極低出生體重兒38例臨床分析

1、極低出生體重兒38例臨床分析 作者：李翠玉，陳繼昌，韋立，梁卓信 【關(guān)鍵詞】 嬰兒 出生時低體重 嬰兒 早產(chǎn)出生體重在10001499g之間的早產(chǎn)兒稱為極低出生體重兒（VLBWI）1。VLBWI由于胎齡小，各器官系統(tǒng)功能發(fā)育不成熟，生活能力低下，易發(fā)生各種并發(fā)癥，病死率高。如何降低病死率、提高存活率和生活質(zhì)量，一直是新生兒科醫(yī)師關(guān)注的問題?，F(xiàn)將我科NICU自2007年1月2007年12月收治的38例VLBWI臨床資料進行回顧性分析，以探討其病因、并發(fā)癥及防治。1 臨床資料1.1 一般資料本組38例中，男18例，女20例。胎齡28周36+5周，其中29周6例，29周28例，3336+5周4例，平

2、均胎齡30.96周；出生體重10001495g，其中10001250g 15例，13001400g 16例，14401495g 7例，平均出生體重1303g。順產(chǎn)26例，臀位產(chǎn)2例，剖宮產(chǎn)10例。38例中在本院產(chǎn)科出生20例，均在生后30min內(nèi)入院；18例由外院轉(zhuǎn)入，住院日齡均在生后12h以內(nèi)。入院時輕度窒息12例，羊水混濁3例，吸入性肺炎8例。有產(chǎn)科高危因素32例（胎盤早剝1例，胎膜早破10例，雙胎妊娠14例，三胎妊娠2例，母患貧血3例，母妊娠合并高血壓2例）。1.2 并發(fā)癥新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)13例，感染性疾病16例（肺炎13例、敗血癥2例、壞死性小腸結(jié)腸炎1例），呼吸暫停1

3、7例，高膽紅素血癥22例，消化道出血12例，貧血14例，三缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、低蛋白血癥各6例，電解質(zhì)紊亂5例（高鉀低鈣4例、低鈉低氯1例），低血糖、高血糖各4例，肺出血、心律失常、硬腫癥各3例，動脈導管未閉2例。主要并發(fā)癥的胎齡分布及發(fā)生率見1。表1 38例VLBWI主要并發(fā)癥的胎齡分布及發(fā)生率(略)1.3 護理及治療1.3.1 保暖本院出生的新生兒出生時置新生兒輻射搶救臺斷臍后用熱毛毯包裹或轉(zhuǎn)運暖箱送入NICU，入院后箱溫根據(jù)患兒不同出生體重和日齡控制在3235，一切操作均在暖箱中進行，使其體溫保持在36.537，箱溫相對濕度為60%80%。對病情較重的為便于搶救觀察，一般把患兒置于

4、新生兒輻射搶救臺上并蓋以塑料薄膜進行保暖。1.3.2 呼吸管理患兒出生后即給予吸凈鼻腔、口咽部直至下氣道的分泌物以保持呼吸道通暢，入院后常規(guī)予鹽酸氨溴索注射液15mg/(kg·d)靜滴以促使肺表面活性物質(zhì)的生成，預防NRDS的發(fā)生。常規(guī)監(jiān)測心率、呼吸及經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2），TcSO2低于88%時即要吸氧。采用空氣與氧氣混合的氣源，鼻導管給氧，氧流量0.51L/min，頭罩給氧總流量46L/min，嚴格控制吸氧濃度，根據(jù)TcSO2或血氣監(jiān)測調(diào)整吸入氧濃度，一般將TcSO2維持在88%93%，病情好轉(zhuǎn)無缺氧征時及時停氧。呼吸暫停者予托背彈足底刺激，嚴重者用氨茶堿或多沙普侖靜滴以興奮

