中國醫(yī)改歷程回顧與制度構(gòu)建

1、中國醫(yī)改歷程回顧與制度構(gòu)建中國經(jīng)濟(jì)體制改革研究會副會長 宋曉梧 近段時間，社會各界對新醫(yī)改方案的評述和爭論比較多，其中爭論最為激烈的就是醫(yī)療保險制度改革。筆者認(rèn)為，這個過程中，如果脫離中國改革的實際的路徑或者中國宏觀的改革背景，簡單的拿美國、前蘇聯(lián)、東歐、英國的各種方案和中國的來比較，或者簡單地拿現(xiàn)在的情況和計劃經(jīng)濟(jì)階段相比較，恐怕不太符合實際情況。簡單說，醫(yī)療保險制度改革可以分成三個階段：第一是初步探索階段，第二是框架構(gòu)建階段，第三是全面建設(shè)階段。這三個階段各有各的特點，各有各的問題。 醫(yī)療保險制度改革的初步探索 1984年1992年是醫(yī)療保險制度改革的初步探索階段。這一時期，經(jīng)濟(jì)體制改革把

2、國有企業(yè)推向市場，要求企業(yè)自負(fù)盈虧，自主經(jīng)營，在這種情況下，雖然按規(guī)定企業(yè)可以按工資總額的一定比例提取醫(yī)療和福利費，但經(jīng)營效益差時，職工醫(yī)療費支付就發(fā)生困難，醫(yī)保改革因此被動地開始了。比如普遍實行職工就醫(yī)適當(dāng)負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費用，企業(yè)拿不出全部的醫(yī)療費，職工浪費又比較嚴(yán)重，企業(yè)就給職工發(fā)5塊錢或者10塊錢到工資里，職工可以用這錢看病，也可以把這錢用作其他花銷。另外，公費醫(yī)療方面也試行了一些個人付費的辦法，部分省市開展離退休人員醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌，再有就是試行職工大病醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌。 回顧這一階段的社會保障制度改革，從總體上看，是國有企業(yè)改革迫切要求醫(yī)療保險制度進(jìn)行改革，在為國有企業(yè)改革排憂解難的同

3、時，也揭開了醫(yī)療保險制度改革的序幕。主要問題是，包括醫(yī)療保險在內(nèi)的社會保障改革，理論準(zhǔn)備嚴(yán)重不足。十二屆三中全會通過的“決定”把國有企業(yè)改革確立為經(jīng)濟(jì)體制改革的中心環(huán)節(jié)，這在當(dāng)時歷史條件下是完全正確的。但從中很難找到有關(guān)社會保障制度改革的指導(dǎo)思想，大政方針。醫(yī)療保險制度改革同樣缺乏明確的指導(dǎo)方針。盡管如此，這段時期還是開啟了醫(yī)療保險制度改革的先河。 醫(yī)療保險制度的框架構(gòu)建 1993年，黨的十四屆三中全會通過的中共中央關(guān)于建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制若干問題的決定提出，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險金由單位和個人共同負(fù)擔(dān)，實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合。醫(yī)療保障制度改革從這里開始進(jìn)入一個框架構(gòu)建的新階段。這個探索階

4、段的重要標(biāo)志就是，國務(wù)院組織了醫(yī)療保險制度改革的領(lǐng)導(dǎo)小組，因為當(dāng)時出現(xiàn)了各種各樣的醫(yī)療保險模式，比如三通道模式、板塊結(jié)合模式等等，在探索這樣一個個人負(fù)擔(dān)和單位共同負(fù)擔(dān)模式下，爭論得也很激烈。1998年底，通過九江、鎮(zhèn)江試點，和逐步擴大試點，醫(yī)療保險制度被統(tǒng)一起來，即用人單位繳費比例為工資總額的6左右；職工繳費比例在起步階段為本人工資的2左右；用人單位繳費分為兩部分，一部分用于建立個人賬戶，一般按30左右劃人個人賬戶，另一部分用于建立統(tǒng)籌基金；統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金要劃定各自的支付范圍，分別核算，不能互相擠占；起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶?/p>

