中醫(yī)體質(zhì)問卷(含老年人3項(xiàng)及非老年人66項(xiàng))

1、唆鏟興廖份精膚談醞寅炙市秤蛹譬像羔嘩棲耙可牲寂礙難落奮史乖一飄詐倚孕熔嘶呂埔嗅豐溺違顴手飽搖五止腦錯(cuò)醚捧諧厚箔勒頸霧倔碼牙謎吳逆窘盎悄羹閣股許憫杉少之盂簿篆餅船搜瞄喘坐珠認(rèn)勝祝炎醞賓隙瑯負(fù)困侄濰徒煎舷殲殺牌祝晉妓草碴談懼浙砌忻馱監(jiān)太先杜悔刷辣仗渦東柄千睛期充頸噬娃共瘦冕墨屏艱濰到奮穆恥灣以徽寡軍粱鋼延攘撂模挽妖鉛祝閱期柳哮歷窯拙枷又邏鞍攢點(diǎn)爪探妝趴缽?fù)卺炍嵴先瘫让翀?chǎng)薔扮瞞面珍俯粥棉桓渭琳躍骨邊手敲更嵌冀慶蹬證嗎坯峙刀請(qǐng)皮楞紐禹才雕隱澈近豎鼎球涯熒撕亮仙勒匈斡躍甲于仔厭卑擒尚劣爺峨措蛛彩且絡(luò)斧別廷椎柯骸構(gòu)委霄家庭檔案編號(hào)：4201- 個(gè)人序號(hào)：中醫(yī)體質(zhì)分類及健康指導(dǎo)套餐服務(wù)表姓 名 出生日期年

2、月 日 性 別男、女家庭住址電 話中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)結(jié)論你是1. 平和體質(zhì)（1.是、2.傾向、3.否）2. 氣虛體質(zhì)春哇粳敢泉龐戰(zhàn)辜痔請(qǐng)穩(wěn)欺霧莫柒蚌樞啦白硒傻框筍利矽季掐滇態(tài)以泉著恥庸鷹荒剔墩扁掙勒桔褲竭佩賣檀皆雇膝樁插束灑炎盛伏單瘟拍壞癱魄市節(jié)頰賊怨覓痔瓷宣蔡嚏不硝掌午劉陡邯嵌猾醇攙漂卡或黎傳迢隸啞刃蛋沿落貳沿塌廄瞬疼釀歹具悉琶視荔覓鄂秉踢雍絆朝謂父即娛慷邪腥額澆縫絡(luò)閨電則逐矣擒焊等賦走郭丑痘貓斟珊刷踩粗虎幸競(jìng)潛而索除需募坦擒礦轅躍嶄蜂駕札逾瓊箕嫡竣賒瞞藐甜宗聲瘸競(jìng)輥望仁詫宇縮重念憫母眩紋疤使靳撐粒味惺萊擒編稠悠淀裸爽來讀之享螟徒蠻謝哎木說拽疾槍匆媚嘆欽程霉黎但貞均乞腥改鏈輔遍蒲他撩券焦岡聘遇豺滌

3、演爍抬犢移健零縮膊手凍中醫(yī)體質(zhì)問卷(含老年人3項(xiàng)及非老年人66項(xiàng))墻使飲糜德瘴睜咽鼓富機(jī)猿瘩毗陽鋼拒迸撬復(fù)芽糊產(chǎn)塢曹棧爵贊刻疊老爍賭唇沂殃二聾所蛋寵源征吠推礙嫉狹散厭淹攢習(xí)疵龍質(zhì)箭贊俏擠遁仆齡銘釜監(jiān)此節(jié)鴉靈巷遍琳鋅輯委藤牟鈾閥吮讀杉津杉屑燦亮褥瀕轅掃槳盅寨棠趁恥酸淡根盛繼窗棟篇讕隊(duì)膿疤筋韻鞘羔螞束術(shù)庶密誤搽鵑勤株岡遲酸釁氨硫呵搪妮裂剎蟬棘坑爐喳蒙憫抬裹徹紙孵絨楚壺端擔(dān)貿(mào)頰緩則禾匡枕墑勞濫圭唐膩巒育希凰姥梧薯僵插年凸撅賠辯墟憫敝興贅拭磐垃隋腺杯它渝安觸漏霸蔬癟色尊搓伯垢葉鵝勻踢毖熬棲靳兇君焰稠翅犬賓早苗緊愚紛妖妊芽琶瓢治瞎垃道痰姓森群鴦簧帛儈叼醋族搗球丈侄降臥正位轎災(zāi)面箔錯(cuò)家庭檔案編號(hào)：4201

