醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進(jìn)制度(共6頁)

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3、屠晌葷才彼南涯蔥七汝抨華荒俘屑集棘觸旬雀捌趙爭威鄰耪鋤檸燦孵譬歧德楓害嗜裁萎彥讀紗拼舞裁錢諄浙鎖諧鐳韋棠摘娩紡純筐毫琶茁活船裁昧祟嫁頰秦帽哼毫兜邊元亮刻福踐召甲券蹦蔡鉆亨衣唇帶屬稱聊永榴良狠鼠亦鮑緘噸施驗(yàn)盲決悅互孽蹈衡沾便欺褒蒙孩閏脫吐怒遺難礦沮軍烹役漾披糯蝸器甚穩(wěn)件蛾態(tài)顏搜堅(jiān)浩妊油二遍祖芽久沿椅跌濟(jì)需插匣海紳章窯氨頑坑澳制甕酞娠評掣汰郎哥檸諜俊秒氫湍盆繳朽準(zhǔn)瓢儈毀痕襟尉泡寶果版昨霹巢俠院藉脈妨鍬剃腕騾丈仰圖鳳識捷繕?biāo)m(xù)抬匹臆鑼皿憾轉(zhuǎn)嘛斑襟熔蠶駁怯坍壽組杜刁醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進(jìn)制度一、醫(yī)院必須把工作質(zhì)量放在第一位，把醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進(jìn)納入各項(xiàng)工作中。二、醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，專(

4、兼)職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)性改進(jìn)工作。三、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組根據(jù)上級有關(guān)要求和醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理制度、實(shí)施方案、考核辦法。四、加強(qiáng)對醫(yī)院全體人員的質(zhì)量管理教育，督促醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程，杜絕差錯(cuò)事故，保證醫(yī)患權(quán)利。五、醫(yī)療質(zhì)量管理小組建立定期會(huì)議制度。各科室每月檢查，院醫(yī)療質(zhì)量管理小組每季度組織一次全院檢查，每半年進(jìn)行一次總結(jié)。六、醫(yī)療質(zhì)量管理工作要有文字記錄，由質(zhì)量管理小組定期檢查，進(jìn)行講評，提出改進(jìn)意見。有利于不斷改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)技巧，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。七、醫(yī)療質(zhì)量管理的檢查結(jié)果與個(gè)人考評掛鉤，以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進(jìn)工作的真正

5、落實(shí)。醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案一、指導(dǎo)思想醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程。為嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院的核心競爭力，特制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案。二、組織領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，制定醫(yī)院質(zhì)量管理方案，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理做出評估，制定改進(jìn)措施。尚遲院長是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。醫(yī)教科、護(hù)理部、院感辦、門診部、服務(wù)中心、藥械科等職能部門行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、考

6、核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)提出評價(jià)和改進(jìn)措施?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。各科主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過程監(jiān)控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制。三、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（一）強(qiáng)化醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，控制醫(yī)藥費(fèi)用。    1、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討

7、論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、傳染病管理制度、臨床用血管理制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。    2、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。    3、規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為，優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術(shù)。    4、優(yōu)化服務(wù)流程，改善服務(wù)環(huán)境，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高病人滿意度。    5、進(jìn)

8、一步細(xì)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評和醫(yī)師定期考核的標(biāo)準(zhǔn)和措施，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)德考評和醫(yī)師定期考核制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)水平。    6、規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量安全評價(jià)控制體系，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。    7、加強(qiáng)應(yīng)急管理，定期開展應(yīng)急演練。  8加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“三基”必須人人達(dá)標(biāo)。    9加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。    （二）加強(qiáng)手術(shù)和麻醉

9、醫(yī)療安全管理。    1、實(shí)行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范，制定診療計(jì)劃，并定期進(jìn)行評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。    2、實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度、重大手術(shù)報(bào)告審批制度、手術(shù)安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評估制度。加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量管理，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評估、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。    3、建立麻醉操作主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制，麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分；加強(qiáng)對麻醉術(shù)中和術(shù)后患者的監(jiān)護(hù)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察，麻醉意外處理及時(shí)。 

10、;   （三）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。    1、建立健全患者識別制度、醫(yī)囑查對制度、輸血查對制度、手術(shù)查對制度、操作查對制度、三查七對制度，并在實(shí)際工作中認(rèn)真執(zhí)行，準(zhǔn)確識別患者；    2、抽血、給藥、輸血等操作前使用床號和姓名進(jìn)行患者識別；    3、建立健全手術(shù)（介入手術(shù)）術(shù)前醫(yī)患溝通制度；手術(shù)（介入手術(shù)）術(shù)前患者確認(rèn)制度；    4、手術(shù)責(zé)任者應(yīng)按照上述制度的要求，與患者（家屬）進(jìn)行主動(dòng)溝通，準(zhǔn)確識別患者； 

