臨床路徑管理8普通外科(10個)

1、胃十二指腸潰瘍臨床路徑（ 2009年版）一、胃十二指腸潰瘍臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為胃十二指腸潰瘍（icd-10: k25-k27）行胃大部切除術、迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術、胃空腸 吻合加迷走神經(jīng)切斷術（icd-9-cm-3: 43.6-43.8, 44. 39）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學分冊（中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生出版社），外科學（第七版，人民衛(wèi)生出版社）, 胃腸外科學（人民衛(wèi)生出版社）1. 病史：慢性、節(jié)律性和周期性的上腹疼痛伴消化不良 癥狀。2. 體征：上腹局限性輕壓痛。3輔助檢查：hp檢測試驗陽性，上消化道x線鎖餐檢查 和/或內(nèi)鏡檢查明確。（三）選

2、擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學分冊（中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生出版社），外科學（第七版，人民衛(wèi)生出版社）, 胃腸外科學（人民衛(wèi)生出版社）胃十二指腸潰瘍病人手術適應證：1. 嚴格內(nèi)科治療（包括根治hp措施）無效的頑固性潰 瘍，表現(xiàn)為潰瘍不愈合或短期內(nèi)復發(fā)。2. 胃潰瘍巨大（直徑2. 5cm）或高位潰瘍。3. 胃十二指腸復合性潰瘍。4. 潰瘍不能除外惡變者。（四）標準住院日為9-18天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合icd-10: k25-k27胃十二指腸潰瘍 疾病編碼。2. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以

3、進 入路徑。（六）術前準備2-6天。1. 必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、感染性疾 病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胃鏡（可門診完成）、腹部超聲、上消化道欽劑造 影（必要時門診完成）；（4）心電圖、胸部正位片。2根據(jù)患者病情選擇：肺功能測定、超聲心動圖等。（七）選擇用藥。1. 口服制酸劑：h2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。2抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi) 醫(yī)發(fā) 2004285號）執(zhí)行，并結合患者的病情決定抗菌藥 物的選擇，預防性用藥時間為1天。（八）手術日為入院第3-7天（門診已完成胃鏡和/或x線頷餐檢查）。1

4、麻醉方式：氣管插管全麻或硬膜外麻醉。2.手術內(nèi)無。3術中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術后鎮(zhèn)痛泵的應用。4輸血：視術中情況定。（九）術后住院恢復6t1天。1 必須復查的檢查項目：（1）血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì);（2）出院1個月后門診復診；（3）出院3個月后復查胃鏡。2 術后用藥：抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī) 發(fā) 2004285號）選用藥物，用藥時間1天。3. 術后飲食指導。（十）出院標準。1. 無發(fā)熱，恢復肛門排氣排便，可進半流食。2切口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液）。3. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1術前合并其

5、他基礎疾病影響手術的患者，需要進行相 關的診斷和治療。2. 術前需確定手術方式（迷走神經(jīng)切斷+胃引流術，胃 大部切除術），視術中情況定胃腸道重建方式。3. 胃潰瘍病人術中活檢提示胃癌，則按胃癌處理，進入 相應路徑。4有并發(fā)癥（穿孔、瘢痕性幽門梗阻、出血、惡變等） 的胃十二指腸潰瘍患者，則轉入相應臨床路徑。二、胃十二指腸潰瘍臨床路徑表單適用對彖：第一診斷為胃十二指腸潰瘍（icd-10: k25-k27）行胃大部切除術、迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術、胃空腸吻合加迷走神經(jīng)切斷術（icd-9-cm-3: 43.6-43.8, 44.39）患者姓名：性別：_年齡：_門診號：住院號：住院h期：年_月_円出院h

6、期：_年_月_日標準住院9-18天時間住院第1天住院第2-6天 （術前準備日）住院第3-7天（手術日）要 診 療 工 作詢問病史，體格檢查， 完善病歷開檢查、化驗單上級醫(yī)生杏房與手術 前評估上級醫(yī)牛査房并確定有手術 指征，確定手術方案疑難病例需要全科討論改善一般情況，完善術前準備請相應科室會診完成病歷帖寫向患者及家屬交待圍手術期 注意事項、簽署各種醫(yī)療文書手術完成手術記錄、麻醉記錄和術 后當天的病程記錄上級醫(yī)師查房開術后醫(yī)囑向患者及家屬交代病情及術 后注屈:爭項確定有無麻醉、手術并發(fā)癥重點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：普通外科護理常規(guī)二級護理飲食：按病情制酸劑口服臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便 常規(guī)+潛血