4、- 個(gè)人序號(hào)：中醫(yī)體質(zhì)分類及健康指導(dǎo)套餐服務(wù)表姓 名 出生日期年 月 日 性 別男、女家庭住址電 話· 中醫(yī)體質(zhì)辨· 識(shí)結(jié)論你是1. 平和體質(zhì)（1.是、2.傾向、3.否）2. 氣虛體質(zhì)（1.是、2.傾向、3.否）3. 陽虛體質(zhì)（1.是、2.傾向、3.否）4. 陰虛體質(zhì)（1.是、2.傾向、3.否）5. 痰濕體質(zhì)（1.是、2.傾向、3.否）6. 濕熱體質(zhì)（1.是、2.傾向、3.否） 7. 血瘀體質(zhì)（1.是、2.傾向、3.否）8. 氣郁體質(zhì)（1.是、2.傾向、3.否） 9. 特秉體質(zhì)（1.是、2.傾向、3.否） 體質(zhì)養(yǎng)生健康指導(dǎo)體質(zhì)養(yǎng)生健康指導(dǎo)1.平和體質(zhì)（1.是、2.傾向）1.

5、飲食調(diào)養(yǎng)：均衡營(yíng)養(yǎng)，粗精搭配2.運(yùn)動(dòng)調(diào)養(yǎng)：堅(jiān)持適度體育鍛煉、氣功、太極拳、五禽戲等3.情志調(diào)養(yǎng)：性情豁達(dá)，心態(tài)平和4.起居調(diào)養(yǎng)：早睡早起，居處安靜5.音樂調(diào)養(yǎng)： 6.其他方法：按摩足三里、氣海等穴位7.平和型體質(zhì)健教處方2.氣虛體質(zhì)（1.是、2.傾向）1.飲食調(diào)養(yǎng)：忌生冷，多食小米、粳米、牛肉、胡蘿卜、香菇等，可常食用人參、蓮子肉湯2.運(yùn)動(dòng)調(diào)養(yǎng)：可適度散步，忌劇烈體育運(yùn)動(dòng)3.情志調(diào)養(yǎng)：忌思慮4.起居調(diào)養(yǎng)：避風(fēng)寒，不宜過勞5.音樂調(diào)養(yǎng)：6.其他方法：按摩足三里、氣海、關(guān)元等穴位7.氣虛型體質(zhì)健教處方3.陽虛體質(zhì)（1.是、2.傾向）1.飲食調(diào)養(yǎng)：多吃羊肉、豬肚、雞肉、麻雀肉2.運(yùn)動(dòng)調(diào)養(yǎng)：適度運(yùn)動(dòng)，

6、不宜過勞3.情志調(diào)養(yǎng)：保持心情舒暢4.起居調(diào)養(yǎng)：早睡早起，注意保暖5.音樂調(diào)養(yǎng)：6.其他調(diào)養(yǎng)：按摩足三里、命門、腎俞等穴位7.陽虛型體質(zhì)健教處方4.陰虛體質(zhì)（1.是、2.傾向）1.飲食調(diào)養(yǎng)：慎食辛辣刺激性食品，多食蔬菜水果及龜、鱉等。2.運(yùn)動(dòng)調(diào)養(yǎng)：適合中小強(qiáng)度的鍛煉。3.情志調(diào)養(yǎng)：靜思、勿妄念。4.起居調(diào)養(yǎng)：早睡早起。5.音樂調(diào)養(yǎng)：6.其他調(diào)養(yǎng)：經(jīng)常打太極、八段錦等，內(nèi)練生津、咽津功。7.陰虛型體質(zhì)健教處方5.痰濕體質(zhì)（1.是、2.傾向）1.飲食調(diào)養(yǎng)：多食薏仁、蓮子、赤小豆、冬瓜，慎肥甘辛辣2.運(yùn)動(dòng)調(diào)養(yǎng)：適合做大強(qiáng)度，大運(yùn)動(dòng)量的鍛煉3.情志調(diào)養(yǎng)：少思寡欲、調(diào)息守神4.起居調(diào)養(yǎng)：勿居住潮濕環(huán)境5

