yè)第三頁(yè)，共92頁(yè)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀：慢性起病、反復(fù)發(fā)作和病程較長(zhǎng) 1 1、咳嗽：慢性、長(zhǎng)期、反復(fù) 2 2、咳痰：以白色粘痰為主，可有膿痰 3 3、喘息或氣急：部分病人出現(xiàn) 體征：早期無(wú)陽(yáng)性體征，并發(fā)感染(gnrn)(gnrn)時(shí)干濕啰音，并發(fā)肺氣腫時(shí)有相應(yīng)體征 第4頁(yè)/共92頁(yè)第四頁(yè)，共92頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室和其他實(shí)驗(yàn)室和其他(qt)檢查檢查 胸部影像學(xué)：肺紋理粗亂肺功能檢查：早期正常。有小氣道阻塞時(shí)可有最大呼氣(h q)流量容積曲線

3、在75%和50%肺容量時(shí)流量下降。血常規(guī)：有感染或過(guò)敏時(shí)有意義痰檢查：細(xì)菌培養(yǎng)有助于指導(dǎo)治療第5頁(yè)/共92頁(yè)第五頁(yè)，共92頁(yè)。慢支診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)1、咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，并連續(xù)兩年或以上者。2、并排除其它慢性氣道疾?。ㄏ⑹人峒?xì)胞性支氣管炎(zh q un yn)、肺結(jié)核、支氣管肺癌、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張癥等）第6頁(yè)/共92頁(yè)第六頁(yè)，共92頁(yè)。慢支分期(fn q) 舊分法：急性發(fā)作期、慢性遷延期(yn q)、臨床緩解期 新分法：急性加重期、緩解期第7頁(yè)/共92頁(yè)第七頁(yè)，共92頁(yè)。鑒別(jinbi)診斷 1、咳嗽(k su)變異性哮喘 2、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（3

4、%） 3、肺結(jié)核 4、支氣管肺癌 5、支氣管擴(kuò)張癥第8頁(yè)/共92頁(yè)第八頁(yè)，共92頁(yè)。治療(zhlio)急性加重期治療：控制感染鎮(zhèn)咳祛痰(q tn)平喘緩解期治療：戒煙預(yù)防感冒等第9頁(yè)/共92頁(yè)第九頁(yè)，共92頁(yè)。支氣管腔不完全性阻塞(zs) 吸氣時(shí)管腔相對(duì)(xingdu)擴(kuò)張，氣體易入 呼氣(h q)時(shí)阻塞加重，氣體難出終末氣道壓力升高擴(kuò)張 慢性支氣炎慢性支氣炎阻塞性阻塞性肺氣腫肺氣腫第10頁(yè)/共92頁(yè)第十頁(yè)，共92頁(yè)。A組肺泡無(wú)融合(rngh)，無(wú)感染，肺泡結(jié)構(gòu)整齊。HE10B組肺泡(fipo)大量融合，單個(gè)肺泡(fipo)面積增大，泡數(shù)減少。HE10第11頁(yè)/共92頁(yè)第十一頁(yè)，共92頁(yè)。CO

5、PD定義(dngy) 慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmoriary disease,COPD）是一組氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全(wnqun)可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，但是可以預(yù)防和治療的疾病。COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的損害。 第12頁(yè)/共92頁(yè)第十二頁(yè)，共92頁(yè)。 慢性阻塞性肺病(COPD)，是一種可防可治的常見病，以持續(xù)氣流受限為特征，通常為進(jìn)行性，與有害微粒或氣體導(dǎo)致氣道和肺的（逐步(zhb)增強(qiáng)）慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)。 急性加重和合并癥加劇患者病情的整體嚴(yán)重性。COPD的定義(dngy)-2011第13頁(yè)/共92頁(yè)第十三頁(yè)，共92