7、肝腎功能、電解質(zhì)、凝 血功能、血型、感染性 疾病篩查胃鏡、腹部超聲、上消 化道欽劑造彩心電圖、胸部正位片肺功能測定和超聲心 動圖（必要時）長期醫(yī)囑：同前至術前全停臨時醫(yī)囑：既往基礎用夯臨時下達擬明h在硬膜外麻醉或全麻 下行胃大部切除術迷走 神經(jīng)切斷加胃竇切除術胃 空腸吻合加迷走神經(jīng)切斷術今日流食，術前禁食水明晨留置胃管幽門梗阻者術前三天留置胃 管溫鹽水洗胃明晨留置尿管常規(guī)皮狀準備術前麻醉輔助藥預防性抗菌藥物長期醫(yī)囑：今口在硬膜外麻醉或全麻下 行胃大部切除術迷走神 經(jīng)切斷加胃竇切除術胃空 腸吻合加迷走神經(jīng)切斷術普通外科術后常規(guī)護理 一級護理禁食、水記24小時出入量留置胃管、胃腸減床、記量腹腔引流

8、記量、尿管接袋記量靜脈予以出受體阻斷劑或ppi 抑制劑臨時醫(yī)囑：術后急查肝腎功能、血常規(guī)心電監(jiān)護、吸氧抗菌藥物、補液其他特殊醫(yī)囑主要 護理 工作環(huán)境介紹、護理評估制定護理計劃靜脈取血（明晨取血）指導病人到相關科室 進行檢查飲食、心理、生活指導服藥指導飲食、心理指導靜脈抽血術前指導術前準備：備皮、腸道準備等告知患者及家屬術前流程及 注意事項術前手術物品準備清潔腸道、保留胃管、尿管 術后密切觀察患者情況術后心理、?；钭o理疼痛護理及鎮(zhèn)痛泵使用留置管道護理及指導記錄24小時出入量1無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.士名 護簽醫(yī)師 簽名時間住院第4-8天（術后第1日）住院第5-

9、9天（術后第2日）住院第6-10天（術后第3日）上級醫(yī)師查房注意觀察牛命體征觀察胃管、腹腔引流量及 性狀觀察腸功能恢復情況觀察切口情況評估輔助檢查結果完成常規(guī)病歷書寫上級醫(yī)師查房注意胃管、腹腔引流量及性 狀注意觀察體溫、血壓等牛命 體征觀察腸功能恢復情況觀察切口情況完成常規(guī)病歷書寫上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病歷書寫注意病情變化、引流量注意觀察體溫、血壓等根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：普通外科術后常規(guī)護理 一級護理禁食、水記24小時出入量留置胃管、胃腸減壓、胃 管護理記量腹腔引流記量及護理尿管接袋記量會陰擦洗心電監(jiān)護、吸氧補液臨時醫(yī)囑：切口換藥長期醫(yī)囑：普通外科術后常規(guī)護理 一級

10、護理禁食、水記24小時出入量留置胃管、胃腸減壓、胃管 記量（視情況早期拔除）腹腔引流記量尿管接袋記量（視情況早期 拔除）心電監(jiān)護、吸氧補液臨時醫(yī)囑.視情況早期拔除胃管、尿管長期醫(yī)囑：普通外科術后常規(guī)護理 一二級護理禁食、水停引流記量停尿管接袋記量停胃腸減壓、胃管記量測 bp、p補液臨時醫(yī)囑：切口換藥復查血常規(guī)、肝腎功能、電 解質(zhì)拔除胃管、尿管（酌情）主要 護理 工作體位：協(xié)助改變體位、取 斜坡臥位密切觀察患者病情變化觀察胃腸功能恢復情況留置管道護理及指導生活、心理護理記錄24小時出入量疼痛護理指導營養(yǎng)支持護理體位：協(xié)助改變體位、取斜 坡臥位或半坐臥位密切觀察患者病情變化觀察胃腸功能恢復情況留置

11、管道護理及指導生活、心理護理記錄24小時出入量疼痛護理指導營養(yǎng)支持護理活動：斜坡臥位，協(xié)助下地 活動密切觀察患者病情變化，靜脈取血心理支持、飲食指導、協(xié)助 牛活護理按醫(yī)囑拔除胃管、尿管、鎮(zhèn) 痛泵管營養(yǎng)支持護理無有，原因：1.2.無有，原因：12.無有，原因：12.護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第7-12天 （術后第4-5日）住院第9-13天（術后第6日）住院第10-18天（術后第7-11日，出院日）主要診療工作上級醫(yī)師査房，確定 有無手術并發(fā)癥和 手術切口感染住院醫(yī)師完成病歷 書寫根據(jù)腸功能恢復情 況，逐步恢復到流質(zhì) 飲食、減少補液注意觀察體溫、血壓 等上級醫(yī)師查房，確定有 無手術并發(fā)癥和手術切