5、呼吸中樞，氨茶堿首劑5mg/kg，后每次2.5mg/kg，每日2次維持，給藥35天；多沙普侖2mg/(kg·h)于24h維持，隨呼吸暫停的消失，漸減量停用。有上機指征者，予上呼吸機輔助通氣，一般用常頻機械通氣，效果不好的，使用高頻通氣。上機后定期復查胸片及血氣，根據(jù)病情和血氣分析調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，維持PaO2在8.010.7kPa。對NRDS者，如經(jīng)濟條件允許，可盡早給PS替代治療2，本組有6例予PS治療。肺出血的除機械通氣外，氣管內(nèi)注入血凝酶等，并靜脈用止血藥治療。1.3.3 防治感染嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，暖箱每日用消毒液擦洗，每周更換暖箱，盡可能減少接觸患兒，減少侵襲性操作，每次檢

6、查患兒及操作前都認真洗手，各種監(jiān)護治療儀器嚴格消毒。入院后常規(guī)給靜脈用免疫球蛋白提高機體抵抗力，明確患有感染的，做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)病原特點和藥敏結(jié)果選用抗生素。1.3.4 喂養(yǎng)與營養(yǎng)生后第1天不經(jīng)口喂養(yǎng)，對于病情平穩(wěn)、吸吮及吞咽功能好的于生后第2天經(jīng)口喂養(yǎng)，給母乳或稀釋的早產(chǎn)兒配方奶，如喂養(yǎng)耐受，漸增加喂養(yǎng)奶量、濃度。對于吸吮力差、吞咽功能差的，于生后23天下鼻胃管鼻飼母乳或稀釋的早產(chǎn)兒配方奶，逐漸過渡到自行吸吮。對喂養(yǎng)不耐受、病情重、上機需禁食的，按中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南3給腸外營養(yǎng)支持，同時予非營養(yǎng)性吸吮，防止胃腸功能萎縮。1.3.5 預防膽紅素腦病因早產(chǎn)兒血腦屏障發(fā)育不完

7、善，對于高膽紅素血癥，且白蛋白低的，積極予光療退黃，補充白蛋白預防膽紅素腦病的發(fā)生。1.3.6 顱內(nèi)病變的防治入院后常規(guī)靜脈輸注維生素K1 共3天，常規(guī)首劑予苯巴比妥鈉20mg/kg，24h后給予維持量5mg/(kg·d)，維持35天以預防顱內(nèi)出血等顱內(nèi)病變。對于并發(fā)顱內(nèi)出血的，加用酚磺乙胺、氨甲苯酸止血治療，同時保持頭高位，避免刺激及搬動。合并缺氧缺血性腦病的，嚴格按“三對癥”、“三支持”，并用胞磷膽堿鈉、腦蛋白水解物營養(yǎng)腦細胞治療。1.3.7 消化道出血的治療予禁食、補液、全靜脈營養(yǎng)及止血治療（胃管內(nèi)注入凝血酶、云南白藥或凝血酶及靜脈用止血藥）。1.3.8 貧血的治療對慢性貧血可

8、使用重組促紅細胞生成素（EPO），每次250u/kg，每周3次，皮下注射或靜脈滴注，療程46周，同時口服富馬酸亞鐵顆粒補鐵治療，達輸血指征的，予輸血糾正貧血。1.3.9 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的防治合理用氧，控制吸入氧濃度及吸氧持續(xù)時間，TcSO2不超過95%，于生后46周開始行早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病檢查，以后定期進行，以便早期發(fā)現(xiàn)問題，及時治療。1.3.10 其他并發(fā)癥的防治 硬腫癥：加強保暖，應(yīng)用香丹注射液活血化瘀、多巴胺改善循環(huán)，局部用強生油按摩幫助血液循環(huán)。壞死性小腸結(jié)腸炎：予禁食、胃腸減壓、補液、抗感染及營養(yǎng)支持等。 每日監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖水平調(diào)整葡萄糖輸注量和速度，注意糾正低血糖或高血糖。監(jiān)測電解

