流感診療方案年版解讀

1、精選ppt1 流感診療方案 (2018) 新城社區(qū)衛(wèi)生服務中心 精選ppt2內(nèi)容概述、病原學、流行病學臨床表現(xiàn)、實驗室檢查 、診斷 、鑒別診斷治療、預防精選ppt3一、概述流行性感冒（以下簡稱流感）是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，在世界范圍內(nèi)引起暴發(fā)和流行。流感起病急，雖然大多為自限性，但部分因出現(xiàn)肺炎等并發(fā)癥可發(fā)展至重癥流感，少數(shù)重癥病例病情進展快，可因急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和/或多臟器衰竭而死亡。重癥流感主要發(fā)生在老年人、年幼兒童、孕產(chǎn)婦或有慢性基礎疾病者等高危人群，亦可發(fā)生在一般人群。精選ppt4流感是全人類重要的公共健康問題 流感發(fā)病率為各種傳染性疾病之首。 每年季節(jié)性

2、流行。 - 疾病負擔高（發(fā)病、住院、死亡）：全球每年季節(jié)性流感死亡人數(shù)達300萬例以上； - 季節(jié)性流感在我國南方和北方地區(qū)每年造成的515的人群感染，因流感到醫(yī)院就醫(yī)者超過50萬人，超額死亡者達到20萬例。 不斷發(fā)生人感染禽流感，有在人間傳播的風險。 流感大流行。精選ppt5流行病學最顯著的特點 突然暴發(fā)，迅速擴散，易傳染。 造成不同程度的流行。 引起每年流行，流行具有季節(jié)性。 發(fā)病率高，人群普遍易感。精選ppt62017-2018流感流行形勢 2017年入冬以來，我國南北方省份流感活動水平上升較快，當前處于冬季流感流行高峰水平。 全國流感監(jiān)測結(jié)果顯示本次冬季流感活動強度要強于往年。 流感樣

3、病例就診百分比高于過去三年同期水平。 流感病毒檢測陽性率已達往年高峰水平。 流感確診住院和死亡病例數(shù)也有所上升。 暴發(fā)疫情報告數(shù)遠高于去年同期。 流感活動水平仍呈現(xiàn)上升態(tài)勢。精選ppt7二、病原學流感病毒屬于正粘病毒科，為RNA 病毒。根據(jù)核蛋白和基質(zhì)蛋白分為甲、乙、丙、丁四型： 甲型流感病毒除感染人外，在動物中廣泛存在，如禽類、豬、馬、海豹以及鯨魚和水貂等。 乙型流感病毒在人體內(nèi)循環(huán)并引起季節(jié)性流行，最近數(shù)據(jù)顯示海豹也可被感染。 丙型流感病毒可感染人類和豬，但感染后癥狀輕微。 丁型流感病毒主要影響牛，是否導致人發(fā)病并不清楚。目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亞型及乙型流感病

4、毒中的Victoria和Yamagata系。NA(9 亞型亞型)HA(15 亞型亞型) RNAM2蛋白蛋白M1 蛋白蛋白精選ppt8病原學流感病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對紫外線和熱敏感，56條件下30 分鐘可滅活。精選ppt9三、流行病學（一）傳染源 流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源。從潛伏期末到急性期都有傳染性。 感染后35小時即可復制排出病毒。 發(fā)病第24-48小時是病毒排出的高峰。 一般持續(xù)排毒3-6天嬰幼兒、免疫功能受損患者排毒時間可超過1周。 受感染動物也可成為傳染源。精選ppt10三、流行病學（二）傳播途徑 流感主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，也可經(jīng)口腔、鼻腔、

5、眼睛等黏膜直接或間接接觸傳播。 接觸被病毒污染的物品也可引起感染。 人感染禽流感主要是通過直接接觸受感染的動物或受污染的環(huán)境而獲得。 近距離密切接觸可發(fā)生有限傳播。 精選ppt11三、流行病學 （三）易感人群 人群普遍易感。 較高比例的隱性傳染。 控制難度大。 接種流感疫苗可有效預防相應亞型、毒株的流感病毒感染。精選ppt12三、流行病學 （四）重癥病例的高危人群 指患流感后可能出現(xiàn)病情較重，病死率較高人群 年齡5歲的兒童（大于30)。 妊娠期婦女。精選ppt13內(nèi)容 概述、病原學、流行病學 臨床表現(xiàn)、實驗室檢查 、診斷 、鑒 別診斷 治療、預防精選ppt14四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查（一）臨床

6、表現(xiàn)主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達3940，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉關節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等。顏面潮紅，眼結(jié)膜充血。 部分以嘔吐、腹痛、腹瀉為特點，常見于感染乙型流感的兒童。無并發(fā)癥者病程呈自限性，多于發(fā)病34 天后體溫逐漸消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復常需12 周。精選ppt15四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查潛伏期1-7天，多為2-4天。多種流感樣癥狀 突發(fā)高熱。 咳嗽（常為干咳）。 咽痛、流涕或鼻塞。 頭痛。 肌肉和關節(jié)痛。 全身不適。部分以嘔吐、腹痛、腹瀉為特點，常見于兒童乙型流感。精選ppt16流感病毒性

