NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南滴定藥物選擇規(guī)范診療

1、1會(huì)計(jì)學(xué)NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南滴定藥物選成人癌痛臨床實(shí)踐指南滴定藥物選擇規(guī)范診療擇規(guī)范診療Acute Myeloid Leukemia Bladder Cancer Bone Cancer Breast Cancer Central Nervous System Tumors Cervical Cancer Chronic Myelogenous Leukemia Colon/Rectal Cancer Esophageal Cancer Gastric Cancer Head and Neck Cancers Hepatobiliary Cancers Hodgkins Disease

2、 Kidney Cancer Melanoma Myelodysplastic Syndromes Multiple Myeloma Neuroendocrine Tumors Non-Hodgkins Lymphoma Non-Melanoma Skin Cancers Non-Small Cell Lung Cancer Occult Primary Ovarian Cancer Pancreatic Adenocarcinoma Prostate Cancer Small Cell Lung Cancer Soft Tissue Sarcoma Testicular Cancer Thy

3、roid Carcinoma Uterine Cancers . And moreNCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南簡(jiǎn)介阿片控緩釋劑型的維持治療NSAID和對(duì)乙酰氨基酚和對(duì)乙酰氨基酚復(fù)雜癌痛綜合征的治療復(fù)雜癌痛綜合征的治療潛在有效的抗腫瘤治療?？茣?huì)診和介入治療策略專科會(huì)診和介入治療策略疼痛的全面篩查和評(píng)估檢查或治療相關(guān)性疼痛與焦阿片未耐受患者的初始劑量滴定阿片耐受患者的初始劑量滴定滴定后的疼痛評(píng)估和治療 疼痛再評(píng)估和隨訪疼痛再評(píng)估和隨訪 止痛藥物副作用的防治止痛藥物副作用的防治 必要的社會(huì)心理支持必要的社會(huì)心理支持 患者與家屬宣教患者與家屬宣教阿片類未耐受患者：阿片類未耐受患者：未把每日阿片類鎮(zhèn)痛藥

4、作為基未把每日阿片類鎮(zhèn)痛藥作為基礎(chǔ)用藥而長(zhǎng)期服用的患者礎(chǔ)用藥而長(zhǎng)期服用的患者阿片類耐受的患者：阿片類耐受的患者：把每日阿片類鎮(zhèn)痛藥作為基礎(chǔ)把每日阿片類鎮(zhèn)痛藥作為基礎(chǔ)用藥而長(zhǎng)期服用的患者用藥而長(zhǎng)期服用的患者根據(jù)根據(jù)FDAFDA指南，阿片類藥物耐受是指持續(xù)一周或更指南，阿片類藥物耐受是指持續(xù)一周或更長(zhǎng)時(shí)間，每日至少口服長(zhǎng)時(shí)間，每日至少口服60mg60mg嗎啡，嗎啡，30mg30mg羥考酮或其羥考酮或其他阿片類藥物等效止痛劑量他阿片類藥物等效止痛劑量1.癌痛必須準(zhǔn)確診斷癌痛必須準(zhǔn)確診斷2.癌痛必須反復(fù)評(píng)估癌痛必須反復(fù)評(píng)估3.強(qiáng)調(diào)癌痛必須綜合處理強(qiáng)調(diào)癌痛必須綜合處理4.給藥途徑給藥途徑5.重度疼痛應(yīng)作

5、為急診重度疼痛應(yīng)作為急診6.突出阿片類藥物在癌痛綜合處理中的核心地位突出阿片類藥物在癌痛綜合處理中的核心地位7.注重藥物鎮(zhèn)痛毒副作用的防治注重藥物鎮(zhèn)痛毒副作用的防治關(guān)于癌痛的準(zhǔn)確診斷關(guān)于癌痛的準(zhǔn)確診斷n癌痛的病因癌痛的病因 癌癥 癌癥治療或者操作 并發(fā)癥或者非腫瘤疾病n癌痛的有或無(wú)癌痛的有或無(wú) 無(wú)痛：每次后續(xù)隨訪時(shí)重新篩查n疼痛的性質(zhì)疼痛的性質(zhì)軀體痛：鈍痛、刺痛、搏動(dòng)性疼痛、壓迫性疼痛 內(nèi)臟痛：咬噬性、痙攣性、頓痛、刀割樣痛 神經(jīng)病理性疼痛：刀割樣、麻刺、燒灼樣、電擊樣痛n癌痛的強(qiáng)度癌痛的強(qiáng)度必須量化必須量化 疼痛強(qiáng)度評(píng)定疼痛強(qiáng)度評(píng)定 0 2 4 6 8 10 這些面容顯示了疼痛的程度，最左側(cè)