9、質(zhì)、血氣分析，并及時糾正以維持酸堿及電解質(zhì)平衡。注意補充各種維生素、微量元素。2 結(jié)果2.1 體重增長每日監(jiān)測體重，生后1周內(nèi)由于生理及病理因素影響，體重下降，第2周體重增長很少，2周后在各種并發(fā)癥逐漸治愈后體重增長1030g/d，平均每日增長24.5g。2.2 預后38例達出院標準1，順利出院28例，好轉(zhuǎn)出院4例，出院時共存活32例，存活率84.21%，存活者住院時間1760天，出院體重16182620g。放棄治療自動出院2例，住院期間死亡4例，病死率為10.52%，均為外院（基層醫(yī)院）轉(zhuǎn)入，轉(zhuǎn)入時間在生后25h。4例出生時均有窒息，其中1例胎齡31周，出生體重1250g，并發(fā)肺炎、NRDS

10、、心律失常及硬腫癥于生后2天家長放棄搶救后死亡；2例胎齡分別為29周、30周，出生體重分別為1150g、1062g，均并發(fā)肺炎、NRDS及肺出血分別于生后2天、4天死亡；1例胎齡31周，出生體重1350g，并發(fā)肺炎、NRDS、顱內(nèi)出血及硬腫癥于生后3天死亡。2.3 隨訪我院制定了專門的早產(chǎn)兒網(wǎng)絡(luò)管理手冊，出院早產(chǎn)兒均常規(guī)轉(zhuǎn)到兒童康復門診，定期體檢，進行早產(chǎn)兒早期干預、康復治療及智力開發(fā)。對32例出院存活的早產(chǎn)兒經(jīng)3個月1年的隨訪，結(jié)果：32例均存活，除2例動作發(fā)育稍差外，余均未見神經(jīng)系統(tǒng)及體格發(fā)育異常，均無視聽異常。3 討論 本組資料顯示：VLBWI早產(chǎn)發(fā)生原因常見多胎妊娠和胎膜早破，共占68

11、.42%，故對有產(chǎn)科高危因素的要加強圍生期保健，可預防早產(chǎn)的發(fā)生。 VLBWI由于胎齡小，各器官系統(tǒng)發(fā)育不成熟，可發(fā)生各種并發(fā)癥，本組38例中，常見并發(fā)癥為高膽紅素血癥、呼吸暫停、感染性疾病、貧血、NRDS及消化道出血。 從表1可以看出，胎齡32周組各種并發(fā)癥的發(fā)生率較胎齡32周的發(fā)生率高，說明胎齡越小，并發(fā)癥發(fā)生率越高。 VLBWI的存活率各家報道不一，近年來新生兒重癥監(jiān)護病房的建立以及醫(yī)護質(zhì)量的提高，早產(chǎn)兒的病死率已逐漸下降，VLBWI的存活率提高，文獻報道高達66.6%95%1。本組存活率為84.21%，與文獻報道一致。本組死亡4例中均有窒息、肺炎及NRDS，說明窒息、肺炎及NRDS是死

12、亡的主要原因。死亡4例中，胎齡均較小，為2931周，說明胎齡越小，病死率越高。國內(nèi)報道病死率5%10%，本組病死率為10.52%，與國內(nèi)水平相當1。其救治體會如下：產(chǎn)科、新生兒科協(xié)作：我院具有高危因素的產(chǎn)婦分娩時均有新生兒科醫(yī)師參加搶救新生兒，并能熟練掌握新法復蘇、氣管插管的方法，能及時有效地搶救新生兒，減少并發(fā)癥的發(fā)生，故在我院出生的存活率高。本組死亡4例均為基層醫(yī)院轉(zhuǎn)來，出生時均有窒息，因基層醫(yī)院搶救條件所限，出生時又無新生兒科醫(yī)師在場參與搶救，故使病情加重、并發(fā)癥多而致死。保暖：VLBWI體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟，調(diào)節(jié)功能差，體溫易受外界環(huán)境影響而波動，因而給予VLBWI適宜的中性溫度，使