6、頁(yè)。慢性(mn xng)支氣管炎定義 慢性支氣管炎：是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1、咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)(chx)3個(gè)月，并連續(xù)兩年或以上者。 2、并排除其它慢性氣道疾病第14頁(yè)/共92頁(yè)第十四頁(yè)，共92頁(yè)。肺氣腫定義肺氣腫定義(dngy)(dngy) 病理診斷 終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣腔出現(xiàn)異常持續(xù)擴(kuò)張(kuzhng)(kuzhng)，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的纖維化。 腫氣腫診斷: :體格檢查( (視觸叩聽) )第15頁(yè)/共92頁(yè)第十五頁(yè)，共92頁(yè)。)COPD與慢性支氣管炎、哮喘、肺氣腫的關(guān)系每年咳嗽、咳痰三個(gè)月，連續(xù)兩年并除外慢性

7、咳嗽的其它原因。終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的肺纖維化。大多數(shù)哮喘患者隨著病程延長(zhǎng)，可出現(xiàn)較明顯的氣道重建，導(dǎo)致氣流受限的可逆性明顯減少，臨床很難與COPD鑒別。第16頁(yè)/共92頁(yè)第十六頁(yè)，共92頁(yè)。支氣管哮喘(xiochun)(xiochun) 與與COPDCOPD是兩種不同的疾病是兩種不同的疾病 發(fā)病機(jī)制不同發(fā)病機(jī)制不同 氣流阻塞可逆性氣流阻塞可逆性 治療治療(zhlio)(zhlio)反應(yīng)不同反應(yīng)不同 與與COPDCOPD的聯(lián)系的聯(lián)系 部分哮喘患者的氣流阻塞逐漸發(fā)展為不完全可逆，與部分哮喘患者的氣流阻塞逐漸發(fā)展為不完全可逆，與COPD CO

8、PD 很難鑒別很難鑒別 部分患者可同時(shí)合并兩種疾病部分患者可同時(shí)合并兩種疾病第17頁(yè)/共92頁(yè)第十七頁(yè)，共92頁(yè)。COPDCOPD：系統(tǒng)性疾?。合到y(tǒng)性疾病(jbng)(jbng)全身炎癥反應(yīng)靶器官靶器官COPDCOPD的肺外效應(yīng)(xioyng)第18頁(yè)/共92頁(yè)第十八頁(yè)，共92頁(yè)。慢性(mn xng)阻塞性肺疾病COPD已成為(chngwi)一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題患病人數(shù)多死亡率高社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重第19頁(yè)/共92頁(yè)第十九頁(yè)，共92頁(yè)。COPDCOPD 6 6大主要慢性疾病大主要慢性疾病(jbng)(jbng)，只有只有COPDCOPD死亡率逐年上升（美死亡率逐年上升（美國(guó)）國(guó)）心臟病心臟病心臟病

9、腫瘤中風(fēng)意外糖尿病年死亡率年死亡率COPD第20頁(yè)/共92頁(yè)第二十頁(yè)，共92頁(yè)。美國(guó)死亡率年齡調(diào)整美國(guó)死亡率年齡調(diào)整(tiozhng)(tiozhng)的百分比的百分比變化變化 1965-1998 1965-1998年年00.51.01.52.02.53.01965年相對(duì)(xingdu)比例 0.00.51.01.52.02.53.01965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 199859%64%35%+163%7%冠心病中風(fēng)(zhng fng)其他腦血管病COPD所有其他死因第21頁(yè)/共92頁(yè)第二十一頁(yè)，共92頁(yè)。l日本 Dr.Y.F

10、ukuchi報(bào)告l 從20000個(gè)家庭隨機(jī)調(diào)查，年齡(ninlng)40歲，吸煙l史15年，經(jīng)肺功能篩查：l 校正發(fā)病率 9.1%，相當(dāng)于全國(guó) 530萬(wàn)患者，l 而以前健康和福利部調(diào)查患病率 0.2%，僅相當(dāng)l 22萬(wàn)名患者第22頁(yè)/共92頁(yè)第二十二頁(yè)，共92頁(yè)。我國(guó)近年部分地區(qū)40歲以上(yshng)人群COPD患病率的調(diào)查 地區(qū)(dq) 患病率 COPD數(shù)/流調(diào)人數(shù)北京(延慶縣) 9.11% 148/1624廣東(韶關(guān)廣州） 9.40% 309/3286天津市 10.52% 119/1131總體 9.53% 576/6041 第23頁(yè)/共92頁(yè)第二十三頁(yè)，共92頁(yè)。COPDCOPD 國(guó)際診