6、的臉表示無(wú)痛，從左向右的面容這些面容顯示了疼痛的程度，最左側(cè)的臉表示無(wú)痛，從左向右的面容依次表示疼痛越來(lái)越嚴(yán)重，而最右側(cè)的臉表示痛到極點(diǎn)，選擇一個(gè)面容代依次表示疼痛越來(lái)越嚴(yán)重，而最右側(cè)的臉表示痛到極點(diǎn)，選擇一個(gè)面容代表你的疼痛程度（即時(shí)指出）表你的疼痛程度（即時(shí)指出） 關(guān)于癌痛的反復(fù)評(píng)估關(guān)于癌痛的反復(fù)評(píng)估l 全面的疼痛評(píng)估全面的疼痛評(píng)估 幫助建立疼痛診斷幫助建立疼痛診斷 病因 病理生理 特殊癌痛綜合征 確定患者對(duì)舒適度和功能需求的目標(biāo)與與的疼痛的疼痛與與的疼痛：的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆l 腦轉(zhuǎn)移瘤l 硬膜外轉(zhuǎn)移l 軟腦膜轉(zhuǎn)移l 與感染相關(guān)的疼痛l 內(nèi)臟穿孔 (急腹癥)阿片類藥阿片類藥物未耐

7、受物未耐受的患者的患者阿片類藥阿片類藥物耐受的物耐受的患者患者參見(jiàn)阿片類藥物未耐參見(jiàn)阿片類藥物未耐受患者疼痛的處理受患者疼痛的處理疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分13或或疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分410除針對(duì)除針對(duì)(例如：手術(shù)、例如：手術(shù)、激素、放療、抗生素激素、放療、抗生素)，根據(jù)上述步驟進(jìn)行根據(jù)上述步驟進(jìn)行預(yù)期會(huì)出現(xiàn)疼預(yù)期會(huì)出現(xiàn)疼痛的事件或操痛的事件或操作作見(jiàn)臨床操作相關(guān)見(jiàn)臨床操作相關(guān)的疼痛與焦慮的疼痛與焦慮n再評(píng)估后調(diào)整治療方案，再評(píng)估后調(diào)整治療方案，以最大限度降低副作用以最大限度降低副作用n有指征則協(xié)同鎮(zhèn)痛治療有指征則協(xié)同鎮(zhèn)痛治療n提供社會(huì)心理支持提供社會(huì)心理支持n對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教n提供

8、書(shū)面鎮(zhèn)痛治療計(jì)劃提供書(shū)面鎮(zhèn)痛治療計(jì)劃n后續(xù)治療：改用緩釋劑；后續(xù)治療：改用緩釋劑；阿片類藥物輪換；必要阿片類藥物輪換；必要時(shí)進(jìn)行解救治療時(shí)進(jìn)行解救治療 重度重度疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分710 中度中度疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分46 輕度輕度疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分1-31-3在在24-4824-48小時(shí)小時(shí)內(nèi)再次評(píng)估內(nèi)再次評(píng)估在在2424小時(shí)內(nèi)再小時(shí)內(nèi)再次評(píng)估次評(píng)估見(jiàn)止痛治療同時(shí)的監(jiān)護(hù)見(jiàn)止痛治療同時(shí)的監(jiān)護(hù)強(qiáng)調(diào)癌痛必須綜合處理強(qiáng)調(diào)癌痛必須綜合處理關(guān)于給藥途徑關(guān)于給藥途徑2011成人癌痛指南-關(guān)于給藥途徑 The least invasive, easiest, and safest route of opioid adm