12、 口感染完僉h常病程紀錄上級保師查房，進行手術及傷 口評估，確定有無手術并發(fā)癥 和切口愈合不良情況，明確是 否出院通知患者及其家屬出院向患者及其家屈交待出院后注 意事項，預約復診日期及拆線 日期完成出院記錄、病案首頁、出 院證明書將“出院小結”的副本交給患者 或其家屬重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：普通外科術后常規(guī) 護理二級護理清流半量補液臨時醫(yī)囑：傷口換藥長期醫(yī)囑：普通外科術后常規(guī)護理二級護理半流臨時醫(yī)囑：復杏血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能臨時醫(yī)囑：根據(jù)病人全身狀況決定檢杏項 目拆線、換藥出院帶藥主要 護理 工作觀察患者病情變化 心理支持、飲食指導、協(xié)助生活護理營養(yǎng)支持護理留置深靜脈導管護理指導半流質(zhì)飲食

13、觀察患者牛命體征、傷 口敷料、腹部體征協(xié)助生活護理按保囑拔除深靜脈導管靜脈収血按二級護理常規(guī)護理指導對疾病的認識及口常保健指導按時服藥指導作息、飲食及活動指導復診時間指導辦理出院手續(xù)、結賬等事 項進行出院宣教病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原兇：1.2.1 1醫(yī)師 簽名急性乳腺炎臨床路徑（ 2009年版）一、急性乳腺炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性乳腺炎（icd-10： 091, n61 ） 行乳腺膿腫切開引流術（icd-9-cm-3: 85. 0）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學分冊（中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生出版社），黃家駟外科學（

14、第7版，人民衛(wèi)生出 版社）1病史：乳房出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)；多 為哺乳期女性，常發(fā)生在產(chǎn)后3-4周；也可為非哺乳期女性。2體征：患側乳房出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn), 常伴有患側腋窩淋巴結腫大、壓痛等，隨炎癥發(fā)展常伴有寒 戰(zhàn)、高熱、脈搏加快等全身中毒表現(xiàn)。3. 實驗室檢查：白細胞計數(shù)明顯增高。4. 影像學檢查：超聲提示有炎性浸潤，單個或多個膿腔 形成。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-外科學分冊（中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生出版社），黃家駟外科學（第7版，人民衛(wèi)生出 版社）1. 早期未形成膿腫前，應用抗菌藥物可獲得良好效果。2. 中醫(yī)中藥治療，可用蒲公英、野菊花等清熱解毒藥

15、物。3. 膿腫形成后，及時行膿腫切開引流。（四）標準住院期間為11天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合icd-10: 091, n61急性乳腺炎疾病 編碼。2. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特 殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入 路徑。（六）術前準備1-3天。1. 必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、凝血功能、血型、感染性疾病篩查（乙 肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖；（4）乳房彩超（膿腫形成者需行術前定位）。2根據(jù)患者病情可選擇：肺功能、超聲心動圖等。（七）抗菌藥物選擇與使用時機。1. 按照抗菌藥物臨床應用

16、指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號）執(zhí)行，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇。2. 入院后即開始使用抗菌藥物，經(jīng)驗性抗菌治療可選用耐青霉素酶的半合成青霉素、頭胞菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或克林 霉素類藥物。（八）手術日為入院第2-4天。1. 麻醉方式：全麻或局麻。2術中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3術后?。ㄑ仔裕┠[物或膿腔壁組織送病理檢查，膿液送細菌培養(yǎng)+藥敏試驗，調(diào)整抗菌藥物種類。（九）術后住院恢復3-7天。1 復查項目：血常規(guī)，必要時行乳房超聲檢查。2 術后抗菌藥物:按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，抗菌藥物用至體溫正常后3天。（十）出院標準。1 體溫正常3天，引流管通暢或已拔除。

17、2 常規(guī)化驗指標無明顯異常。3. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1 有影響手術的其他疾病，需要進行相關的診斷和治 療，住院時間延長。2. 出現(xiàn)新發(fā)膿腫，需要繼續(xù)治療，將延長住院時間，增 加治療費用。3未形成膿腫患者，不進入本路徑。二、急性乳腺炎臨床路徑表單適用對彖：第一診斷為急性乳腺炎（icd-10： 091, n61）行乳腺膿腫切開引流術（icd-9-cm-3: 85.0）患者姓名：性別：_年齡：_門診號：住院號：住院h期：年_月_11出院h期：年_月_日標準住院7-14天時間住院第1天住院第2-3天住院第3-4天（手術日）% 王 要 診 療 工 作詢問病史及

18、體格檢查完成病歷書寫完善檢杳上級醫(yī)師查房與術前評 估初步確定手術方式和日 期上級醫(yī)師查房完成術前準備與術前評估完成必要的相關科室會診完成術前小結、上級醫(yī)師查房記 錄等病歷書寫簽署手術知情同意書簽署自費用品協(xié)議書、輸血同意 書（必要時）向患者及家屈交待圍手術期注 意事項手術術者完成手術記錄完成術后病程上級醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及 術后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：外科護理常規(guī)二級護理飲食患者既往基礎用藥使用抗菌藥物臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便 常規(guī)肝腎功能、凝血功能、 血型、感染性疾病篩杏胸片、心電圖乳房超聲及膿腫定位肺功能、超聲心動圖（視 情況而定）青霉索試嫩長期醫(yī)囑：患者既往基礎川藥 術

