醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進制度(共6頁)

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4、兼)職人員負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)性改進工作。三、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組根據(jù)上級有關(guān)要求和醫(yī)院醫(yī)療、護理工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理制度、實施方案、考核辦法。四、加強對醫(yī)院全體人員的質(zhì)量管理教育，督促醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度、操作規(guī)程，杜絕差錯事故，保證醫(yī)患權(quán)利。五、醫(yī)療質(zhì)量管理小組建立定期會議制度。各科室每月檢查，院醫(yī)療質(zhì)量管理小組每季度組織一次全院檢查，每半年進行一次總結(jié)。六、醫(yī)療質(zhì)量管理工作要有文字記錄，由質(zhì)量管理小組定期檢查，進行講評，提出改進意見。有利于不斷改進醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)技巧，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。七、醫(yī)療質(zhì)量管理的檢查結(jié)果與個人考評掛鉤，以促進醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進工作的真正

5、落實。醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案一、指導(dǎo)思想醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進的過程。為嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院的核心競爭力，特制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案。二、組織領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，制定醫(yī)院質(zhì)量管理方案，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理做出評估，制定改進措施。尚遲院長是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。醫(yī)教科、護理部、院感辦、門診部、服務(wù)中心、藥械科等職能部門行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、考

6、核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會提出評價和改進措施?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。各科主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。醫(yī)院實行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過程監(jiān)控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。醫(yī)院實行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制。三、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（一）強化醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，控制醫(yī)藥費用。    1、認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診醫(yī)師負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討

7、論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、傳染病管理制度、臨床用血管理制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。    2、加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。    3、規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為，優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術(shù)。    4、優(yōu)化服務(wù)流程，改善服務(wù)環(huán)境，加強醫(yī)患溝通，提高病人滿意度。    5、進

8、一步細化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評和醫(yī)師定期考核的標(biāo)準(zhǔn)和措施，認真落實醫(yī)德考評和醫(yī)師定期考核制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)水平。    6、規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量安全評價控制體系，強化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，進一步完善醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進機制。    7、加強應(yīng)急管理，定期開展應(yīng)急演練。  8加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“三基”必須人人達標(biāo)。    9加強全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。    （二）加強手術(shù)和麻醉

9、醫(yī)療安全管理。    1、實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范，制定診療計劃，并定期進行評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。    2、實行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度、重大手術(shù)報告審批制度、手術(shù)安全核查與風(fēng)險評估制度。加強圍手術(shù)期質(zhì)量管理，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。    3、建立麻醉操作主治醫(yī)師負責(zé)制，麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分；加強對麻醉術(shù)中和術(shù)后患者的監(jiān)護，實施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察，麻醉意外處理及時。 

10、;   （三）嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。    1、建立健全患者識別制度、醫(yī)囑查對制度、輸血查對制度、手術(shù)查對制度、操作查對制度、三查七對制度，并在實際工作中認真執(zhí)行，準(zhǔn)確識別患者；    2、抽血、給藥、輸血等操作前使用床號和姓名進行患者識別；    3、建立健全手術(shù)（介入手術(shù)）術(shù)前醫(yī)患溝通制度；手術(shù)（介入手術(shù)）術(shù)前患者確認制度；    4、手術(shù)責(zé)任者應(yīng)按照上述制度的要求，與患者（家屬）進行主動溝通，準(zhǔn)確識別患者； 

11、   5、建立健全急診與病區(qū)；急診與手術(shù)室；急診與ICU 之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細規(guī)定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄；    6、建立健全手術(shù)（麻醉）與病區(qū)；手術(shù)（麻醉）與ICU 之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細規(guī)定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄；    7、建立健全產(chǎn)房與病區(qū)之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細規(guī)定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄；    8、建立健全腕帶標(biāo)識制度；    9、腕帶標(biāo)識清楚，包括患者的病區(qū)、