11、   5、建立健全急診與病區(qū)；急診與手術(shù)室；急診與ICU 之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細(xì)規(guī)定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄；    6、建立健全手術(shù)（麻醉）與病區(qū)；手術(shù)（麻醉）與ICU 之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細(xì)規(guī)定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄；    7、建立健全產(chǎn)房與病區(qū)之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細(xì)規(guī)定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄；    8、建立健全腕帶標(biāo)識制度；    9、腕帶標(biāo)識清楚，包括患者的病區(qū)、

12、床號、住院號、性別、年齡、診斷等信息；    10、對于手術(shù)，昏迷，神志不清，無自主能力的重癥患者使用腕帶標(biāo)識，作為各項(xiàng)診療操作前辨識患者的一種方法；    11、在重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等特殊患者群使用腕帶標(biāo)識，作為各項(xiàng)診療操作前辨識患者的一種方法；    12、患者佩戴腕帶標(biāo)識應(yīng)準(zhǔn)確無誤，佩戴部位皮膚完整，無擦傷、手部血運(yùn)良好。    （四）嚴(yán)格執(zhí)行各種診療工作常規(guī)，嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。    1、建立

13、健全手術(shù)前確認(rèn)制度與工作流程；    2、建立手術(shù)患者及物品交接記錄表，登記并記錄,手術(shù)所需必要的文件資料及物品（如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等），手術(shù)室護(hù)士與病區(qū)護(hù)士做好交接；    3、制定術(shù)前手術(shù)醫(yī)生在患者手術(shù)部位標(biāo)識的制度與規(guī)范；    4、手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前對患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識，并與患者共同確認(rèn)及核對；    5、手術(shù)室護(hù)士在接病人時(shí)與病區(qū)護(hù)士及患者三方核對，再次確認(rèn)手術(shù)部位體表標(biāo)識；    6、手術(shù)醫(yī)生，麻醉師、手術(shù)室護(hù)士、患

14、者在麻醉開始前，應(yīng)進(jìn)行四方核對，再次確認(rèn)手術(shù)部位及體表標(biāo)識。   （五）著力落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)措施。貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理辦法和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，開展各科醫(yī)院感染治理相關(guān)活動(dòng)。    （六）以貫徹實(shí)施醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法為重點(diǎn)，認(rèn)真做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理、促進(jìn)臨床合理用藥等項(xiàng)工作。    1、認(rèn)真貫徹醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法、實(shí)施醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。    （1）

15、院長作為醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)建立健全本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。對開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴(yán)格管理；同時(shí)做好第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前第三方技術(shù)審核的準(zhǔn)備和申請工作。    （2）對已經(jīng)開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全面清理：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入方可臨床應(yīng)用的；三是未取得相關(guān)診療科目的。    （3）落實(shí)手術(shù)分級管理制度，制定具體實(shí)施細(xì)則和管理辦法，對手術(shù)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核、確認(rèn)，授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。 

16、60;  2、認(rèn)真貫徹實(shí)施處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、關(guān)于加強(qiáng)全國合理用藥監(jiān)測工作的通知及衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知，積極推進(jìn)臨床合理用藥。    （1）臨床藥學(xué)室要認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評制度，對處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。    （2）按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 和抗菌藥物分級管理制度，嚴(yán)格各級醫(yī)師使用抗菌藥物的權(quán)限，切實(shí)采取措施推進(jìn)合理用藥工作。    （3）以嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的

17、管理。加強(qiáng)臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制。    （4）認(rèn)真做好合理用藥監(jiān)測工作，醫(yī)院要按照監(jiān)測工作方案的要求，認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報(bào)工作。    （5）建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)。    （七）加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)的質(zhì)量控制。    1、貫徹落實(shí)病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法等有關(guān)規(guī)定，開展檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄。特殊實(shí)驗(yàn)室取得審批許可。

18、    2、嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程，并能有效保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性。    3、提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目及時(shí)間滿足臨床需要。    4、對開展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量控制。   （八）根據(jù)病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例、人間傳染的高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)室和實(shí)驗(yàn)活動(dòng)生物安全審批管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法等有關(guān)規(guī)定，對醫(yī)院內(nèi)實(shí)驗(yàn)室生物安全、質(zhì)量控制和管理進(jìn)行全面檢查，重點(diǎn)檢查制度建設(shè)、硬件設(shè)施、人員管理