19、前醫(yī)囑：擬明口局麻全麻下行乳腺 膿腫切開引流術術前6小時禁食水備皮使用抗菌藥物長期醫(yī)囑：術后6小時后普食（全麻） /普食（局麻） 一級護理（全麻）/二級護 理（局麻）使川抗菌藥物臨時醫(yī)囑：必要時給予鎮(zhèn)痛費物主要 護理 工作介紹病龍環(huán)境、設施及 設備入院護理評估執(zhí)行入院厲醫(yī)囑指導進行相關檢杳等晨起靜脈取血衛(wèi)牛知識及手術知識宣教囑患者禁食、水時間藥敬試驗備皮術前更衣觀察術后病情變化 觀察創(chuàng)口岀血及引流情況保持各種管路通暢給予術后飲食指導指導并協(xié)助術后活動病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-5天（術后第1日）住院第6-7天 （術

20、后第2-3日）住院第7-11天（術后第3-7天，岀院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房，注意病情變 化住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷卩寫注意引流量和引流液性狀注意觀察體溫、血壓等根據(jù)需要復査血常規(guī)上級保師查房完成常規(guī)病歷書寫根據(jù)引流情況決定是否拔 除引流管上級保師查房，進行手術 及傷口評估，確定有無手 術并發(fā)癥和切口愈合不良 情況，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁、 出院證明書等向患者交代出院后的注意 事項重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：二級護理普食使用抗菌藥物 臨時醫(yī)囑：換藥長期醫(yī)囑：二級護理普食使用抗菌紗物 臨時醫(yī)囑：換藥出院醫(yī)囑：換藥復查患乳彩超拔除引流或定期門診換藥主要 護理 工作觀察病情變化觀察創(chuàng)口出血情

21、況觀察進食情況并給予指導心理與生活護理術后患肢功能鍛煉觀察病情變化及飲食情況心理與生活護理術后患肢功能鍛煉指導辦理出院手續(xù)指導復查時間和注意事項病情 變異 記錄無有，原因：12.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名直腸息肉臨床路徑（ 2009年版）一、直腸息肉臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為直腸息肉（icd-10: k62. 1;d12. 8, m8210/0）行息肉切除術（icd-9cm-3： 48. 36）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學分冊（中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生出版社）1. 癥狀：大便帶血，肛門腫物脫出，大便次數(shù)增多，粘 液便或粘液血便

22、。2體征：直腸指檢觸及質(zhì)軟、有彈性或帶蒂的腫物，指 套或帶血或粘液。3. 腸鏡提示。（如無法作腸鏡可考慮ct等檢查）（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-外科學分冊（中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生出版社）1對于有蒂息肉，直徑小于2cm的廣基息肉，非息肉病 者，可行經(jīng)肛門的切除術或行內(nèi)鏡下圈套摘除、活檢鉗鉗除、 高頻電凝凝除。2. 對直徑大于2cm的廣基息肉，可根據(jù)臨床實際情況選 擇手術方案：（1）經(jīng)肛門手術：適用于位于腹膜反折以下直腸息肉。（2）經(jīng)腹手術：適應于腹膜反折以上基底直徑大于2cm的息肉。（3）內(nèi)鏡黏膜下剝離術：直徑大于2cm的廣基息肉， 病變僅位于粘膜層。（4 ）對于距肛緣5-15c

23、m者，有條件可行經(jīng)肛門內(nèi)鏡下 的息肉切除術（tem術）。（5）對距肛緣5-locm,也可行經(jīng)肛門括約肌途徑的切 除術（mason術）。（四）標準住院日為4-9天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合 icd-10: k62. 1;d12. 8, m8210/0 直腸息肉疾病編碼。2. 門診纖維內(nèi)鏡不能切除的廣基息肉，病理未排除腺瘤 癌變、家族性腺瘤性息肉病的患者。3. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進 入路徑。（六）術前準備1天。必需的檢查項目：1. 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；2肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、感

24、染性疾病篩 查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；3胸片、心電圖。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。預防性抗菌藥物:按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號）執(zhí)行，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，預防性用藥時間為1天。（八）手術日為入院第2天。1麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。2. 手術內(nèi)固定物：吻合器的應用。3. 術中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4. 輸血：視術中情況而定。5. 病理學檢查：冰凍加石蠟切片。（九）術后住院恢復2-7天。1. 根據(jù)患者情況復查血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)。2.術后用藥:預防性抗菌藥物使用，按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并結合患 者的

