產(chǎn)科正常分娩病例

1、科別：婦產(chǎn)科 病房：01床號：02門診號：住院號：婦產(chǎn)科入院記錄第1次過敏史：無姓名：黃利性別：女 年齡：28歲籍貫：河南 省 項(xiàng)城市/縣職業(yè)：務(wù)農(nóng)婚配：已婚民族：漢入院日期：20:00現(xiàn)在住址：賈嶺鎮(zhèn)閆老寨行政村郵政編碼：466233病史采取時間：20:00聯(lián)系人姓名：王營與聯(lián)系人關(guān)系：夫妻病史表達(dá)者：本人聯(lián)系人住址：同上 ：可靠程度：可靠主訴：停經(jīng)九月余,陣發(fā)性腹痛腹疼二小時.現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)那么,停經(jīng)一月余測早早孕試,提示：早孕.停經(jīng) 50左右出現(xiàn)惡心,嘔 吐等早孕反響,孕中期否認(rèn)毒物及 X線接觸史；孕四月自感胎動至今,孕中,晚期無陰道流水及流 血史,無頭疼,頭暈等病癥,孕期順利.

2、二小時前出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛,隨來我院,發(fā)病來：飲食大小 便根本正常,精神如常.既往史：既往體健.否認(rèn)肝炎、結(jié)核等其他傳染病史及接觸史,無手術(shù)及重大外傷史,無藥物 過敏史,否認(rèn)輸血獻(xiàn)血史,預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)厣鐣M(jìn)行.個人史：出生于原籍,務(wù)農(nóng),無外地長期居住史及疫地接觸史,居住條件可,無煙酒等不良嗜 好.婚姻史：22歲結(jié)婚,夫妻關(guān)系和睦,愛人體健.月經(jīng)及生育史：14歲4-6/28-30,2021、09、28,量中等,色暗紅,質(zhì)稠,既往無痛經(jīng)及月經(jīng)不調(diào)史,孕2產(chǎn)1.豕族史：父母健在,豕庭成員健康,否認(rèn)豕族遺傳病及傳染病史.體格檢查T : C P: 82次/ 分 R: 21次/ 分 BP: 110/70mmH

3、g發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,神志清醒,精神可,自主體位,查體合作.全身皮膚粘膜無黃染及出血 點(diǎn),全身淺表淋巴結(jié)無腫大.頭顱無畸形,五官端正,眼瞼無浮腫,結(jié)膜無充血,鞏膜無黃染,雙 側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約2mm對光反射靈敏.耳鼻無畸形,未見異常分泌物.頸部對稱,頸軟無反抗,無頸靜脈怒張,氣管居中,甲狀腺無腫大.胸廓對稱無畸形,呼吸平穩(wěn),雙側(cè)語音震顫正常, 雙肺叩診音清,肺下界活動度正常,雙肺呼吸音清楚,未聞及干濕性羅音,無胸膜摩擦音.心前區(qū) 無隆起,心尖搏動點(diǎn)于正常范圍內(nèi),心率 82次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音.腹部 情況見?？茩z查.脊柱生理彎曲存在,無壓痛及叩擊痛,活動自如,四肢關(guān)節(jié)無

4、畸形,雙下肢無水 腫.肛門及外生殖器正常.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理性反射存在,病理性反射尚未引出.專科檢查情況患者神志清,精神可,心肺聽診無異常,腹彭隆,宮高：31cm腹圍；100cm,骨盆外測量：,先露：頭,胎位：LOA胎心率：144次/分,胎兒胎心搏動好,呈鐘擺律,胎動正常.胎兒體重：約3500克,現(xiàn)無宮縮,宮頸長約：,容受3指.先露上下：-2,胎膜情況：未破,骶骨凹度：中弧, 坐骨棘突：稍突,坐骨間經(jīng)：約,坐骨切跡：容三橫指,陰道壁潮紅,陰道內(nèi)有多量白帶.實(shí)驗(yàn)室及診斷儀器檢查血常規(guī)示：暫缺尿常規(guī)示：暫缺乙肝兩對半：暫缺凝血四項(xiàng)：暫缺B 超示：晚孕單胎,頭位,雙頂徑：93mm胎兒存活.初步診斷：

5、宮內(nèi)孕39w,孕2產(chǎn)1,臨產(chǎn)住院醫(yī)師：首次病程記錄20： 00患者：黃利、女、28歲、以“停經(jīng)九月余,陣發(fā)性腹痛 3小時為主訴入院.平素月經(jīng)規(guī)那么, 停經(jīng)一月余測早早孕試,提示：早孕.停經(jīng) 50天左右出現(xiàn)惡心,嘔吐等早孕反響,孕中期否認(rèn)有 毒物及X線接觸史；孕四月自感胎動至今,孕中、晚期無陰道流水及流血史,無頭疼,頭暈等病癥, 孕期順利.三小時前感腹疼,隨來我院,入院査體；T、P： 82次/分、R:21次/分、BP: 110/70mmgh 一般情況可,心率：82次/分,律齊,未聞及病理性雜音,雙肺聽診未見異常,腹部隆起符合妊娠月份,腹肌軟,肝脾于肋緣下未觸及,下腹部腹壁無浮腫,雙腎區(qū)無叩擊痛,

6、生理反射存在,病理 反射尚未引出.產(chǎn)科檢查：骨盆內(nèi)外測量各徑線正常 ,宮高：31cm腹圍；100cm,先露：頭,胎位： LOA胎心率：144次/分,胎兒體重3500克,現(xiàn)規(guī)律宮縮,宮頸長約：,容受三指.先露上下-2 胎膜情況：未破,骶骨凹度：中弧,坐骨棘突：稍突 ,坐骨間經(jīng)：約,坐骨切跡：容三橫指,陰道 壁潮紅,陰道內(nèi)有多量白帶.B超示：晚孕,單胎,存活,頭位.HIV:暫缺 尿常規(guī)：暫缺血細(xì)胞計(jì)數(shù)：暫缺 初步診斷：宮內(nèi)孕39w,孕2產(chǎn)1 ,臨產(chǎn) 診療方案：1、完善各項(xiàng)檢查,2嚴(yán)密 監(jiān)測胎心及產(chǎn)程進(jìn)展,3準(zhǔn)備接生及對癥處理.住院醫(yī)師：分娩記錄產(chǎn)婦宮縮強(qiáng),規(guī)律,于20:40宮口開全,常規(guī)消毒鋪巾,于12:50破膜,羊水清,于20:00 順娩一活女嬰,阿普加評分10分,于13:10胎盤娩出,胎盤胎膜剝離完整,子宮收縮具體, 臍下一橫指,陰道出血量約200ML給予促宮縮治療,查軟產(chǎn)道無裂傷,產(chǎn)房