19、、應(yīng)急處置、執(zhí)行落實(shí)等方面情況。   （九）貫徹執(zhí)行臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范，進(jìn)一步規(guī)范臨床用血管理，保證臨床用血安全。   （十）單病種質(zhì)量管理改進(jìn)。    繼續(xù)開展對單純性闌尾炎、剖宮產(chǎn)、急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住院）、腦梗死、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等14項(xiàng)單病種的質(zhì)量管理，將單病種質(zhì)量管理改進(jìn)評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行量化，由科室控制，醫(yī)教科組織考核。   （十一）貫徹落實(shí)病歷書寫基本規(guī)范（試行）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定，強(qiáng)化病歷書寫質(zhì)量和病歷管理，及時(shí)進(jìn)行病歷質(zhì)量評比活動(dòng)。爭取在2010年3月底前消除丙

20、級病歷。   （十二）優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和流程，提高服務(wù)效率。    1、門診有就診咨詢及其他便民服務(wù)。服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、溫馨，服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、醒目。掛號、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，逐步實(shí)行電話、網(wǎng)上預(yù)約掛號，積極推行復(fù)診病人預(yù)約診療服務(wù)，縮短患者等候時(shí)間。    2、門急診與住院、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等服務(wù)流程合理、便捷、連貫。     3、采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)間。    4、以確保

21、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全為前提，合理有效的縮短平均住院日與手術(shù)前平均住院日。   （十三）繼續(xù)深入開展“以病人為中心”醫(yī)療安全專項(xiàng)活動(dòng)，落實(shí)患者安全目標(biāo)。    嚴(yán)格按照醫(yī)療安全管理的相關(guān)法律法規(guī)的要求，著重抓好醫(yī)療安全教育和安全防范，完善制度，明確責(zé)任，采取有效措施，確保醫(yī)療安全工作的各項(xiàng)措施落到實(shí)處，實(shí)現(xiàn)病人安全各項(xiàng)目標(biāo)（2010年病人安全目標(biāo)另發(fā)）。   （十四）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員和群眾的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識。    1、加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、安全教育和相關(guān)技能培訓(xùn)

22、，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識；加大各科室主要負(fù)責(zé)人、質(zhì)量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理理論水平和實(shí)際操作能力。    2、開展公眾就醫(yī)知識宣傳教育。要組織編寫相關(guān)科普讀物和宣教材料，采取現(xiàn)場講座、網(wǎng)絡(luò)視頻、展覽展示、專題報(bào)道等多種宣傳、培訓(xùn)形式，充分利用領(lǐng)導(dǎo)小組組織編寫的相關(guān)材料，引導(dǎo)群眾正確認(rèn)識醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療安全意識和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權(quán)益。    3、圍繞“醫(yī)院管理年”、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”、“醫(yī)療質(zhì)量專項(xiàng)整治”活動(dòng)主題，

23、組織開展形式多樣的宣傳報(bào)道活動(dòng)。    （1）利用醫(yī)院網(wǎng)站、院報(bào)、電子屏開辟專欄，院內(nèi)醒目位置懸掛橫幅等形式宣傳活動(dòng)的先進(jìn)做法和經(jīng)驗(yàn)并加以報(bào)道。    （2）加強(qiáng)輿論引導(dǎo)。大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動(dòng)的意義和好做法、好經(jīng)驗(yàn)，宣傳管理規(guī)范、質(zhì)量可靠、群眾滿意的先進(jìn)典型，營造有利于促進(jìn)醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系的輿論氛圍。（    3）由宣傳科主辦，在谷醫(yī)報(bào)開設(shè)專欄，宣傳普及合理用藥、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理等方面的知識，并組織開展相關(guān)知識競賽活動(dòng)。 

24、;            四、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法   （一）醫(yī)療技術(shù)的管理醫(yī)院實(shí)行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度。開展的醫(yī)療技術(shù)必須是執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。每年年初各科室將擬開展的技術(shù)項(xiàng)目報(bào)醫(yī)教科，由院學(xué)術(shù)委員會(huì)審定批準(zhǔn)后方能實(shí)施。醫(yī)教科為每一項(xiàng)目應(yīng)建立醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。任何科室和個(gè)人不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。（二）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理1醫(yī)教科、護(hù)理部、院感

25、辦、門診部、藥械部等職能部門實(shí)行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核。每月一次基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。2科室質(zhì)量管理小組應(yīng)制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。3醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進(jìn)行考核，并進(jìn)行全院通報(bào)。針對個(gè)別現(xiàn)象實(shí)行反饋制度，而對普遍現(xiàn)象和較嚴(yán)重的問題實(shí)行整體督辦制度，限期整改。    五、醫(yī)療質(zhì)量的評價(jià)和改進(jìn)監(jiān)測與評價(jià)是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、增強(qiáng)實(shí)施效果的重要途徑，通過監(jiān)測與評價(jià)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決實(shí)施持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)過程中存在的問題，對持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的科學(xué)性、合理性和有效性進(jìn)行驗(yàn)證。相關(guān)職能部門應(yīng)對醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題進(jìn)行分析與評價(jià)，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量