25、病情決定抗菌藥物的選擇，用藥時間1天。（十）出院標準。1. 傷口愈合好：傷口無感染及皮下積液，引流管拔除或 無便血，體溫正常。2沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1. 息肉性質(zhì)判斷與術中情況或術后病理不符，需進行相 關檢查和治療，導致住院時間延長。2腺瘤癌變術前病理分期，需進行相關檢查。3. 息肉大小、數(shù)目、性質(zhì)影響手術方式的選擇。4腺瘤癌變者（高級別上皮內(nèi)瘤變）患者，按直腸癌臨 床路徑執(zhí)行。5. 有影響手術的并發(fā)癥，需要進行相關的診斷和治療。二、直腸息肉臨床路徑表單適用對彖：第一診斷為直腸息肉（icd-10： k62. 1;d12. 8, m8210/0）行息肉切除術（icd

26、-9-cm-3:48. 36）患者姓名：性別：_年齡：門診號：住院號：住院日期：年_月_日出院日期：年_月日 標準住院日：4-9天時間門診住院第1天 （手術準備日）住院第2天（手術日）主要診療工作詢問病史與體格檢杳完成門診病歷完善檢查完成纖維結腸鏡檢查及 病理學檢查上級醫(yī)師查房完成術前準備與術前評估根據(jù)體檢、腸鏡、病理等，行術前討 論，確定手術方案完成必要的相關科室會診向患者及家屬交代病情，簽署手術同 意書麻醉師訪視并簽麻醉同意書上級醫(yī)師査房手術根據(jù)術中病理決定手術方式術者完成手術記錄住院醫(yī)師完成術后病程向患者及家屬交代病情及術 后注意事項重 點 醫(yī) 囑門診處方血常規(guī)、凝血功能（可 術前完成）

27、纖維結腸鏡長期醫(yī)囑：普通外科護理常規(guī)二級護理臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、 感染性疾病篩查心電圖、正側位胸片術前準備擬明h全麻或局部麻醉行息肉切除術禁食水留置尿管抗菌藥物（術中）術前腸道準備：口服瀉藥+清潔灌腸麻醉輔助藥（術前30min）長:期疾囑今h和直腸息肉切除術普通外科術后護理常規(guī) 一級護理禁食、水低流量吸氧尿管接無菌引流袋、記量會陰抹洗bid記24小時尿量抗菌藥物臨時醫(yī)囑：術中抗菌藥物心電監(jiān)護（必要時）血常規(guī)、電解質(zhì)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜（必要時）更換敷料主要 護理 工作患者活動：無限制飲食：半流或全流腸道準備等檢查說明及 指導心理支持患者活動：無限制禁

28、食心理支持入院護理評佔術前準備飲食：禁食水觀察患者病情變化 術后生活、心理護理 術后疼痛護理及指導 留置管道護理及指導 記錄出入量病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有,原因:1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第3天 （術后第1天）住院第4-9天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房，注意病情變化完成常規(guī)病歷書寫 注意觀察心率、血壓、血氧、呼吸、 體溫評估傷口情況根據(jù)病情可考慮拔除丿求管上級醫(yī)師查房，進行手術評估，確定是 否出院評估腸鳴音及注意肛門排氣、排便情況視情況予流質(zhì)飲食完成常規(guī)病歷、出院記錄、病案首頁、 出院證明書向患者交代出院后的注意事項將“出院小結”的副本交給患

29、者重點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：直腸息肉切除術后常規(guī)護理 一級護理根據(jù)病情可進水和淸流飲食低流量吸氧尿管接無菌引流袋會陰抹洗bid記24小吋尿量?？咕幬铮ㄗ们椋┡R時醫(yī)囑：更換敷料（視情況）出院醫(yī)囑：拔除尿管更換敷料切口拆線門診隨診主要 護理 工作觀察患者病情變化術后心理護理術后疼痛護理及指導術后生活護理留置管道護理及指導會陰或傷口皮膚護理記錄出入量指導患者術后康復鍛煉指導岀院后飲食及活動幫助患者辦理出院手續(xù)、交費等事項無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.ss醫(yī)師 簽名門靜脈高壓癥臨床路徑（ 2009年版）一、門脈高壓癥臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為上消化道出血，門靜脈高壓癥（ic

30、d-10: k76. 6 伴（k70-k71 t ,k74 t , 198. 3*）行分流或斷流術（icd-9-cm-3: 39. 1,42. 91, 44. 91 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學分冊（中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生出版社），黃家駟外科學（第7版，人民衛(wèi)生出 版社）1. 癥狀和體征：脾腫大，嘔血或黑便，腹水。2. 實驗室檢查：可有脾功能亢進性外周血細胞計數(shù)下 降、血膽紅素升高、白/球蛋白比例倒置等肝功能受損表現(xiàn)。3特殊檢查：結合超聲、ct、上消化道造影、內(nèi)鏡檢查、 肝血流量測定、核素心肝比值測定、肝活檢（必要時可做骨 髓穿刺）結果明確。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床