13、患兒保持正常體溫，是搶救成功的重要因素。本院出生的新生兒出生時置于新生兒輻射搶救臺斷臍后用熱毛毯包裹或轉(zhuǎn)運暖箱送入NICU，曖箱箱溫根據(jù)患兒不同出生體重和日齡控制在3235，一切操作均在暖箱中進行，使其體溫保持正常，箱溫相對濕度為60%80%。對病情較重的為便于搶救觀察，要把患兒置于新生兒輻射搶救臺上并蓋以塑料薄膜進行保暖。呼吸管理：患兒出生后即給予常規(guī)清理呼吸道以保持呼吸道通暢，入院后常規(guī)予鹽酸氨溴索注射液靜滴以促使PS的生成4，預防NRDS的發(fā)生。常規(guī)監(jiān)測心率、呼吸及TcSO2，TcSO2低于88%時即予吸氧。采用空氣與氧氣混合的氣源，根據(jù)TcSO2或血氣檢測調(diào)整吸入氧濃度，一般將TcSO

14、2維持在88%93%，不宜超過95%。呼吸暫停者予托背彈足底刺激，嚴重者用多沙普侖或氨茶堿靜滴以興奮呼吸中樞5。有上機指征者，予上呼吸機輔助通氣，上機后定期復查胸片及血氣，根據(jù)病情和血氣分析調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，維持PaO2在8.010.7kPa。對NRDS者，如經(jīng)濟條件允許，可盡早給PS替代治療，本組有6例予PS治療，除1例死于肺出血外，余均治愈，可見PS的使用可提高NRDS的存活率、降低病死率6。防治感染：VLBWI免疫系統(tǒng)不成熟，易發(fā)生感染，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，盡可能減少接觸患兒，減少侵襲性操作。入院后常規(guī)給靜脈用免疫球蛋白提高機體抵抗力，明確患有感染的，要合理選用抗生素抗感染。喂養(yǎng)與營養(yǎng)：

15、病情平穩(wěn)、吸吮及吞咽功能好的于生后第2天經(jīng)口喂養(yǎng)，給母乳或稀釋的早產(chǎn)兒配方奶。對于吸吮力差、吞咽功能差的，于生后23天予下鼻胃管鼻飼母乳或稀釋的早產(chǎn)兒配方奶，逐漸過渡到自行吸吮。對喂養(yǎng)不耐受、病情重、上機需禁食的，給腸外營養(yǎng)支持，同時予非營養(yǎng)性吸吮，防止胃腸功能萎縮。嚴密監(jiān)護，積極防治各種并發(fā)癥：本組病例因積極防治各種并發(fā)癥，故使存活率提高。每日監(jiān)測血糖：根據(jù)血糖水平調(diào)整葡萄糖輸注量和速度，注意糾正低血糖、高血糖。監(jiān)測電解質(zhì)、血氣分析，根據(jù)結(jié)果維持酸堿及電解質(zhì)平衡。注意補充各種維生素、微量元素：使早產(chǎn)兒營養(yǎng)全面，有助生長發(fā)育。定期視網(wǎng)膜病檢查、聽力檢查及出院后早產(chǎn)兒定期到康復門診進行體檢：以便早期發(fā)現(xiàn)問題，及時進行治療、康復訓練及早產(chǎn)兒早期干預，使其生活質(zhì)量提高。 總之，對VLBWI的管理，整體醫(yī)療護理水平提高是搶救成功的關(guān)鍵，不僅要使VLBWI的存活率提高，還要保證以后的生活質(zhì)量，做到優(yōu)生優(yōu)育?！緟⒖嘉墨I】 1金漢珍，黃德珉.實用新生兒學M.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：200-202.2中華醫(yī)學會兒科分會新生兒學組.早產(chǎn)兒管理指南J.中華兒科雜志，2006，44（3）：188-191.3中華