11、治現(xiàn)狀進(jìn)展國(guó)際診治現(xiàn)狀進(jìn)展(jnzhn)(jnzhn) COPDCOPD全球防治倡議（全球防治倡議（GOLD GOLD ）：就是在全球范圍內(nèi)積極研究）：就是在全球范圍內(nèi)積極研究COPDCOPD、提高對(duì)、提高對(duì)COPDCOPD的認(rèn)識(shí)和相關(guān)知識(shí)的一項(xiàng)運(yùn)動(dòng)的認(rèn)識(shí)和相關(guān)知識(shí)的一項(xiàng)運(yùn)動(dòng) , ,該項(xiàng)運(yùn)動(dòng)該項(xiàng)運(yùn)動(dòng)是由美國(guó)國(guó)立心肺血液研究所是由美國(guó)國(guó)立心肺血液研究所 (NHLBI) (NHLBI)和和WHOWHO共同組成專家共同組成專家組完成。組完成。 世界世界COPDCOPD日（每年日（每年1111月第月第3 3周的周三周的周三 ）今年活動(dòng)的主題是：）今年活動(dòng)的主題是：“Its Not Too Late”

12、“Its Not Too Late” Revised 2006第24頁(yè)/共92頁(yè)第二十四頁(yè)，共92頁(yè)。GOLD 的目標(biāo)(mbio)在衛(wèi)生工作者、衛(wèi)生管理當(dāng)局和公眾之中增加對(duì)COPD的知曉和知識(shí)。 改善診斷、治療(zhlio)和預(yù)防 促進(jìn)研究 第25頁(yè)/共92頁(yè)第二十五頁(yè)，共92頁(yè)。COPD的病因(bngyn)吸煙(x yn)職業(yè)(zhy)粉塵和化學(xué)物質(zhì)感染空氣污染第26頁(yè)/共92頁(yè)第二十六頁(yè)，共92頁(yè)。COPD的病因(bngyn) 蛋白酶-抗胰蛋白酶失衡：已知的遺傳因素為1-抗胰蛋白酶缺乏。重度1-抗胰蛋白酶缺乏與非吸煙者的肺氣腫形成(xngchng)有關(guān)。第27頁(yè)/共92頁(yè)第二十七頁(yè)，共92

13、頁(yè)。發(fā)病(f bng)機(jī)制 COPD的發(fā)病機(jī)制(jzh)尚未完全明了。 炎癥學(xué)說(shuō)：COPD以氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征 。吸入有害顆?；驓怏w可導(dǎo)致肺部炎癥；吸煙能誘導(dǎo)炎癥并直接損害肺臟；COPD的各種危險(xiǎn)因素都可產(chǎn)生類似的炎癥過(guò)程，從而導(dǎo)致COPD的發(fā)生。 肺部的蛋白酶-抗蛋白酶失衡 氧化與抗氧化失衡 自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂(如膽堿能神經(jīng)受體分布異常)等也在COPD發(fā)病中起重要作用。第28頁(yè)/共92頁(yè)第二十八頁(yè)，共92頁(yè)。 COPD發(fā)病(f bng)機(jī)制 有害介質(zhì)(煙草,污染(wrn),職業(yè)有害介質(zhì) ) COPD遺傳(ychun)因素呼吸道感染 其他 第29頁(yè)/共92頁(yè)第二十九頁(yè)，共9