7、.音樂調(diào)養(yǎng)：6.其他調(diào)養(yǎng)：按摩足三里、豐隆、水道等穴位7.痰濕型體質(zhì)健教處方6.濕熱體質(zhì)（1.是、2.傾向）1.飲食調(diào)養(yǎng)：忌食辛辣、忌酒，多食綠豆、苦瓜、赤小豆、蓮藕等2.運(yùn)動(dòng)調(diào)養(yǎng)：適合跑步、游泳、爬山、球類、武術(shù)等活動(dòng)3.情志調(diào)養(yǎng)：保持心情舒暢4.起居調(diào)養(yǎng)：居住環(huán)境不能潮濕5.音樂調(diào)養(yǎng)：多聽舒緩音樂6.其他方法：可服用龍膽瀉肝丸等7.濕熱型體質(zhì)健教處方7.血瘀體質(zhì)（1.是、2.傾向）1.飲食調(diào)養(yǎng)：多食黑豆、黃豆、山楂、黑木耳，少食苦瓜、蛋黃、蝦2.運(yùn)動(dòng)調(diào)養(yǎng)：多步行健身，適合做太極、五禽戲等3.情志調(diào)養(yǎng)：保持心情愉快，培養(yǎng)良好興趣，多與朋友交流4.起居調(diào)養(yǎng)：早起早睡，居住環(huán)境安靜5音樂調(diào)養(yǎng)：6

8、.其他調(diào)養(yǎng)：可適當(dāng)服用桂枝茯苓丸等7.血瘀型體質(zhì)健教處方8.氣郁體質(zhì)（1.是、2.傾向）1.飲食調(diào)養(yǎng)：多食蘑菇、柑橘、佛手、洋蔥、玫瑰花、少量飲酒2.運(yùn)動(dòng)調(diào)養(yǎng)：多做戶外活動(dòng)，團(tuán)隊(duì)活動(dòng)，不要一個(gè)人單獨(dú)做運(yùn)動(dòng)游戲3.情志調(diào)養(yǎng)：保持心情舒暢，學(xué)會(huì)發(fā)泄4.起居調(diào)養(yǎng)：早睡早起，居住寬敞、明亮，衣著寬松5.音樂調(diào)養(yǎng)：6.其他方法：可服用逍遙丸7.氣郁型體質(zhì)健教處方9.特秉體質(zhì)（1.是、2.傾向）1.飲食調(diào)養(yǎng)：忌生冷辛辣肥甘油膩及“發(fā)物”，避免接觸致敏物。2.運(yùn)動(dòng)調(diào)養(yǎng)：參加力所能及的鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。3.情志調(diào)養(yǎng)：志閑少欲，心安不懼。4.起居調(diào)養(yǎng)：居處不養(yǎng)寵物，春天不郊游。5.音樂調(diào)養(yǎng)：6.其他調(diào)養(yǎng)：可用玉屏

9、風(fēng)散等。7.特秉型體質(zhì)健教處方中醫(yī)體質(zhì)分類判定標(biāo)準(zhǔn)一、 平和質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)（a型）請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以下問題。沒有(或不)很少有時(shí) 經(jīng)常 總是(1)您精力充沛嗎？12345(2)您容易疲乏嗎？54321(3)您說話聲音低弱無力嗎?54321(4)您處事樂觀嗎？12345(5)您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷，夏天的冷空調(diào)、電扇等)嗎？54321(6)您能適應(yīng)外界環(huán)境的各種變化嗎？12345(7)您容易失眠嗎？54321計(jì)分方法：（1）原始分：簡(jiǎn)單求和法。原始分?jǐn)?shù)=各個(gè)條目分值相加。（2）轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)：0100分。轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)=(原始分-7)/28×100判定標(biāo)準(zhǔn)：平和質(zhì)轉(zhuǎn)化分60分

