不明原因長期發(fā)熱實用教案

1、2021-12-81主要主要(zhyo)內(nèi)容內(nèi)容FUO的定義1FUO的診斷思路2FUO的診斷原則34第1頁/共27頁第一頁，共28頁。2021-12-82 發(fā)熱可作為臨床許多類疾病(jbng)的共同表現(xiàn)第2頁/共27頁第二頁，共28頁。2021-12-83發(fā)熱(f r)的目的增加炎性反應、抑制細菌生長、創(chuàng)造一個不利于感染或其他疾病(jbng)發(fā)生的病理生理環(huán)境。第3頁/共27頁第三頁，共28頁。2021-12-8一、“不明原因(yunyn)發(fā)熱”的準確定義Fever of Unkown Origin(FUO)1.發(fā)熱持續(xù)23周以上;2.體溫多次超過38.3；3.經(jīng)1周完整的病史(bn sh)詢

2、問、體檢和常規(guī)實驗 室檢查不能確診。第4頁/共27頁第四頁，共28頁。2021-12-8發(fā)熱(f r)性疾病種類兩 個 要 點兩 個 原 則伴隨癥狀(zhngzhung)分析輔助檢查(jinch)及化驗診 斷 思 路第5頁/共27頁第五頁，共28頁。2021-12-86一、常見引起發(fā)熱的疾病總體(zngt)分類發(fā)熱性質(zhì) 病 因 疾 病 各種病原體（細菌(xjn)、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原體、衣原體、螺旋體、 發(fā)熱 立克次體和寄生蟲等） 血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、 白血病等 實體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 變態(tài)反應及結締組織病 風濕熱、藥物熱、SLE、皮

3、肌炎、 多肌炎、結節(jié)性多動脈炎、結節(jié)性 脂膜炎、成人Still病等 理化損傷 熱射病、大的手術、創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊 亂等 其 他 甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風非 感 染 性 發(fā) 熱腫瘤(zhngli)第6頁/共27頁第六頁，共28頁。2021-12-87FUO 病因(bngyn)感 染風濕性疾病腫瘤性疾病最終診斷(zhndun)不明者510%40%50%20%30%10%20%第7頁/共27頁第七頁，共28頁。2021-12-88二、鑒別(jinbi)發(fā)熱總體上應把握的兩個要點即使是疑難病人，常見病仍較罕見病多見。 注意把握一些常見病的特征(tzh

4、ng)表現(xiàn) 例如：心內(nèi)膜炎心臟雜音；肝膿腫(nngzhng)肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染黃疸、墨菲征；粟粒性結核結素試驗等2. 注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對可疑診斷作初步分類無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表現(xiàn)第8頁/共27頁第八頁，共28頁。2021-12-89分析(fnx)舉例反復出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)(hnzhn)，繼之高熱菌血癥局部(jb)感染灶詢問、尋找“定位”線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等第9頁/共27頁第九頁，共28頁。2021-12-810. 有的放矢(yu d fng sh)的原則詢問病史和查體時

5、，要帶有明確的目的性。 “我首先考慮患者可能的疾病(jbng)，然后考慮希望發(fā)現(xiàn)什么？那里可能有線索會幫助我明確診斷？”三、兩個(lin )原則第10頁/共27頁第十頁，共28頁。2021-12-811. “重復(chngf)” 原則采集病史(bn sh)、查體、重要檢查入院初期的詢問病史(bn sh)和檢查有時不可避免地會有所遺漏醫(yī)生遺漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞疾病的發(fā)展有其自身的時間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯 現(xiàn)出來的第11頁/共27頁第十一頁，共28頁。2021-12-812四、伴隨(bn su)癥狀與體征1. 寒 戰(zhàn)以某些細菌感染和瘧疾最為常見結核病、傷寒(shnghn)、立克

6、次體病與病毒感染者罕見有 寒戰(zhàn)，一般也不見于風濕熱。第12頁/共27頁第十二頁，共28頁。2021-12-8132.面 容傷寒面容、酒醉(ji zu)貌、蝶形紅斑、口圍蒼白等口 唇 皰 疹多見于(jiny)：大葉性肺炎、間日瘧、流行 性腦膜炎等一般不見于(jiny)：小葉性肺炎、干酪性肺 炎、惡性瘧和結核性腦膜炎 第13頁/共27頁第十三頁，共28頁。2021-12-8143.皮疹(pzhn)、粘膜疹玫瑰(mi gui)疹、帕氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點等認識幾種(j zhn)特征性皮疹：萊姆病慢性移行性紅斑皮肌炎淡紫色眼瞼 Gotton 征結節(jié)性脂膜炎皮下結節(jié)第14頁/共27頁第十四頁，共28

7、頁。2021-12-8154.淋巴結全身性淋巴結腫大可見(kjin)于：傳染性單核細胞增多癥、結核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染(gnrn)，以及白血病、惡性淋巴瘤、結締組織病等局部(jb)淋巴結腫大可見于：局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉移等注意檢查引流區(qū)第15頁/共27頁第十五頁，共28頁。2021-12-8165. 其他(qt)伴隨癥狀和體征對疑診結締組織病者，應特別注意了解皮膚(p f)、關節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn)。第16頁/共27頁第十六頁，共28頁。2021-12-817五、輔助檢查及化驗常 規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B 超、血沉、骨穿等感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；