14、2頁(yè)。炎炎癥癥小小氣氣道道疾疾病病：氣氣道道炎炎癥癥氣氣道道重重塑塑肺肺實(shí)實(shí)質(zhì)質(zhì)破破壞壞：失失去去肺肺泡泡支支撐撐彈彈性性回回縮縮降降低低氣氣流流受受限限第30頁(yè)/共92頁(yè)第三十頁(yè)，共92頁(yè)。氣流(qli)受限的原因 不可逆 氣道的狹窄和纖維化 由于(yuy)肺泡的破壞導(dǎo)致彈性回縮喪失 維持小氣道支撐的肺泡支持結(jié)構(gòu)破壞 第31頁(yè)/共92頁(yè)第三十一頁(yè)，共92頁(yè)。COPD的病理改變(gibin)：多種改變(gibin)的氣道疾病氣道炎癥(ynzhng)粘液纖毛(xinmo)功能失調(diào)氣道結(jié)構(gòu)改變氣道阻塞第32頁(yè)/共92頁(yè)第三十二頁(yè)，共92頁(yè)。第33頁(yè)/共92頁(yè)第三十三頁(yè)，共92頁(yè)。COPD的發(fā)病(f

15、 bng)：病理生理特點(diǎn)氣道阻塞(zs)氣道炎癥(ynzhng)氣道結(jié)構(gòu)改變粘液纖毛功能失調(diào)平滑肌收縮膽堿能神經(jīng)張力增加支氣管高反應(yīng)性彈性回縮力降低中性細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、CD8+淋巴細(xì)胞的數(shù)量增加/激活I(lǐng)L-8, TNF, LTB4增加蛋白酶/抗蛋白酶失衡粘膜水腫肺泡破壞上皮增生腺體肥大杯狀細(xì)胞化生氣道纖維化粘液分泌亢進(jìn)粘液粘稠度增加粘液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)降低粘膜受損第34頁(yè)/共92頁(yè)第三十四頁(yè)，共92頁(yè)。COPDCOPD臨床表現(xiàn) 癥狀 慢性咳嗽 咳痰 氣短或呼吸困難：標(biāo)志性癥狀 喘息(chunx)(chunx)和胸悶 晚期常有體重下降、食欲減退、精神抑郁和/ /或焦慮 部分病人可無(wú)癥狀生活質(zhì)量生活質(zhì)量(

16、zhling)下降，下降，甚至喪失勞動(dòng)能力甚至喪失勞動(dòng)能力第35頁(yè)/共92頁(yè)第三十五頁(yè)，共92頁(yè)。第36頁(yè)/共92頁(yè)第三十六頁(yè)，共92頁(yè)。體征 視診：桶狀胸，呼吸淺快，三凹征 觸診：語(yǔ)顫減弱 叩診：雙肺過(guò)清音，心濁音界縮小，肺下界 和肝濁音界下降 聽診：雙肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，干性和 濕性啰音 全身表現(xiàn)：消瘦(xioshu)、低氧血癥者可出現(xiàn)黏膜及皮膚紫紺，伴右心衰竭者可見下肢水腫、肝臟增大。 第37頁(yè)/共92頁(yè)第三十七頁(yè)，共92頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室及特殊(tsh)檢查第38頁(yè)/共92頁(yè)第三十八頁(yè)，共92頁(yè)。 肺功能檢查：是判斷氣流受限的主要指標(biāo)，對(duì)COPDCOPD診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后(

17、yhu)(yhu)及治療反應(yīng)等有重要意義。 1.FEV1/FVC FEV1% 1.FEV1/FVC FEV1%預(yù)計(jì)值 吸入支氣管舒張藥后，F(xiàn)EV1/FVC70%FEV1/FVCA2, 三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下示心臟搏動(dòng)（提示右心室肥大(fid)）。頸靜脈充盈、肝界下移。第52頁(yè)/共92頁(yè)第五十二頁(yè)，共92頁(yè)。肺心病臨床表現(xiàn)肺、心功能失代償(di chn)期呼吸衰竭右心衰竭第53頁(yè)/共92頁(yè)第五十三頁(yè)，共92頁(yè)。肺心病臨床表現(xiàn) 右心衰竭 癥狀：氣促更明顯，心悸、食欲不振、腹脹、惡心等。 體征：發(fā)紺更明顯，頸靜脈怒張，心率增快，或出現(xiàn)心律失常，劍突下可聞及收縮期雜音，甚至出現(xiàn)舒張期雜音。肝大