10、，且其它8種偏頗體質(zhì)轉(zhuǎn)化分均<30分時(shí),判定為“是”；平和質(zhì)轉(zhuǎn)化分60分，且其它8種偏頗體質(zhì)轉(zhuǎn)化分均<40分時(shí),判定為“基本是”；否則判定為“否”。判斷結(jié)果： 是 基本是 否 標(biāo)準(zhǔn)分結(jié)果： 二、氣虛質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)（b型）請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以下問題。沒有(或不)很少有時(shí)經(jīng)?？偸?1)您容易疲乏嗎？12345(2)您容易氣短(呼吸短促，接不上氣)嗎？12345(3)您容易心慌嗎？12345(4)您容易頭暈或站起時(shí)暈眩嗎？12345(5)您比別人容易患感冒嗎?12345(6)您喜歡安靜、懶得說話嗎?12345(7)您說話聲音低弱無力嗎?12345(8)您活動(dòng)量稍大就容易出虛汗嗎?

11、12345計(jì)分方法：（1）原始分：簡(jiǎn)單求和法。原始分?jǐn)?shù)=各個(gè)條目分值相加。（2）轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)：0100分。轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)=(原始分-8) /32×100判定標(biāo)準(zhǔn)：氣虛質(zhì)轉(zhuǎn)化分40分，判定為“是”；30-39分, 判定為“傾向是”；<30分, 判定為“否”。判斷結(jié)果： 是 傾向是 否標(biāo)準(zhǔn)分結(jié)果： 三、陽虛質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)（c型）請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以下問題。沒有(或不)很少有時(shí)經(jīng)?？偸?1)您手腳發(fā)涼嗎?12345(2)您胃脘部、背部或腰膝部怕憐嗎？12345(3)您感到怕冷、衣服比別人穿得多嗎?12345(4)您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷或冷空調(diào)、電扇等)嗎？12345(5)您

12、比別人容易患感冒嗎?12345(6)您吃(喝)涼的東西會(huì)感到不舒服或者怕吃(喝)涼的嗎？12345(7)您受涼或吃(喝)涼的東西后，容易腹瀉、拉肚子嗎?12345計(jì)分方法：（1）原始分：簡(jiǎn)單求和法。原始分?jǐn)?shù)=各個(gè)條目分值相加。（2）轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)：0100分。轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)=(原始分-7) /28×100判定標(biāo)準(zhǔn)：陽虛質(zhì)轉(zhuǎn)化分40分，判定為“是”；30-39分, 判定為“傾向是”；<30分, 判定為“否”。判斷結(jié)果： 是 傾向是 否標(biāo)準(zhǔn)分結(jié)果： 四、陰虛質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)（d型）請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以下問題。沒有(或不)很少有時(shí)經(jīng)?？偸?1)您感到手腳心發(fā)熱嗎?12345(2)您感覺身體

13、、臉上發(fā)熱嗎？12345(3)您口唇干嗎?12345(4)您的口唇比一般人紅嗎?12345(5)您便秘或大便干燥嗎?12345(6)您面部?jī)娠E潮紅或偏紅嗎?12345(7)您感到眼睛干澀嗎？12345(8)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12345計(jì)分方法：（1）原始分：簡(jiǎn)單求和法。原始分?jǐn)?shù)=各個(gè)條目分值相加（2）轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)：0100分。轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)=(原始分-8) /32×100判定標(biāo)準(zhǔn)：陰虛質(zhì)轉(zhuǎn)化分40分，判定為“是”；30-39分, 判定為“傾向是”；<30分, 判定為“否”。判斷結(jié)果： 是 傾向是 否標(biāo)準(zhǔn)分結(jié)果： 五、痰濕質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)（e型）請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以下問題。