31、診療指南-外科學分冊（中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生出版社），黃家駟外科學（第7版，人民衛(wèi)生出 版社）1. 止血治療：三腔兩囊管壓迫，內(nèi)鏡套扎或硬化劑注射。2. 手術治療：(1) 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術。(2) n體分流術：脾腎分流術；腸系膜上靜脈-下腔 靜脈側側吻合術；限制性門腔靜脈側側分流術；遠端脾腎靜脈分流術。(3) 賁門周圍血管離斷術.(4) 脾切除術：脾切除作為上述各種相應手術的附加 步驟可以采用，慎用于單純?yōu)楦纳破⒐δ芸哼M患者。(5) 原位肝移植：治療終末期肝病合并門靜脈高壓癥、食管胃底靜脈曲張出血的方法之一，需嚴格掌握適應癥。(四) 標準住院日為14-18天。(五) 進入路徑標準

32、。1 第一診斷必須符合 icd-10: k76.6 ff(k70-k71 t,k74t, 19& 3*)±消化道出血、門脈高壓癥疾病編碼。2需行門脈高壓癥分流或斷流術者，無手術治療禁忌 癥。3. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進 入路徑。(六) 術前準備(術前評估)5-7天。1. 所必須的檢查項目：(1) 血常規(guī).尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血;（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、血氨、甲 胎蛋白、各種肝炎病毒學指標檢測（乙肝五項、乙肝dna定 量、抗hcv）、感染性疾病篩查（抗hiv、tpha ）;（3）胸片、

33、心電圖、腹部超聲、上消化道造影、胃鏡、 腹部ct （增強及血管重建）。2. 根據(jù)患者情況選擇：核素心肝血流比、超聲心動圖和 肺功能等。（七）選擇用藥?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī) 發(fā)2004285號）執(zhí)行，并結合患者的病情決定抗菌藥物 的選擇和使用時間。（八）手術日為入院第6-8天。1麻醉方式：全身麻醉。2. 手術內(nèi)固定物：吻合釘（如需作食管橫斷吻合、幽門 成型）、人造血管（限制性門體靜脈分流術中可能使用）。3術中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術后鎮(zhèn)痛泵。4. 輸血：視術中情況而定。（九）術后住院恢復7-10天。1必須復查的檢查項目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、 血氨、凝血五項、上消化道造

34、影、腹部增強ct。2. 術后用藥：（1 ）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)定抗菌藥物的選擇和使用時間。（2 ）降血小板藥：視術后血小板變化情況而定。（3）根據(jù)患者情況使用護肝藥、抑酸劑、支鏈氨基酸、 白蛋白。（十）出院標準。1. 一般情況好，可進半流食。2傷口愈合良好，無皮下積液（或門診可處理的少量積 液），引流管拔除。3. 脾亢和/或消化道出血已治愈。4. 沒有需住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1 有影響手術的合并癥，需要進行相關的診斷和治療，住院時間、用延長。2出現(xiàn)手術并發(fā)癥，需要進行相關的診斷和治療，住院時間延長、費用增加。3考慮行肝移植者，退出本路徑。二

35、、門脈高壓癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為上消化道出血、門靜脈高壓癥（1cd-10： k76.6伴（k70k71 t,k74t ,198.3*）行分流或斷流術（tcd-9-cm-3: 39. 1 , 42.91,44.91）患者姓名： 性別：年齡：_門診號：住院號：住院日期：年月日，出院日期：年月日，標準住院日：14-18天時間住院第1天住院第2-7天（手術準備日）住院第6-8天（手術日） 王 要 診 療 工 作詢問病史與體格檢查完成病歷書寫完善檢查上級醫(yī)師杳房完成上級醫(yī)師查房記錄確定診斷和初定手術日 期預約各種特殊檢查（腹 部增強ct、彩色多普勒 超聲、胃鏡等）上級醫(yī)師查房改善肝臟儲備功能

36、術前討論，確定手術方案完成必要的相關科室會診患者及/或其家屬簽署手術知情同 意書、自費用品協(xié)議書、輸血知 情同意書術前小結和上級醫(yī)師查房紀錄向患者及其家屬交待圍手術期注 意事項手術術者完成手術記錄麻醉師完成麻醉記錄完成術后病程記錄上級醫(yī)師查房向病人及/或其家屬交待手術情況和術后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：普通外科護理常規(guī)二級護理低脂軟食臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常 規(guī)+潛血肝腎功能、電解質(zhì)、血型、 凝血功能、血氨、甲胎蛋 白、各種肝炎病毒學指標 檢測、感染性疾病篩查胸片、心電圖、卿超聲、 上消化道造影、胃鏡、腹 部 ct、cta/mra超聲心動圖和肺功能等（必要時）長期醫(yī)囑：患者既往基礎用藥