18、且有壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，下肢(xizh)水腫，重者可有腹水。 少數(shù)患者可出現(xiàn)肺水腫及全心衷竭的體征。第54頁(yè)/共92頁(yè)第五十四頁(yè)，共92頁(yè)。肺心病診斷(zhndun)診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、病史：根據(jù)(gnj)患者有慢性支氣管炎、肺氣腫、其他胸肺疾病或肺血管病變2、臨床表現(xiàn)：有肺動(dòng)脈高壓、右心室增大或右心功能不全，如P2A2、頸靜脈怒張、肝大壓痛、肝頸靜脈反流征陽(yáng)性、下肢水腫及體靜脈壓升高等3、器械檢查：心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)圖有右心增大肥厚的征象，可以作出診斷。第55頁(yè)/共92頁(yè)第五十五頁(yè)，共92頁(yè)。COPD治療(zhlio) 穩(wěn)定期治療 急性( jxng)發(fā)作期治療第56頁(yè)/共92頁(yè)第五十

19、六頁(yè)，共92頁(yè)。AECOPD對(duì)患者對(duì)患者(hunzh)的的影響影響第57頁(yè)/共92頁(yè)第五十七頁(yè)，共92頁(yè)。COPD穩(wěn)定期治療(zhlio)治療目的1減輕癥狀，阻止病情發(fā)展。2緩解或阻止肺功能下降。3改善活動(dòng)(hu dng)能力，提高生活質(zhì)量。4降低病死率。第58頁(yè)/共92頁(yè)第五十八頁(yè)，共92頁(yè)。穩(wěn)定期治療(zhlio) 一、教育與管理： 1、教育與督促患者戒煙，迄今能證明(zhngmng)有效延緩肺功能進(jìn)行性下降的措施僅有戒煙； 2、使患者了解COPD的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識(shí)； 3、掌握一般和某些特殊的治療方法； 4、學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉等； 5、了解赴醫(yī)院就診的時(shí)

20、機(jī)； 6、社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理。第59頁(yè)/共92頁(yè)第五十九頁(yè)，共92頁(yè)。COPD COPD 以肺功能(gngnng)(gngnng)加速下降為特征1085吸煙者不吸煙者2575255075100FEV1占25歲年齡組預(yù)計(jì)值百分?jǐn)?shù)年齡 死亡功能障礙戒煙者第60頁(yè)/共92頁(yè)第六十頁(yè)，共92頁(yè)。穩(wěn)定期治療(zhlio) 二、控制(kngzh)職業(yè)性或環(huán)境污染 避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體吸入。第61頁(yè)/共92頁(yè)第六十一頁(yè)，共92頁(yè)。穩(wěn)定期治療(zhlio) 三、藥物治療 1支氣管舒張劑：支氣管舒張劑可松弛支氣管平滑肌、擴(kuò)張支氣管、緩解氣流受限，是控制(kngzh)COPD癥狀的主要治療措施。 短期

21、按需應(yīng)用可緩解癥狀，長(zhǎng)期規(guī)則應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐力，但不能使所有患者的FEV1都得到改善。 與口服藥物相比，吸入劑不良反應(yīng)小，因此多首選吸入治療。第62頁(yè)/共92頁(yè)第六十二頁(yè)，共92頁(yè)。第63頁(yè)/共92頁(yè)第六十三頁(yè)，共92頁(yè)。穩(wěn)定期治療(zhlio) 、抗膽堿藥 異丙托溴銨氣霧劑：定量吸入，劑量為4080g (每噴20g)，每天34次。該藥不良反應(yīng)小，長(zhǎng)期吸入可改善COPD患者健康狀況。 噻托溴銨：為長(zhǎng)效抗膽堿藥，作用長(zhǎng)達(dá)24 h以上，吸入劑量為18g，每天1次。長(zhǎng)期吸入可增加深吸氣量(IC)，減低呼氣末肺容積(rngj)(EELV)，進(jìn)而改善呼吸困難，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量，也可