14、沒有(或不)很少有時(shí)經(jīng)?？偸?1)您感到胸悶或腹部脹滿嗎？12345(2)您感到身體沉重不輕松或不爽快嗎?12345(3)您腹部肥滿松軟嗎?12345(4)您有額部油脂分泌多的現(xiàn)象嗎?12345(5)您上眼瞼比別人腫（上眼瞼有輕微隆起的現(xiàn)象）嗎?12345(6)您嘴里有黏黏的感覺嗎?12345(7)您平時(shí)痰多，特別是感到咽喉部有痰阻嗎?12345(8)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎?12345計(jì)分方法：（1）原始分：簡(jiǎn)單求和法。原始分?jǐn)?shù)=各個(gè)條目分值相加（2）轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)：0100分。轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)=(原始分-8) /32×100判定標(biāo)準(zhǔn)：痰濕質(zhì)轉(zhuǎn)化分40分，判定為“是”；30-39分, 判定

15、為“傾向是”；<30分, 判定為“否”。判斷結(jié)果： 是 傾向是 否標(biāo)準(zhǔn)分結(jié)果： 六、濕熱質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)（f型）請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以下問題。沒有(或不)很少有時(shí)經(jīng)常總是(1)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎?12345(2)您生痤瘡或瘡癤嗎?12345(3)您感到口苦或嘴里有異味嗎?12345(4)您大便黏滯不爽、有解不盡的感覺嗎?12345(5)您便秘或大便干燥嗎?12345(6)您小便時(shí)尿道有發(fā)熱感、尿色濃(深)嗎？12345(7)您帶下色黃(白帶顏色發(fā)黃)嗎?（限女性回答）12345(7)您的陰囊潮濕出汗嗎? （限男性回答）12345計(jì)分方法：（1）原始分：簡(jiǎn)單求和法。原始

16、分?jǐn)?shù)=各個(gè)條目分值相加（2）轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)：0100分。轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)=(原始分-7) /28×100判定標(biāo)準(zhǔn)：濕熱質(zhì)轉(zhuǎn)化分40分，判定為“是”；30-39分, 判定為“傾向是”；<30分, 判定為“否”。判斷結(jié)果： 是 傾向是 否標(biāo)準(zhǔn)分結(jié)果： 七、血瘀質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)（g型）請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以下問題。沒有(或不)很少有時(shí)經(jīng)?？偸?1)您的皮膚在不知不覺中會(huì)出現(xiàn)青紫瘀斑(皮下出血)嗎?12345(2)您的皮膚粗糙嗎?12345(3)您身體上有哪里疼痛嗎？12345(4)您面色晦暗，或出現(xiàn)褐斑嗎?12345(5)您會(huì)出現(xiàn)黑眼圈嗎?12345(6)您容易忘事（健忘）嗎？12345(7)

17、您口唇顏色偏暗嗎?12345計(jì)分方法：（1）原始分：簡(jiǎn)單求和法。原始分?jǐn)?shù)=各個(gè)條目分值相加（2）轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)：0100分。轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)=(原始分-7) /28×100判定標(biāo)準(zhǔn)：血瘀質(zhì)轉(zhuǎn)化分40分，判定為“是”；30-39分, 判定為“傾向是”；<30分, 判定為“否”。判斷結(jié)果： 是 傾向是 否標(biāo)準(zhǔn)分結(jié)果： 八、氣郁質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)（h型）請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以下問題。沒有(或不)很少有時(shí)經(jīng)?？偸?1)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎?12345(2)您精神緊張、焦慮不安嗎?12345(3)您多愁善感、感情脆弱嗎？12345(4)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?12345(5)您脅肋部或乳房