9、inistration should be provided to ensure adequate anlagesia.n首選口服給藥途徑首選口服給藥途徑；n能口服藥物的患者盡量選擇口服給藥途徑，能口服藥物的患者盡量選擇口服給藥途徑，除非患者需要除非患者需要更快速起效更快速起效的止痛劑或出現(xiàn)不能耐受的副作用時(shí)；的止痛劑或出現(xiàn)不能耐受的副作用時(shí)；n不能吞咽或存在口服吸收障礙時(shí)可選擇持續(xù)靜脈或皮下泵不能吞咽或存在口服吸收障礙時(shí)可選擇持續(xù)靜脈或皮下泵入止痛藥；入止痛藥；n靜脈給藥起效快（一般靜脈給藥起效快（一般15分鐘起效，口服為分鐘起效，口服為60分鐘）。分鐘）。規(guī)范使用阿片類藥物 Opioid

10、nave vs. Opioid tolerance nFDA關(guān)于關(guān)于Opioid tolerance的定義的定義 已按時(shí)服用阿片類藥物至少一周以上，且每已按時(shí)服用阿片類藥物至少一周以上，且每日總量至少為：口服嗎啡日總量至少為：口服嗎啡50mg50mg、羥考酮、羥考酮30mg30mg、氫、氫嗎啡酮嗎啡酮8mg8mg、羥嗎啡酮、羥嗎啡酮25mg25mg或其他等效藥物；用芬或其他等效藥物；用芬太尼貼劑止痛時(shí)，其劑量至少為太尼貼劑止痛時(shí)，其劑量至少為25ug/h25ug/h。 不能滿足上述持續(xù)止痛時(shí)間、劑量要求時(shí)則不能滿足上述持續(xù)止痛時(shí)間、劑量要求時(shí)則定義為阿片未耐受（定義為阿片未耐受（ Opioid

11、 nave ）。）。耐受耐受耐藥！耐藥！明確阿片耐受的臨床定義n為確定短效阿片滴定起始劑量提供依據(jù)為確定短效阿片滴定起始劑量提供依據(jù)n為選擇不同阿片類藥物提供參考為選擇不同阿片類藥物提供參考n輕度疼痛的治療有區(qū)別輕度疼痛的治療有區(qū)別n明確指出芬太尼貼劑不能用于未耐受患者明確指出芬太尼貼劑不能用于未耐受患者更好的體現(xiàn)了指南的特點(diǎn)，避免了不必要的爭(zhēng)議更好的體現(xiàn)了指南的特點(diǎn)，避免了不必要的爭(zhēng)議安全性和可行性是目前我國(guó)短效滴定面臨的主要問(wèn)題安全性和可行性是目前我國(guó)短效滴定面臨的主要問(wèn)題n芬太尼貼劑，只能用于芬太尼貼劑，只能用于“阿片類藥物耐受阿片類藥物耐受”的情況，即：已的情況，即：已用過(guò)口服嗎啡日劑

12、量用過(guò)口服嗎啡日劑量60mg/60mg/日，或口服羥考酮：日，或口服羥考酮： 30 30 mg/mg/日或其它劑量相當(dāng)?shù)陌⑵愃幬?，至少一周或更長(zhǎng)時(shí)間日或其它劑量相當(dāng)?shù)陌⑵愃幬铮辽僖恢芑蚋L(zhǎng)時(shí)間22nFDA is looking into reports of death and other serious side effects from overdoses of the narcotic fentanyl in patients using the fentanyl transdermal skin patches for pain control. Directions for u

13、sing the fentanyl skin patch must be followed exactly to prevent death or other severe side effects that can happen from using too much (overdosing) fentanyl1.芬太尼透皮貼劑英文說(shuō)明書(shū) 2.Volume 2,lssue 2 September 2008 from MHRA and CHM說(shuō)明書(shū)芬太尼貼劑定位為二線用藥說(shuō)明書(shū)芬太尼貼劑定位為二線用藥重度疼痛應(yīng)作為急診重度疼痛應(yīng)作為急診31鎮(zhèn)痛治療和疼痛程度相關(guān)鎮(zhèn)痛治療和疼痛程度相關(guān)重度疼痛（