8、冷凝集試驗、嗜異凝集反應、肥達反應、外斐試驗、結核菌素試驗等；中性粒細胞堿性磷酸酶積分，C反應蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學檢查感染病灶等結締組織病自身抗體、類風濕因子、狼瘡細胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡 性腫 瘤CT、MRI、同位素掃描等影像學檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結及相應組織穿刺活檢或手術探查、AFP 、本周蛋白等第17頁/共27頁第十七頁，共28頁。2021-12-818輔助檢查(jinch)及化驗特別(tbi)提示：血象檢查時應注意(zh y)嗜酸性粒細胞計數(shù)的變化輕度增多：可見于猩紅熱、何

9、杰金病、結節(jié)性多動脈炎及藥熱等明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病缺 失： 是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù)血沉檢查特異性不強但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別有時骨髓穿刺應多部位、多次復查血培養(yǎng)標本采集要求 應盡可能在應用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血 采血量應在8 ml以上，兼顧厭氧菌及 L-型細菌 已接受抗菌素治療的病人，必要時可停藥4872小時后采 血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng) 對疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動脈血培養(yǎng)可提高檢出率第18頁/共27頁第十八頁，共28頁。2021-12-819FUOFUO的診斷的診斷(zhndun)(zhndun)原則原則1.優(yōu)先考慮(kol)常見的感染性

10、疾病；2.重點考慮少見(sho jin)的感染性疾??；3.不輕易放棄血液病和惡性病；4.仔細尋找深部局灶感染。第19頁/共27頁第十九頁，共28頁。2021-12-820FUO診療(zhnlio)中的注意事項1.首選物理降溫(jing wn)，慎用強效退熱劑；2.杜絕(dju)濫用糖皮質(zhì)激素；3.反對無指征使用抗菌藥物；4.規(guī)范診斷性治療。第20頁/共27頁第二十頁，共28頁。2021-12-821（一）濫用(lnyng)抗菌藥物1.二重感染，掩蓋疾病原貌，使病情加重和復雜化；2.藥物熱；3.藥物的副作用，使病情復雜化，增加(zngji)確診的難度；4.誘發(fā)耐藥，增加(zngji)后續(xù)處理的難

11、度。 不正確診療的情況(qngkung)和后果第21頁/共27頁第二十一頁，共28頁。2021-12-8221.掩蓋病情（體溫正?；?，延誤診斷；2.二重感染，掩蓋原病病貌；3.誘發(fā)(yuf)感染，使發(fā)熱加重、病情復雜化；4.誘發(fā)(yuf)陳舊結核病復發(fā)；5.出現(xiàn)激素的其他副作用。 不正確診療(zhnlio)的情況和后果（二）濫用(lnyng)糖皮質(zhì)激素第22頁/共27頁第二十二頁，共28頁。2021-12-8231.掩蓋(yngi)病情（體溫正?；?，延誤診斷；2.退熱性虛脫、增加痛苦及診治難度；3.誘發(fā)藥物熱；4.藥物副作用：皮疹、消化道出血等。 不正確(zhngqu)診療的情況和后果（三

12、）濫用(lnyng)消炎退熱藥第23頁/共27頁第二十三頁，共28頁。2021-12-81. 強調(diào)“耐心、細致、重復(chngf)”的六字準則；2.熟練掌握感染性疾病(jbng)的診治技能；3.慎用診斷性治療(zhlio)，反對濫用激素及隨意用退熱藥；4.掌握抗菌藥物經(jīng)驗性治療及規(guī)范性診斷性治療；5.要穩(wěn)得住，不要輕言放棄。第24頁/共27頁第二十四頁，共28頁。2021-12-825 沈碩果(shugu)，男，26歲，江西人。上海某大學學生。1993年寒假后返滬途中驟發(fā)高熱，體溫3940，呈稽留熱，2天后出現(xiàn)性格行為異常，譫妄，來我院急診。無頭痛、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐，無皮疹及咳嗽、咯痰，十余小時未小便。查體：T 39.8，譫妄，應答不切題，查體不配合，有癔癥表現(xiàn)，全身無皮疹，中上腹壓痛，伴肌衛(wèi)及反跳痛，膀胱充盈，余無特殊。血像 WBC 6.8109/L，。WBC 2.8109/L，E 0/L。血、尿淀粉酶升高(shn o)病 例確診(quzhn)：甲型副傷寒，伴胰腺炎肥達反應O 1:160，A 1:320，骨髓培養(yǎng)為甲型副傷寒沙門菌第25頁/共27頁第二十五頁，共28頁。2021-12-826第26頁/共27頁第二十六頁，共28頁。2021-12-8不明原因長期(chngq)發(fā)熱-FUO27感謝您的觀看(gunkn)！第2