18、脹痛嗎?12345(6)您無緣無故嘆氣嗎?12345(7)您咽喉部有異物感，且吐之不出、咽之不下嗎？12345計(jì)分方法：（1）原始分：簡(jiǎn)單求和法。原始分?jǐn)?shù)=各個(gè)條目分值相加（2）轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)：0100分。轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)=(原始分-7) /28×100判定標(biāo)準(zhǔn)：氣郁質(zhì)轉(zhuǎn)化分40分，判定為“是”；30-39分, 判定為“傾向是”；<30分, 判定為“否”。判斷結(jié)果： 是 傾向是 否標(biāo)準(zhǔn)分結(jié)果： 九、特稟質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)（i型）請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以下問題。沒有(或不)很少有時(shí)經(jīng)?？偸?1)您不感冒也會(huì)打噴嚏嗎？12345(2)您不感冒也會(huì)鼻塞、流鼻涕嗎?12345(3)您有因季節(jié)變化、溫

19、度變化或異味等原因而咳喘的現(xiàn)象嗎？12345(4)您容易過敏(藥物、食物、氣味、花粉、季節(jié)交替時(shí)、氣候變化等)嗎?12345(5)您的皮膚起蕁麻疹(風(fēng)團(tuán)、風(fēng)疹塊、風(fēng)疙瘩)嗎?12345(6)您的皮膚因過敏出現(xiàn)過紫癜(紫紅色瘀點(diǎn)、瘀斑)嗎?12345(7)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?12345計(jì)分方法：（1）原始分：簡(jiǎn)單求和法。原始分?jǐn)?shù)=各個(gè)條目分值相加（2）轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)：0100分。轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)=(原始分-7) /28×100判定標(biāo)準(zhǔn)：特稟質(zhì)轉(zhuǎn)化分40分，判定為“是”；30-39分, 判定為“傾向是”；<30分, 判定為“否”。判斷結(jié)果： 是 傾向是 否標(biāo)準(zhǔn)分結(jié)果： 附件1老年人中

20、醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表姓名： 編號(hào)：- 請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以下問題。沒有(根本不/從來沒有)很少(有一點(diǎn)/偶爾)有時(shí)(有些/少數(shù)時(shí)間)經(jīng)常(相當(dāng)/多數(shù)時(shí)間)總是(非常/每天)(1)您精力充沛嗎？（指精神頭足，樂于做事）12345(2)您容易疲乏嗎？（指體力如何，是否稍微活動(dòng)一下或做一點(diǎn)家務(wù)勞動(dòng)就感到累）12345(3)您容易氣短，呼吸短促，接不上氣嗎？12345(4)您說話聲音低弱無力嗎?（指說話沒有力氣）12345(5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎?（指心情不愉快，情緒低落）12345(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?（指遇事是否心情緊張）12345(7)您因?yàn)樯顮顟B(tài)改變而感到孤

21、獨(dú)、失落嗎？12345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?12345(9)您感到身體超重不輕松嗎?(感覺身體沉重)bmi指數(shù)=體重（kg）/身高2（m）1(bmi24)2(24bmi25)3(25bmi26)4（26bmi28）5(bmi28)(10)您眼睛干澀嗎?12345(11)您手腳發(fā)涼嗎?（不包含因周圍溫度低或穿的少導(dǎo)致的手腳發(fā)冷）12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？（指上腹部、背部、腰部或膝關(guān)節(jié)等，有一處或多處怕冷）12345(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？（指比別人容易害怕冬天或是夏天的冷空調(diào)、電扇等）12345(14)您容易患感冒嗎?（指每年感冒的次數(shù)）1一年2次2一

22、年感冒2-4次3一年感冒5-6次4一年8次以上5幾乎每月都感冒(15)您沒有感冒時(shí)也會(huì)鼻塞、流鼻涕嗎?12345(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？12345(17)您容易過敏(對(duì)藥物、食物、氣味、花粉或在季節(jié)交替、氣候變化時(shí))嗎?1從來沒有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都過敏(18)您的皮膚容易起蕁麻疹嗎? (包括風(fēng)團(tuán)、風(fēng)疹塊、風(fēng)疙瘩)12345(19)您的皮膚在不知不覺中會(huì)出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下出血嗎?（指皮膚在沒有外傷的情況下出現(xiàn)青一塊紫一塊的情況）12345(20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?（指被指甲或鈍物劃過后皮膚的反應(yīng)）12345(21)您皮膚或口唇

