病歷書寫規(guī)范

1、病歷書寫規(guī)范What time?What time?入院記錄入院記錄首次病程首次病程出院記錄出院記錄病程記錄病程記錄目目 錄錄入院記錄入院記錄1入入 院院 記記 錄錄（ 24h 24h ）家族史家族史兄弟姐妹需注明兄弟姐妹需注明人數(shù)人數(shù)體格檢查體格檢查專科檢查?？茩z查首次病程首次病程2時間* 首次病程記錄（8h） 患者，性別，年齡歲，誘因及外傷史，因“主訴”入院。病例特點：病例特點：初步診斷：初步診斷：診斷依據(jù)：診斷依據(jù)：鑒別診斷鑒別診斷（診斷分析）： 3個診療計劃：診療計劃： 1.護(hù)理: 2.飲食：普食 3.化驗： 4.檢查： 5.治療方案：病情評估；診療過程中應(yīng)注意的事項和對可能出現(xiàn)問題的

2、防范措施。 6.根據(jù)檢驗、檢查結(jié)果及病情變化及時調(diào)整治療方案。已將病情和診療方案與患者或家屬溝通，表示同意。 醫(yī)生簽名*病程記錄病程記錄3目錄目錄病?；颊吒鶕?jù)病情隨時書寫，每天至少1次一般病人每天或隔日一次病情穩(wěn)定的慢性病患者每周2次病?；颊呙咳盏牟〕逃涗浺从成霞夅t(yī)師的意見病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃。有出院前一天上級醫(yī)師同意出院的病程記錄和出院當(dāng)天的病程記錄記錄診治過程中須向患者及家屬交待的病情、診治情況以及他們的意愿。（談話情況）一病情的分析意見三預(yù)后的判斷二重要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑的理由 病危者入院后當(dāng)天病重者入院后次日一般病人入院后48小時以內(nèi)首次首次查房記錄時間要求查

3、房記錄時間要求病危者 ：至少每天一次 病重者：每日一次或隔日一次一般病人：每周12次主任醫(yī)師查房記錄書寫要求主任醫(yī)師查房記錄書寫要求(72h)(72h)首次查房記錄時間要求72小時以內(nèi)（三級醫(yī)院）病 危 者每天病 重 者48小時以內(nèi)病情穩(wěn)定者7天內(nèi)搶救記錄書寫基本要求搶救記錄書寫基本要求病情變化情況搶救時間及措施參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系，以及他們對搶救的意愿、態(tài)度和要求搶救記錄時間具體到分鐘如因搶救危急患者，未能及時書寫，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求手術(shù)前一天手術(shù)前一天與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求手術(shù)后手術(shù)后術(shù)后首次病程術(shù)后首次病程1 1、手術(shù)的時間、手術(shù)的時間2 2、術(shù)中的診斷、術(shù)中的診斷3 3、麻醉方式、麻醉方式4 4、手術(shù)方式、手術(shù)方式5 5、手術(shù)簡要經(jīng)過、手術(shù)簡要經(jīng)過6 6、術(shù)后處理措施、術(shù)后處理措施7 7、引流物情況、引流物情況8 8、術(shù)后當(dāng)特別注意觀察的事項、