22、減少急性加重頻率。第64頁(yè)/共92頁(yè)第六十四頁(yè)，共92頁(yè)。穩(wěn)定期治療(zhlio) 、茶堿類：可解除氣道平滑肌痙攣，廣泛用于COPD的治療。另外，還有改善心搏血量、舒張全身(qun shn)和肺血管，增加水鹽排出，興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)、改善呼吸肌功能以及某些抗炎作用等。 氨茶堿、多索茶堿。緩釋型或控釋型茶堿每天1次或2次口服可達(dá)穩(wěn)定的血漿濃度，對(duì)COPD有一定效果。 第65頁(yè)/共92頁(yè)第六十五頁(yè)，共92頁(yè)。穩(wěn)定期治療(zhlio) 2糖皮質(zhì)激素：長(zhǎng)期規(guī)律的吸入糖皮質(zhì)激素適用級(jí)和級(jí)的COPD患者?？蓽p少急性加重頻率，改善生活質(zhì)量(zhling)。 聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和2受體激動(dòng)劑，比各自單用效果好，

23、目前已有布地奈德福莫特羅、氟地卡松沙美特羅兩種聯(lián)合制劑。 對(duì)COPD患者不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素治療。第66頁(yè)/共92頁(yè)第六十六頁(yè)，共92頁(yè)。穩(wěn)定期治療(zhlio) 3其他藥物： (1)祛痰藥：COPD氣道內(nèi)可產(chǎn)生大量黏液分泌物，可促使(csh)繼發(fā)感染，并影響氣道通暢，應(yīng)用祛痰藥似有利于氣道引流通暢，改善通氣。 常用藥物有鹽酸氨溴索(ambroxol)、乙酰半胱氨酸等。 第67頁(yè)/共92頁(yè)第六十七頁(yè)，共92頁(yè)。穩(wěn)定期治療(zhlio) (2)抗氧化劑：應(yīng)用抗氧化劑如N-乙酰半胱氨酸可降低疾病( jbng)反復(fù)加重的頻率。 (3)免疫調(diào)節(jié)劑：對(duì)降低COPD急性加重嚴(yán)重程度可能具有一定的作用。

24、 (4)疫苗：流感疫苗可減少COPD患者的嚴(yán)重程度和死亡，可每年給予1次(秋季)或2次(秋、冬)。第68頁(yè)/共92頁(yè)第六十八頁(yè)，共92頁(yè)。穩(wěn)定期治療(zhlio) 四、氧療 長(zhǎng)期家庭氧療對(duì)慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、血液學(xué)特征、運(yùn)動(dòng)能力、肺生理和精神狀態(tài)都會(huì)產(chǎn)生有益的影響。 指征是： (1)PaO255 mm Hg或動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)88，有或沒(méi)有高碳酸血癥。 (2)PaO25560 mm Hg，或SaO255)。 一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，流量1.02.0 Lmin，吸氧持續(xù)時(shí)間15 hd。第69頁(yè)/共92頁(yè)第六十九頁(yè)，共92頁(yè)。穩(wěn)定期治療(zhlio)五、康復(fù)治療康

25、復(fù)治療可以使進(jìn)行性氣流受限、嚴(yán)重呼吸困難而很少活動(dòng)的患者改善活動(dòng)能力、提高生活(shnghu)質(zhì)量，是COPD患者一項(xiàng)重要的治療措施。包括呼吸生理治療，肌肉訓(xùn)練，營(yíng)養(yǎng)支持、精神治療與教育等多方面措施。第70頁(yè)/共92頁(yè)第七十頁(yè)，共92頁(yè)。穩(wěn)定期治療(zhlio)六、外科治療1肺大皰切除術(shù)：術(shù)前胸部CT檢查、動(dòng)脈血?dú)夥治?fnx)及全面評(píng)價(jià)呼吸功能對(duì)于決定是否手術(shù)是非常重要的。2肺減容術(shù)：是通過(guò)切除部分肺組織，減少肺過(guò)度充氣，改善呼吸肌做功，提高運(yùn)動(dòng)能力和健康狀況，但不能延長(zhǎng)患者的壽命。3肺移植術(shù)：對(duì)于選擇合適的COPD晚期患者，肺移植術(shù)可改善生活質(zhì)量，改善肺功能，但技術(shù)要求高，花費(fèi)大，很難推廣