37、改善肝臟儲備功能的藥物臨時醫(yī)囑：術前醫(yī)囑：常規(guī)準備明口在全麻 下行：賁門周圍血管分流或斷流 術術前禁食水明晨喝石蠟汕后留置胃管、尿管今晩明晨各洗腸一次抗菌藥物：術前30分鐘使用配同型紅細胞、血漿長期醫(yī)囑：普通外科術后護理常規(guī) 一級護理禁食水胃腸減壓接負壓吸引記量尿管接袋記量腹腔引流管接袋記量記24小時出入量抗菌藥物抑酸劑x3天支鏈氨基酸 臨時醫(yī)囑：心電監(jiān)護、吸氧（必要時）補液復杳血常規(guī)、血氨、凝血功 能（必要時）其他特殊醫(yī)囑主要 護理 工作介紹病房環(huán)境、設施和 設備入院護理評估及計劃指導病人到相關科室進 行檢查早晨靜脈取血術前沐浴、更衣、備皮術前腸道準備、物品準備術前心理護理觀察患者情況 手術

38、后心理與生活護理指導并監(jiān)督患者術后活動i無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.醫(yī)師 簽名時間住院第7-10天 （術后第1-2天）住院第11-12天 （術后第3-4天）住院第13-18天（出院日）要 診 療 工 作注意觀察體溫、血壓等生命 體征及神志注意腹部體征、引流量及性 狀上級醫(yī)師査房，對手術及手 術切口進行評估，確定有無 早期手術并發(fā)癥和切口感染完成病程紀錄上級醫(yī)師查房根據(jù)體溫、引流情況明確是否 拔除引流管，是否停用抗菌藥 物評價肝功能、注意有無脾窩積 液、門脈系統(tǒng)血栓形成完成日常病程記錄和上級醫(yī)師 查房紀錄上級醫(yī)師查房，確定出院 口期通知患者及其家屬出院向患者及其家

39、屬交待出 院后注意事項，預約復診 日期及拆線日期完成出院小結，將“出院 小結”的副本交給患者或 其家屬完成病歷書寫重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：普通外科術后護理常規(guī)級護理禁食、禁水胃腸減壓接負壓吸引記量尿管接袋記量腹腔引流管接袋記量記24小時出入量抗菌藥物臨時醫(yī)囑：換藥對癥處理補液復查血常規(guī)、肝腎功能、血 氨、凝血功能長期醫(yī)囑：普通外科術后護理常規(guī)二級護理飲食根據(jù)病情停引流記量停抗菌藥物 臨時醫(yī)囑：換藥對癥處理補液根據(jù)血小板水平?jīng)Q定是否使用降血小板線物肝及門脈系統(tǒng)彩超檢查出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診囑術后2周復査血常規(guī)， 注意血小板變化（脾切除 手術后）主要護理工作觀察患者情況 手術后心理與生活護理指導并監(jiān)

40、督患者手術后活動觀察患者情況手術后心理與生活護理指導并監(jiān)督患者手術后活動出院準備指導（辦理出院 手續(xù)、交費等）出院宣教病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名腹股溝疝臨床路徑（ 2009年版）一、腹股溝疝臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為腹股溝疝（icd-10: k40. 2,k40. 9）行擇期手術治療（icd-9-cm-3: 53. 0-53. 1）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學分冊（中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生出版社），成人腹股溝疝、股疝修補手術治療方案 （修訂稿）（中華外科分會疝與腹壁外科學組，2003年）1癥

41、狀：腹股溝區(qū)可復性腫塊，可伴有局部墜脹感、消 化不良和便秘癥狀。2體征：病人站立時，可見腹股溝區(qū)腫塊，可回納或部 分不能回納。3. 鑒別診斷：陰囊鞘膜積液，交通性鞘膜積液，精索鞘 膜積液，睪丸下降不全等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-外科學分冊（中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生出版社），成人腹股溝疝、股疝修補手術治療方案 （修訂稿）（中華外科分會疝與腹壁外科學組，2003年）1. 非手術治療：1周歲以內(nèi)的嬰兒可暫不手術，可用棉 織束帶捆綁法堵壓腹股溝管內(nèi)環(huán)；年老體弱或其他原因而禁忌手術者，可使用醫(yī)用疝帶。2 手術治療：（1 ）疝囊高位結扎。（2 ）疝修補術。（3）疝成形術。（四）標準住院日

42、為5-7天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合icd-10: k40. 2, k40. 9腹股溝疝疾 病代碼。2當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特 殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入 路徑。（六）術前準備1-2天（指工作日）。1所必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖及正位胸片。2根據(jù)患者病情可選擇檢查項目：肺功能、超聲心動圖、立位陰囊和腹股溝b超及ct檢查。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。預防性抗菌藥物:按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)

43、發(fā) 2004285號）執(zhí)行，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，預防性用藥時間為手術前0.5小時。（八）手術日為入院第2-3天。1. 麻醉方式：局部浸潤麻醉聯(lián)合監(jiān)測麻醉（mac）,或硬 膜外麻醉。2. 手術內(nèi)固定物：人工合成疝修補網(wǎng)片。3術中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4. 輸血：通常無需輸血。（九）術后住院恢復2-4天。1. 必須復查的檢查項目：根據(jù)患者癥狀體征而定。2術后用藥：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi) 醫(yī)發(fā) 2004285號）執(zhí)行。（十）出院標準。1. 切口對合好，無紅腫、滲液、裂開及大面積皮下淤血 情況。2. 沒有需要住院處理的手術并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1腹股溝嵌頓疝和絞窄疝因