12、床號、住院號、性別、年齡、診斷等信息；    10、對于手術(shù)，昏迷，神志不清，無自主能力的重癥患者使用腕帶標(biāo)識，作為各項診療操作前辨識患者的一種方法；    11、在重癥監(jiān)護病區(qū)、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等特殊患者群使用腕帶標(biāo)識，作為各項診療操作前辨識患者的一種方法；    12、患者佩戴腕帶標(biāo)識應(yīng)準(zhǔn)確無誤，佩戴部位皮膚完整，無擦傷、手部血運良好。    （四）嚴格執(zhí)行各種診療工作常規(guī)，嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。    1、建立

13、健全手術(shù)前確認制度與工作流程；    2、建立手術(shù)患者及物品交接記錄表，登記并記錄,手術(shù)所需必要的文件資料及物品（如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等），手術(shù)室護士與病區(qū)護士做好交接；    3、制定術(shù)前手術(shù)醫(yī)生在患者手術(shù)部位標(biāo)識的制度與規(guī)范；    4、手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前對患者手術(shù)部位進行體表標(biāo)識，并與患者共同確認及核對；    5、手術(shù)室護士在接病人時與病區(qū)護士及患者三方核對，再次確認手術(shù)部位體表標(biāo)識；    6、手術(shù)醫(yī)生，麻醉師、手術(shù)室護士、患

14、者在麻醉開始前，應(yīng)進行四方核對，再次確認手術(shù)部位及體表標(biāo)識。   （五）著力落實醫(yī)院感染管理各項措施。貫徹落實醫(yī)院感染管理辦法和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，開展各科醫(yī)院感染治理相關(guān)活動。    （六）以貫徹實施醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法為重點，認真做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理、促進臨床合理用藥等項工作。    1、認真貫徹醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法、實施醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，促進醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。    （1）

15、院長作為醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人，負責(zé)建立健全本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。對開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進行技術(shù)審核，嚴格管理；同時做好第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前第三方技術(shù)審核的準(zhǔn)備和申請工作。    （2）對已經(jīng)開展的醫(yī)療技術(shù)進行全面清理：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入方可臨床應(yīng)用的；三是未取得相關(guān)診療科目的。    （3）落實手術(shù)分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，對手術(shù)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進行審核、確認，授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實施動態(tài)管理。 

16、60;  2、認真貫徹實施處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、關(guān)于加強全國合理用藥監(jiān)測工作的通知及衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知，積極推進臨床合理用藥。    （1）臨床藥學(xué)室要認真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對不合理用藥及時予以干預(yù)。    （2）按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 和抗菌藥物分級管理制度，嚴格各級醫(yī)師使用抗菌藥物的權(quán)限，切實采取措施推進合理用藥工作。    （3）以嚴格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的

17、管理。加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥預(yù)警機制。    （4）認真做好合理用藥監(jiān)測工作，醫(yī)院要按照監(jiān)測工作方案的要求，認真、及時、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作。    （5）建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。    （七）加強臨床檢驗的質(zhì)量控制。    1、貫徹落實病原微生物實驗室生物安全管理條例、醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法等有關(guān)規(guī)定，開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄。特殊實驗室取得審批許可。

18、    2、嚴格執(zhí)行臨床檢驗項目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護規(guī)程，并能有效保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性。    3、提供24小時急診檢驗服務(wù)，臨床檢驗項目及時間滿足臨床需要。    4、對開展的臨床檢驗項目進行室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量控制。   （八）根據(jù)病原微生物實驗室生物安全管理條例、人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全審批管理辦法、醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法等有關(guān)規(guī)定，對醫(yī)院內(nèi)實驗室生物安全、質(zhì)量控制和管理進行全面檢查，重點檢查制度建設(shè)、硬件設(shè)施、人員管理

19、、應(yīng)急處置、執(zhí)行落實等方面情況。   （九）貫徹執(zhí)行臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范，進一步規(guī)范臨床用血管理，保證臨床用血安全。   （十）單病種質(zhì)量管理改進。    繼續(xù)開展對單純性闌尾炎、剖宮產(chǎn)、急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住院）、腦梗死、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等14項單病種的質(zhì)量管理，將單病種質(zhì)量管理改進評價指標(biāo)進行量化，由科室控制，醫(yī)教科組織考核。   （十一）貫徹落實病歷書寫基本規(guī)范（試行）和醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定，強化病歷書寫質(zhì)量和病歷管理，及時進行病歷質(zhì)量評比活動。爭取在2010年3月底前消除丙