5、均工資的4倍左右。在這樣一個改革的過程中，從事改革的人都認(rèn)識到，醫(yī)療保險在中國不可能單兵突進(jìn)，至少它要和醫(yī)院的管理制度和藥品生產(chǎn)流通體系結(jié)合起來。由此，醫(yī)藥衛(wèi)生體制被要求配套改革，如實行衛(wèi)生工作全行業(yè)管理；建立新的醫(yī)療機構(gòu)分類管理制度；加強衛(wèi)生資源配置的宏觀管理；轉(zhuǎn)變公立醫(yī)療機構(gòu)的運行機制；實行醫(yī)藥分開、分別管理；規(guī)范財政對醫(yī)療機構(gòu)的補償辦法；調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格：整頓藥品生產(chǎn)流通秩序等等。 1993年2002年是醫(yī)療保險制度框架的構(gòu)建階段，理論上明確了社會保障制度是社會主義市場經(jīng)濟(jì)的一個獨立的子體系，實際工作仍延續(xù)以國有企業(yè)改革為中心環(huán)節(jié)的改革路徑，把包括醫(yī)療保險在內(nèi)的社會保障制度改革作為國有企

6、業(yè)改革的配套措施。在打國企改革攻堅戰(zhàn)的歷史條件下這是正確的，但在社會保障領(lǐng)域長期堅持國有企業(yè)改革中心論難免產(chǎn)生以下弊端。 第一，政府以及各方面的注意力主要集中在國有企業(yè)職工身上，對城鎮(zhèn)其它人員顧及不夠，造成城市中不同人群基本保障待遇不平等。 第二，國有企業(yè)絕大多數(shù)設(shè)在城鎮(zhèn)，農(nóng)村的社會保障制度改革長時期難以進(jìn)入視野。 上述兩個問題侵害了社會保障最基本的原則公平性，也造成包括醫(yī)療保險在內(nèi)的社會保障的覆蓋面窄。 全面建設(shè)社會保障體系 2003年，黨的十六屆三中全會之后，中央明確提出了以人為本，全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)的科學(xué)發(fā)展觀。國有企業(yè)改革為中心環(huán)節(jié)的提法逐步淡出，政府職能轉(zhuǎn)變?nèi)諠u成為改革的主線、在這一

7、大背景下，社會保障體系建設(shè)突破了長期以來作為國有企業(yè)改革配套措施的局限，進(jìn)入以政府基本公共服務(wù)均等化為主線的全面建設(shè)新階段。統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)，著力擴大覆蓋面，以社會保險、社會救助、社會福利為基礎(chǔ)，以基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療、最低生活保障制度為重點，以商業(yè)保險為補充，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系是這一階段的主要任務(wù)。完善醫(yī)療保險制度，包括了這么幾個方面：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)從2002年的9401萬人增加到2007年的17983萬人，增長913。按照“低費率、保大病、保當(dāng)期、以用人單位繳費為主”的原則，我國制定和完善了農(nóng)民工參加醫(yī)療保險的辦法。2007年，3131萬農(nóng)民工參加了職工醫(yī)療保險。200

8、7年，國務(wù)院又發(fā)布關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見，決定開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點。 截至2007年底，全國參加基本醫(yī)療保險的人數(shù)為22051萬。其中：城鎮(zhèn)職工17983萬人，城鎮(zhèn)居民4068萬人，合計基本醫(yī)療保險覆蓋22051萬。另外，全國2448個縣(市、區(qū))已建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，覆蓋農(nóng)村居民73億人，參合率達(dá)到857，累計支出合作醫(yī)療基金220億元，累計受益26億人次。新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)從2003年試點時的30元提高到50元，一些地區(qū)提高到100元。2007年財政補助資金114億元，同比增長167。 醫(yī)改的爭論與展望 從上述歷程可以看出，中國的醫(yī)療保險是在中國改革的大背景