44、病情嚴重且變化快，可能有 疝內(nèi)容物壞死，須急診手術治療，進入其他相應路徑。2. 合并有影響腹股溝疝手術治療實施的疾病，或發(fā)生其 他嚴重疾病，退出本路徑。3. 出現(xiàn)手術并發(fā)癥，需要進行相關的診斷和治療，可導 致住院時間延長和費用增加。二、腹股溝疝臨床路徑表單適用對象:第一診斷為腹股溝疝（tcd-10： k40. 2, k40.9）行擇期手術治療（1cd-9-cm-3： 53.0-53.1）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院h期：年_月_日出院h期：年_月h標準住院h： 5-7天時間住院第1天住院第2天住院第2-3天 （手術日） 王 要 診 療 工 作病史詢問與體格檢查完成病歷上級醫(yī)師查房

45、，指導診斷及 制訂治療方案伴隨疾病會診上級醫(yī)師杳房，觀察病情變化， 行術前病情評估,根據(jù)評估結果 確定手術方案完成術前準備簽署手術知情同意書、自費/貴 重用品協(xié)議書向患者及其家屬交待圍手術期 注意事項手術完成手術記錄和術后病 程記錄上級醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情 及術后注意事項確定有無術后并發(fā)癥重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：外科疾病護理常規(guī)二級護理普食患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、 血型、凝血功能、感染性疾 病篩查心電圖及正位胸片必要時行肺功能、超聲心動 圖、立位陰囊/腹股溝b超 或ct檢查長期醫(yī)囑：外科疾病護理常規(guī)二級護理普食患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑擬

46、明日在碩膜外或局麻+監(jiān)測麻 醉下行左/右側腹股溝疝手術術前禁食水常規(guī)皮膚準備青霉素及普魯卡因皮試預防性抗菌藥物應用其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：今h在駛膜外或局麻+監(jiān) 測麻醉下行左/右側腹股 溝疝手術普通外科術后護理常規(guī) 一級/二級護理飲食：根據(jù)病情臨時醫(yī)囑：心電監(jiān)護、吸氧（必要時）切口處沙袋加壓觀察傷口情況其他特殊醫(yī)囑主要 護理 工作介紹病房環(huán)境、設施和設備入院護理評估護理計劃指導患者到相關科室進行 心電圖、胸片等檢查靜脈取血（當天或此口晨）宣教、備皮等術前準備手術前心理護理手術前物品準備提醒患者術前禁食、水觀察患者病情變化術后心理與牛活護理指導并監(jiān)督患者手術后 活動夜間巡視病情 變異 記錄無有，原

47、因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第4天 （術后第1天）住院第5-7天 （出院日）主要 診療 工作上級醫(yī)師查房，觀察病人情況，進 行手術及傷口評估，確定下一步治 療方案對手術及手術切口進行評估，檢查 有無手術并發(fā)癥完成常規(guī)病程、病歷書寫上級更師查房，明確是否出院通知患者及其家屬今天出院完成出院記錄、病案首頁、出院證 明書向患者及其家屈交待出院后注意事 項，預約復診日期及拆線日期將出院小結及出院證明書交患者或 其家屬重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：普通外科術后護理常規(guī) 一級/二級護理普食（流食/半流食） 臨時醫(yī)囑：止痛傷口換藥出院醫(yī)囑：出院帶藥主要 護理 工

48、作觀察患者病情變化手術后心理與生活護理指導并監(jiān)督患者手術后活動夜間巡視指導患者術后康復鍛煉幫助患者辦理出院手續(xù)、交費等爭 項病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名下肢靜脈曲張臨床路徑（ 2009年版）一、下肢靜脈曲張臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為下肢靜脈曲張（icd-10: 183）行手術治療（icd-9-cm-3: 38. 59）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學分冊（中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生出版社）1明顯的臨床癥狀：肢體沉重感、乏力、脹痛、瘙癢等。2. 典型體征：靜脈迂曲擴張、色素沉著、血栓性淺靜脈 炎、皮膚硬化、潰瘍等。3. 排除下肢深靜脈功能不全及下肢深靜脈血栓病史。4. 血管彩色多普勒超聲檢查或下肢靜脈造影檢查明確。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-外科學分冊（中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生出版社）。1. 手術：大隱靜脈或小隱靜脈高位結扎+抽剝/腔內(nèi)激光 燒灼術。2手術方式：根據(jù)小腿靜脈曲張的范圍和程度以及患者 意愿選擇曲張靜脈切除/環(huán)形縫扎/透光刨吸/電凝/激光閉 鎖等不同手術方式。（四）標準住院日為7-10天。（五）進入路徑標準。1 第一診斷必須符合icd-10: 1