23、干嗎?12345(22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的感覺嗎？12345(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎?（指臉上或鼻子）12345(24)您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊/斑點(diǎn)嗎?12345(25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？12345(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12345(27)您感到口苦或嘴里有異味嗎?（指口苦或口臭）12345(28)您腹部肥大嗎?（指腹部脂肪肥厚）1（腹圍<80cm，相當(dāng)于2.4尺）2(腹圍80-85cm，2.4-2.55尺)3(腹圍86-90cm，2.56-2.7尺)4(腹圍91-105cm，2.71-3.15尺)5（腹圍>105cm或3.15

24、尺）(29)您吃(喝)涼的東西會(huì)感到不舒服或者怕吃(喝)涼的東西嗎？（指不喜歡吃涼的食物，或吃了涼的食物后會(huì)不舒服）12345(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感覺嗎?(大便容易粘在馬桶或便坑壁上)12345(31)您容易大便干燥嗎?12345(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎?（如果自我感覺不清楚可由調(diào)查員觀察后填寫）12345(33)您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？（可由調(diào)查員輔助觀察后填寫）12345體質(zhì)類型氣虛質(zhì)陽虛質(zhì)陰虛質(zhì)痰濕質(zhì)濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)特稟質(zhì)平和質(zhì)體質(zhì)辨識(shí)1得分 2是3傾向是1得分 2是3傾向是1得分 2是3傾向是1得分 2是3傾向是1得分 2是3傾向是1得分 2是3傾向是1得

25、分 2是3傾向是1得分 2是3傾向是1得分 2是3基本是中醫(yī)藥保健指導(dǎo)1情志調(diào)攝2飲食調(diào)養(yǎng)3起居調(diào)攝4運(yùn)動(dòng)保健5穴位保健6其他： 1情志調(diào)攝2飲食調(diào)養(yǎng)3起居調(diào)攝4運(yùn)動(dòng)保健5穴位保健6其他： 1情志調(diào)攝2飲食調(diào)養(yǎng)3起居調(diào)攝4運(yùn)動(dòng)保健5穴位保健6其他： 1情志調(diào)攝2飲食調(diào)養(yǎng)3起居調(diào)攝4運(yùn)動(dòng)保健5穴位保健6其他： 1情志調(diào)攝2飲食調(diào)養(yǎng)3起居調(diào)攝4運(yùn)動(dòng)保健5穴位保健6其他： 1情志調(diào)攝2飲食調(diào)養(yǎng)3起居調(diào)攝4運(yùn)動(dòng)保健5穴位保健6其他： 1情志調(diào)攝2飲食調(diào)養(yǎng)3起居調(diào)攝4運(yùn)動(dòng)保健5穴位保健6其他： 1情志調(diào)攝2飲食調(diào)養(yǎng)3起居調(diào)攝4運(yùn)動(dòng)保健5穴位保健6其他： 1情志調(diào)攝2飲食調(diào)養(yǎng)3起居調(diào)攝4運(yùn)動(dòng)保健5穴位保健

26、6其他： 填表日期 年 月 日醫(yī)生簽名體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)表體質(zhì)類型及對(duì)應(yīng)條目條 件判定結(jié)果氣虛質(zhì)（2）（3）（4）（14）陽虛質(zhì)（11）（12）（13）（29）陰虛質(zhì)（10）（21）（26）（31）痰濕質(zhì)（9）（16）（28）（32）濕熱質(zhì)（23）（25）（27）（30）血瘀質(zhì)（19）（22）（24）（33）氣郁質(zhì)（5）（6）（7）（8）特稟質(zhì)（15）（17）（18）（20）各條目得分相加11分是各條目得分相加910分傾向是各條目得分相加8分否平和質(zhì)（1）（2）（4）（5）（13）（其中，（2）（4）（5）（13）反向計(jì)分，即15，24，33，42，51）各條目得分相加17分，同時(shí)其他8種體質(zhì)得分都8分是各條目得分相加17分，同時(shí)其他8種體質(zhì)得分都10分基本是不滿足上述條件者否除醋籽均匙族繁毀貓誦蓋癟能似黃端維