26、應(yīng)用。第71頁(yè)/共92頁(yè)第七十一頁(yè)，共92頁(yè)。穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病的推薦(tujin)方案-慢性阻塞性肺疾病診治(zhnzh)指南（2007年修訂版）第72頁(yè)/共92頁(yè)第七十二頁(yè)，共92頁(yè)。常規(guī)加入(jir)長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑肺康復(fù)治療如反復(fù)急性(jxng)發(fā)作加吸入糖皮質(zhì)激素 去除危險(xiǎn)因素(yn s)（如戒煙）; 疫苗接種按需加短效支氣管擴(kuò)張劑如有慢性呼衰加氧療 可考慮手術(shù)治療 COPD COPD分級(jí)治療分級(jí)治療去除危險(xiǎn)因素（如戒煙）; 疫苗接種肺康復(fù)治療第73頁(yè)/共92頁(yè)第七十三頁(yè)，共92頁(yè)。AECOPD的治療(zhlio)一、確定COPD急性加重的原因引起AECOPD的最常見原因：感染，

27、主要是病毒、細(xì)菌的感染。部分(b fen)病例加重的原因難以確定，環(huán)境理化因素改變可能有作用。第74頁(yè)/共92頁(yè)第七十四頁(yè)，共92頁(yè)。AECOPD的鑒別(jinbi)診斷 鑒別鑒別(jinbi)(jinbi) 診斷診斷肺肺 炎炎充血性心衰充血性心衰氣氣 胸胸胸腔積液胸腔積液肺栓塞肺栓塞心律失常心律失常Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 第75頁(yè)/共92頁(yè)第七十五頁(yè)，共92頁(yè)。AECOPD病原學(xué)Set

28、hi et al. Chest 2000;117:380s-385s第76頁(yè)/共92頁(yè)第七十六頁(yè)，共92頁(yè)。AECOPD治療(zhlio) 二、COPD急性加重的診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià) 院外治療：對(duì)于COPD加重早期，病情較輕的患者，但需注意病情變化，及時(shí)決定送醫(yī)院治療的時(shí)機(jī)。 住院治療： 指征：(1)癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難；(2)出現(xiàn)新的體征或原有體征加重(如發(fā)紺、外周水腫)；(3)新近發(fā)生(fshng)的心律失常；(4)有嚴(yán)重的伴隨疾?。?5)初始治療方案失?。?6)高齡COPD患者的急性加重；(7)診斷不明確；(8)院外治療條件欠佳或治療不力 第77頁(yè)/共92頁(yè)第七十七頁(yè)

29、，共92頁(yè)。AECOPD的治療(zhlio) 收入ICU的指征： 1、嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)(fnyng)不佳；2、精神障礙，嗜睡，昏迷； 3、經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)性通氣(NIPPV)后，低氧血癥仍持續(xù)或呈進(jìn)行性惡化，和(或)高碳酸血癥無(wú)緩解甚至有惡化，和(或)嚴(yán)重呼吸性酸中毒(pH7.30)無(wú)緩解，甚至惡化。第78頁(yè)/共92頁(yè)第七十八頁(yè)，共92頁(yè)。AECOPD的治療(zhlio)AECOPD主要的治療(zhlio)方案1根據(jù)癥狀、血?dú)狻⑿夭縓線片等評(píng)估病情的嚴(yán)重程度。2控制性氧療：吸入氧濃度不宜過(guò)高，需注意可能發(fā)生潛在的CO2潴留及呼吸性酸中毒。給氧途徑：鼻導(dǎo)管或面罩。第79頁(yè)/共92頁(yè)第七十九頁(yè)，共92頁(yè)。AECOPD的治療(zhlio) 3抗生素： 當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時(shí)，應(yīng)根據(jù)COPD嚴(yán)重程度及相應(yīng)的細(xì)菌(xjn)分層情況，結(jié)合當(dāng)?shù)貐^(qū)常見致病菌類型及耐藥流行趨勢(shì)和藥物敏情況盡早選擇敏感抗生素。 如對(duì)初始治療方案反應(yīng)欠佳，應(yīng)及時(shí)根據(jù)細(xì)菌(xjn)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。 第