14、VAS 7）：經(jīng)即釋阿片藥滴定后轉(zhuǎn)化為控緩釋阿片藥物。在24小時(shí)內(nèi)止痛。中度疼痛（VAS 4）：經(jīng)即釋阿片藥滴定后轉(zhuǎn)化為控緩釋阿片藥物。在48小時(shí)內(nèi)止痛。輕度疼痛（VAS 1）：酌情用非阿片藥止痛，如鎮(zhèn) 痛不理想，也可在滴定后使用阿片藥物。 已使用過(guò)阿片藥物的患者，滴定前換算成 嗎啡或用于滴定的工具藥。疼痛強(qiáng)度評(píng)價(jià)疼痛強(qiáng)度評(píng)價(jià)（疼痛強(qiáng)度評(píng)分方法（疼痛強(qiáng)度評(píng)分方法PAIN-8)PAIN-8) 疼痛疼痛 7-10 7-10 （疼痛急癥）（疼痛急癥） 疼痛疼痛 4-6 4-6 疼痛疼痛 1-3 1-3 短效阿片類藥物快速滴定短效阿片類藥物快速滴定a a 開(kāi)始使用腸道處理方案開(kāi)始使用腸道處理方案b b

15、需要時(shí)使用抗嘔吐方案需要時(shí)使用抗嘔吐方案b b需要時(shí)合并使用鎮(zhèn)痛藥需要時(shí)合并使用鎮(zhèn)痛藥c c心理治療心理治療d d短效阿片類藥物滴定短效阿片類藥物滴定a a 開(kāi)始使用腸道處理方案開(kāi)始使用腸道處理方案b b需要時(shí)使用抗嘔吐方案需要時(shí)使用抗嘔吐方案b b需要時(shí)合并使用鎮(zhèn)痛藥需要時(shí)合并使用鎮(zhèn)痛藥c c開(kāi)始教育活動(dòng)開(kāi)始教育活動(dòng)e e心理治療心理治療d d如果患者未接受鎮(zhèn)痛治療，如果患者未接受鎮(zhèn)痛治療， 考慮考慮NSAIDNSAID對(duì)乙酰氨基酚對(duì)乙酰氨基酚f f短效阿片類藥物滴定短效阿片類藥物滴定a a 開(kāi)始使用腸道處理方案開(kāi)始使用腸道處理方案b b需要時(shí)使用抗嘔吐方案需要時(shí)使用抗嘔吐方案b b需要時(shí)合

16、并使用鎮(zhèn)痛藥需要時(shí)合并使用鎮(zhèn)痛藥c c開(kāi)始教育活動(dòng)開(kāi)始教育活動(dòng)e e心理治療心理治療d dPAIN-2PAIN-4 ： 快速滴定指南快速滴定指南PAIN-4 ： 快速滴定指南快速滴定指南或者或者PAIN-5 ： 緩慢滴定指南緩慢滴定指南PAIN-5 ： 緩慢滴定指南緩慢滴定指南2424小時(shí)小時(shí)重新重新綜合綜合評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)24-4824-48小時(shí)小時(shí)重新重新綜合綜合評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)24-7224-72小時(shí)小時(shí)重新重新綜合綜合評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)后續(xù)治療后續(xù)治療PAIN-3n以往阿片藥治療癌痛，從低劑量開(kāi)始，疼痛控制不足時(shí)，根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)原理，藥物在4-5個(gè)半衰期達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度再增量25%-50%，完成口服藥滴定需數(shù)天至一周

17、以上，病人將經(jīng)受長(zhǎng)時(shí)間折磨。n充分迅速的疼痛控制，是癌痛治療的目的，重度疼痛應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)得到緩解。n滴定的目的是確定藥物達(dá)到治療窗的負(fù)荷和維持劑量，避免過(guò)高藥物濃度的副作用和過(guò)低濃度的無(wú)作用。滴定止痛藥物劑量的目的滴定止痛藥物劑量的目的n口服速釋藥物滴定（速釋嗎啡），首劑5-10mg，最大作用在一小時(shí)內(nèi)達(dá)到。如一小時(shí)仍不能鎮(zhèn)痛，則根據(jù)疼痛強(qiáng)度使用第二次劑量。VAS7分，且較原有疼痛增強(qiáng)，應(yīng)加量50%-100%；VAS7分，疼痛與服藥前相仿，應(yīng)加量25%；VAS7分，一小時(shí)后重復(fù)首次劑量。如此反復(fù)至VAS4分后，改為每隔2-3小時(shí)評(píng)估一次，并酌情重復(fù)前次口服阿片劑量，維持VAS7，且疼痛較服藥