20、級病歷。   （十二）優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和流程，提高服務(wù)效率。    1、門診有就診咨詢及其他便民服務(wù)。服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、溫馨，服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、醒目。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，逐步實行電話、網(wǎng)上預(yù)約掛號，積極推行復(fù)診病人預(yù)約診療服務(wù)，縮短患者等候時間。    2、門急診與住院、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等服務(wù)流程合理、便捷、連貫。     3、采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時間。    4、以確保

21、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全為前提，合理有效的縮短平均住院日與手術(shù)前平均住院日。   （十三）繼續(xù)深入開展“以病人為中心”醫(yī)療安全專項活動，落實患者安全目標(biāo)。    嚴格按照醫(yī)療安全管理的相關(guān)法律法規(guī)的要求，著重抓好醫(yī)療安全教育和安全防范，完善制度，明確責(zé)任，采取有效措施，確保醫(yī)療安全工作的各項措施落到實處，實現(xiàn)病人安全各項目標(biāo)（2010年病人安全目標(biāo)另發(fā)）。   （十四）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫(yī)務(wù)人員和群眾的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識。    1、加強對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、安全教育和相關(guān)技能培訓(xùn)

22、，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險、安全責(zé)任意識；加大各科室主要負責(zé)人、質(zhì)量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理理論水平和實際操作能力。    2、開展公眾就醫(yī)知識宣傳教育。要組織編寫相關(guān)科普讀物和宣教材料，采取現(xiàn)場講座、網(wǎng)絡(luò)視頻、展覽展示、專題報道等多種宣傳、培訓(xùn)形式，充分利用領(lǐng)導(dǎo)小組組織編寫的相關(guān)材料，引導(dǎo)群眾正確認識醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療風(fēng)險，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療安全意識和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權(quán)益。    3、圍繞“醫(yī)院管理年”、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”、“醫(yī)療質(zhì)量專項整治”活動主題，

23、組織開展形式多樣的宣傳報道活動。    （1）利用醫(yī)院網(wǎng)站、院報、電子屏開辟專欄，院內(nèi)醒目位置懸掛橫幅等形式宣傳活動的先進做法和經(jīng)驗并加以報道。    （2）加強輿論引導(dǎo)。大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義和好做法、好經(jīng)驗，宣傳管理規(guī)范、質(zhì)量可靠、群眾滿意的先進典型，營造有利于促進醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系的輿論氛圍。（    3）由宣傳科主辦，在谷醫(yī)報開設(shè)專欄，宣傳普及合理用藥、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理等方面的知識，并組織開展相關(guān)知識競賽活動。 

24、;            四、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法   （一）醫(yī)療技術(shù)的管理醫(yī)院實行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度。開展的醫(yī)療技術(shù)必須是執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。每年年初各科室將擬開展的技術(shù)項目報醫(yī)教科，由院學(xué)術(shù)委員會審定批準(zhǔn)后方能實施。醫(yī)教科為每一項目應(yīng)建立醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。任何科室和個人不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。（二）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理1醫(yī)教科、護理部、院感

25、辦、門診部、藥械部等職能部門實行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核。每月一次基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。2科室質(zhì)量管理小組應(yīng)制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。3醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進行考核，并進行全院通報。針對個別現(xiàn)象實行反饋制度，而對普遍現(xiàn)象和較嚴重的問題實行整體督辦制度，限期整改。    五、醫(yī)療質(zhì)量的評價和改進監(jiān)測與評價是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進、增強實施效果的重要途徑，通過監(jiān)測與評價，可以及時發(fā)現(xiàn)和解決實施持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進過程中存在的問題，對持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進的科學(xué)性、合理性和有效性進行驗證。相關(guān)職能部門應(yīng)對醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題進行分析與評價，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理會議，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量