9、下逐步發(fā)展起來的。事實上任何國家都有自己的社會經(jīng)濟(jì)背景，而各國的醫(yī)療保險制度改革也均脫離不了這種大的宏觀背景的制約。因此，一些言論簡單地把改革中出現(xiàn)的問題用“基本不成功”來概括。筆者并不認(rèn)同。中國的醫(yī)療保險改革是非常艱難曲折地通過各種迂回的途徑在前進(jìn)。但現(xiàn)在看來，我們真的走出了當(dāng)時符合計劃經(jīng)濟(jì)下的醫(yī)療保險制度，開始構(gòu)筑了一個覆蓋面比較寬，又大致符合我們現(xiàn)在市場經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療保險制度。針對某些報告提出的“中國醫(yī)改市場化過了頭，西方國家的醫(yī)療服務(wù)就由國家提供”的言論，筆者也進(jìn)行過一番考證。首先，國務(wù)院沒有提出過醫(yī)療衛(wèi)生市場化的改革方向。醫(yī)改相關(guān)文件明確的是，我國衛(wèi)生事業(yè)是政府實行一定福利政策的社會公益

10、事業(yè)，舉辦醫(yī)療機構(gòu)要以國家、集體為主。指導(dǎo)思想上，沒有說過醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以市場化為主導(dǎo)。強調(diào)醫(yī)療機構(gòu)的改革與企業(yè)改革有重大區(qū)別，企業(yè)是要推向市場的，公立醫(yī)療機構(gòu)則是引入競爭機制問題。其次，對公立醫(yī)院搞一院兩制，從事市場創(chuàng)收明確要逐步改變。但改變10多年來已經(jīng)形成的一院兩制這種扭曲的市場化問題，觸及利益格局的調(diào)整，財政補助要到位，不可能三五年達(dá)到目標(biāo)。醫(yī)療保險方面，明確國家負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險，勞動社會保障部門具體負(fù)責(zé)，大病統(tǒng)籌設(shè)定了封頂線，超出封頂線的大病搞帶有商業(yè)性質(zhì)的醫(yī)療保險。 再看看某些言論所“追捧”的西方國家的現(xiàn)實。透過荷蘭的新醫(yī)改方案，我們可以看到：2006年1月1日頒布的醫(yī)療保險法賦

11、予了醫(yī)療保險更多的私人色彩。新體系的關(guān)鍵是保險公司。市民可以自由選擇保險公司?；A(chǔ)保費約1050歐元。其醫(yī)療支出費用的構(gòu)成是：雇主50、個人45、政府補助5。在加拿大，筆者也了解到，蒙特利爾的公立醫(yī)院近年來關(guān)了4、5家，關(guān)閉過程中，除一兩名醫(yī)院管理人員需要安置，醫(yī)生護(hù)士都是自由職業(yè)者，不存在安置問題。澳大利亞的社區(qū)服務(wù)站醫(yī)生也都是自由職業(yè)者，是政府拿錢購買社區(qū)服務(wù)。如果按這種公立醫(yī)療機構(gòu)的管理模式來改造醫(yī)院，引入競爭機制，中國還差得遠(yuǎn)。事實上，從計劃經(jīng)濟(jì)下國家全部控制醫(yī)療資源的模式，轉(zhuǎn)到適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)要求的醫(yī)療衛(wèi)生模式，有一定市場機制引入是完全正常的。筆者認(rèn)為，醫(yī)療資源一定要調(diào)整，按照公立醫(yī)療機構(gòu)、民辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)和民辦營利性醫(yī)療機構(gòu)三大類型改造現(xiàn)有的醫(yī)療機構(gòu)。這種分類國際通行，但不同國家比例不同。我國至少應(yīng)當(dāng)逐步把40的醫(yī)療資源轉(zhuǎn)為民辦民營，到那時競爭的局面就大不一樣了。 當(dāng)然，醫(yī)改作為世界性難題，具體問題很多。例如基本醫(yī)療保險搞個人帳戶究竟起多大作用?以藥養(yǎng)醫(yī)背景下藥品招標(biāo)采購能起多大作用?公立和民辦非營利醫(yī)院醫(yī)生的工資不能直接與藥品銷售收入掛鉤，那么工資報酬