病例書寫PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1病例書寫病例書寫第1頁/共38頁康復(fù)病歷 一般的醫(yī)療記錄和病史記載不能完全反映一般的醫(yī)療記錄和病史記載不能完全反映軀體、精神及社會(huì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)方面的能力，因此軀體、精神及社會(huì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)方面的能力，因此，康復(fù)病歷的建立，對(duì)于殘疾患者的康復(fù)需要，康復(fù)病歷的建立，對(duì)于殘疾患者的康復(fù)需要而言，是非常必要的。而言，是非常必要的。 康復(fù)病歷是康復(fù)醫(yī)療部門為患者設(shè)的有著康復(fù)病歷是康復(fù)醫(yī)療部門為患者設(shè)的有著專科特點(diǎn)的病歷，是對(duì)患者進(jìn)行問診、體格檢?？铺攸c(diǎn)的病歷，是對(duì)患者進(jìn)行問診、體格檢查、功能評(píng)估、各種實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查查、功能評(píng)估、各種實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、診斷、殘疾評(píng)估和分析以及康復(fù)治療的綜合、診

2、斷、殘疾評(píng)估和分析以及康復(fù)治療的綜合記錄，主要由康復(fù)醫(yī)師填寫，并附有康復(fù)治療記錄，主要由康復(fù)醫(yī)師填寫，并附有康復(fù)治療部門（如體療、理療、作業(yè)治療、言語矯治等部門（如體療、理療、作業(yè)治療、言語矯治等）的?？朴涗浐推渌麢z查報(bào)告。）的專科記錄和其他檢查報(bào)告。第2頁/共38頁第3頁/共38頁第4頁/共38頁案。案。第5頁/共38頁第6頁/共38頁第7頁/共38頁P(yáng)TPT師師OTOT師師STST師師社會(huì)工作者社會(huì)工作者義肢矯形師義肢矯形師心理治療師心理治療師康復(fù)協(xié)作組康復(fù)協(xié)作組第8頁/共38頁初期評(píng)定初期評(píng)定入院首次評(píng)定，一般入院首次評(píng)定，一般2323天內(nèi)完成。天內(nèi)完成。中期評(píng)定中期評(píng)定末期評(píng)定末期評(píng)定

3、原則上一個(gè)月評(píng)一次原則上一個(gè)月評(píng)一次完成。完成?；颊叱鲈呵耙恢軆?nèi)患者出院前一周內(nèi)完成。完成。第9頁/共38頁第10頁/共38頁第11頁/共38頁第12頁/共38頁第13頁/共38頁第14頁/共38頁第15頁/共38頁第16頁/共38頁第17頁/共38頁第18頁/共38頁第19頁/共38頁第20頁/共38頁第21頁/共38頁第22頁/共38頁第23頁/共38頁肌力補(bǔ)充分級(jí)法肌力補(bǔ)充分級(jí)法0 沒有可以測(cè)到的肌肉收縮。1有輕微的肌肉收縮，但關(guān)節(jié)沒有關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。2 有比較強(qiáng)的肌肉收縮，但關(guān)節(jié)沒有關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。3 去除重力時(shí)關(guān)節(jié)能完成大部分范圍活動(dòng)（ROM50%)4 去除重力時(shí)關(guān)節(jié)完成全范圍活動(dòng)，同時(shí)，抗重力

4、時(shí)可以完成小部 分范圍的活動(dòng)（ROM50%)5 抗重力時(shí)關(guān)節(jié)不能完成全范圍運(yùn)動(dòng)6 抗重力時(shí)關(guān)節(jié)能完成全范圍活動(dòng)，同時(shí)，抗較小阻力時(shí)關(guān)節(jié)能完 成部分范圍活動(dòng)7 抗部分阻力時(shí)關(guān)節(jié)能完成大部分范圍活動(dòng)8 抗充分阻力時(shí)關(guān)節(jié)能完成小部分活動(dòng)范圍9 抗充分阻力時(shí)關(guān)節(jié)能完成大部分活動(dòng)范圍10 抗充分阻力時(shí)關(guān)節(jié)能完成最大活動(dòng)范圍第24頁/共38頁改良改良Ashworth痙攣量表痙攣量表0 肌張力不增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在整個(gè)范圍內(nèi)均無阻力1肌張力稍增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體到終末端時(shí)有輕微的阻力1+ 肌張力稍增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體時(shí)在前1/2ROM中有輕微 的“卡住”感覺，后1/2ROM中有輕微的阻力2肌張力輕度增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在大部分ROM內(nèi) 均有阻力，但仍然可以活動(dòng)3肌張力中度增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在整個(gè)ROM內(nèi)均有阻力，活 動(dòng)比較困難4 肌張力高度增加，患側(cè)肢體僵硬，阻力很大，被動(dòng)活動(dòng)十分困難第25頁/共38頁第26頁/共38頁第27頁/共38頁第28頁/共38頁第29頁/共38頁第3