18、前加重，則第二次注藥量增加50%-100%； 若VAS7分，疼痛與注藥前相仿，應(yīng)加量25%；VAS7分，15min后重復(fù)首次劑量，直至VAS4后改為2-3h評(píng)估一次，并使用該劑量使VAS維持4。滴定的方法（滴定的方法（2 2）n奧施康定滴定：適合中國(guó)國(guó)情的方法。奧施康定兼有速釋和控釋的特點(diǎn)，起效時(shí)間和達(dá)到最大作用時(shí)間與速釋嗎啡相似，故應(yīng)在一小時(shí)左右評(píng)價(jià)治療效果，而藥物的緩釋部分又可維持8-12小時(shí)的穩(wěn)態(tài)血藥濃度，相當(dāng)于給予了穩(wěn)定的維持劑量。在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡滴定更簡(jiǎn)單，實(shí)用，迅速。n在未用過(guò)阿片藥物的中重度癌痛患者，首次劑量10mg，1h后行VAS評(píng)分，并根據(jù)前述原則補(bǔ)充不同劑量速釋嗎啡作為

19、制止突發(fā)痛或補(bǔ)充基礎(chǔ)劑量的不足。計(jì)算24小時(shí)奧施康定（10mg，2/day）和速釋嗎啡劑量，將總劑量換算成所需的控緩釋阿片藥物。滴定的方法（滴定的方法（3 3）國(guó)內(nèi)奧施康定滴定結(jié)果國(guó)內(nèi)奧施康定滴定結(jié)果n以10mg奧施康定作為未使用過(guò)阿片藥物的中重度癌痛患者的首劑，未發(fā)生呼吸抑制或其他嚴(yán)重副作用。n所有患者都在1-3輪滴定后達(dá)到VAS4的理想結(jié)果，約50%的患者1輪滴定達(dá)到滿意止痛，約90%的患者2輪滴定達(dá)到滿意止痛。n副作用沒(méi)有明顯增加。n已使用過(guò)阿片藥（阿片耐受）的患者，首次劑量根據(jù)以往的用藥換算和疼痛的評(píng)分確定。n阿片藥物過(guò)敏或有濫用史n麻痹性或機(jī)械性腸梗阻n慢性呼吸功能不全n肝腎功能障礙

20、（高于2倍正常值）n顱內(nèi)高壓，顱內(nèi)腫瘤或有中樞性呼吸抑制的危險(xiǎn)n極度衰竭狀態(tài)滴定的禁忌癥滴定的禁忌癥突出阿片類藥物突出阿片類藥物在癌痛綜合處理中的核心地位在癌痛綜合處理中的核心地位 阿片類藥物的處方、滴定和維持 一般原則一般原則n使用恰當(dāng)?shù)闹雇磩┝縩根據(jù)前24小時(shí)內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量計(jì)算增量n增加按時(shí)以及按需給藥的劑量。劑量增加的速度應(yīng)參照癥狀的嚴(yán)重程度。u疼痛評(píng)分710，考慮增量50%100%u疼痛評(píng)分46，考慮增量25%50%u疼痛評(píng)分13，考慮增量25%n對(duì)乙酰氨基酚劑量4 g/d時(shí)，阿片類藥物由復(fù)合制劑更換為單一制劑n患者出現(xiàn)難治的副作用，且疼痛評(píng)分7分，且較原有疼痛增強(qiáng)，應(yīng)加量50%-100%；VAS7分，疼痛與服藥前相仿，應(yīng)加量25%；VAS7分，一小時(shí)后重復(fù)首次劑量。如此反復(fù)至VAS4分后，改為每隔2-3小時(shí)評(píng)估一次，并酌情重復(fù)前次口服阿片劑量，維持VAS4分，計(jì)算12-24小時(shí)阿片藥物總量，換算成相應(yīng)的控緩釋藥物，奧施康定與嗎啡的劑量換算為：1:1.5。滴定的方法（滴定的方法（1 1）疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分4或或出現(xiàn)疼痛出現(xiàn)疼痛急癥的臨急癥的臨床征象床征象（病人的（病人的目的未達(dá)目的未達(dá)到）到）阿片類藥物未阿片類藥物未耐受患者耐受患者由醫(yī)護(hù)人由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜員進(jìn)行靜脈脈i注射注射 (15 min達(dá)達(dá)峰峰) 或患者或