7、流感病毒性肺炎肺炎季節(jié)性流感所致的病毒性肺炎主要發(fā)生于嬰幼季節(jié)性流感所致的病毒性肺炎主要發(fā)生于嬰幼兒、老年人、慢性心臟、肺部疾病及免疫功能兒、老年人、慢性心臟、肺部疾病及免疫功能低下者。低下者。心臟損傷心臟損傷心肌炎、心包炎、嚴重出現(xiàn)心力衰竭。神經(jīng)系統(tǒng)損神經(jīng)系統(tǒng)損傷傷腦膜炎、腦脊髓炎、橫斷性脊髓炎、急性壞死性腦病、局灶性神經(jīng)功能紊亂、吉蘭-巴雷綜合征。其他其他多器官功能衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血等。（二）并發(fā)癥（二）并發(fā)癥 精選ppt17繼發(fā)細菌性肺炎繼發(fā)細菌性肺炎-發(fā)生率為5-15%，流感起病后2-4天病情進一步加重。-出現(xiàn)高熱、劇烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難，肺部濕性羅音及肺實變體征。-外周血白細

8、胞總數(shù)和中性粒細胞顯著增多。-以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌等為主。其他病原菌感染所其他病原菌感染所致肺炎致肺炎包括衣原體、支原體、嗜肺軍團菌、真菌（曲霉菌）等其它病毒性肺炎其它病毒性肺炎常見的有鼻病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等，COPD患者中發(fā)生率高，并可使病情加重。誘發(fā)或加重原有疾誘發(fā)或加重原有疾病病慢性呼吸疾病急性發(fā)作；心血管疾病發(fā)作；糖尿病加重等等。（二）（二） 并發(fā)癥精選ppt18持續(xù)時間癥狀持續(xù)時間長并發(fā)癥的發(fā)生并發(fā)癥的發(fā)生原發(fā)病的加重原發(fā)病的加重癥狀的嚴重程度自愈性流感的預后精選ppt19兒童發(fā)生流

9、感重癥、流感相關并發(fā)癥的風險高兒童發(fā)生流感重癥、流感相關并發(fā)癥的風險高 兒童因呼吸道保護屏障發(fā)育不完善，流感病毒引起的喉炎、氣管炎、支氣管炎、毛細支氣管炎、肺炎及胃腸道癥狀較成人常見。 兒童因季節(jié)性流感住院并發(fā)肺炎、中耳炎的比例達10-27%。精選ppt20常存有呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等原發(fā)病，因此感染后病情多較重，病情進展快，發(fā)生肺炎率高于青壯年人。其他系統(tǒng)損傷主要包括流感病毒性心肌炎導致的心電圖異常、心功能衰竭、急性心肌梗塞，也可并發(fā)腦炎以及血糖控制不佳等。流感和肺炎是65歲老年人第5位疾病死亡原因。流感對老年人群的影響精選ppt21誘發(fā)慢性呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)作 20%-30% COPD急性發(fā)作

10、與流感病毒誘發(fā)引起。 30%慢性支氣管哮喘發(fā)作由流感病毒誘發(fā)引起。誘發(fā)慢性心臟疾病發(fā)作 流感病毒誘發(fā)引起充血性心臟衰竭。加重糖尿病病情 流感病毒可加重糖尿病病情，使糖尿病患者住院風險增加6倍。流感可加重原有疾病慢性疾病患者精選ppt22流感對妊娠婦女的影響 中晚期妊娠婦女感染流感病毒后除發(fā)熱、咳嗽等表現(xiàn)外，易發(fā)生肺炎，迅速出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥甚至急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），可導致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫及胎死宮內(nèi)。 可誘發(fā)原有基礎疾病的加重，病情嚴重者可以導致死亡。 發(fā)病2天內(nèi)未進行抗病毒治療者病死率明顯增加。精選ppt23四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查 （三）實驗室檢查 血常規(guī) 白細胞總數(shù)一般不

11、高或降低，重癥病例淋巴細胞計數(shù)明顯降低。 血生化 部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。精選ppt24病原學及相關檢測 采集呼吸道標本（如鼻咽分泌物、痰、氣道吸出物、支氣管肺泡灌洗液）送檢。 病毒核酸檢測。 快速抗原檢測。 血清學檢測。 病毒分離培養(yǎng)。精選ppt25影像學檢查 并發(fā)肺炎者影像學檢查可見肺內(nèi)斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶；進展迅速者，可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶儯瑐€別病例可見胸腔積液。 兒童病例肺內(nèi)片狀影出現(xiàn)較早,多發(fā)及散在分布多見，易出現(xiàn)過度充氣，影像學表現(xiàn)變化快，病情進展時病灶擴大融合，可出現(xiàn)氣胸、縱

12、隔氣腫等征象。精選ppt26五、診 斷診斷主要結(jié)合流行病學史、臨床表現(xiàn)和病原學檢查。（一）臨床診斷病例出現(xiàn)上述流感臨床表現(xiàn)，有流行病學證據(jù)或流感快速抗原檢測陽性，且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。 發(fā)熱，體溫38 伴有咳嗽或咽痛， 缺乏其他實驗室判斷依據(jù)精選ppt27五、診 斷 （二）確定診斷病例 有上述流感臨床表現(xiàn)，具有以下一種或以上病原學檢測結(jié)果陽性。 流感病毒核酸檢測陽性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法）。 流感病毒分離培養(yǎng)陽性。 急性期和恢復期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高。精選ppt28六、重癥與危重病例（一）出現(xiàn)以下情況之一者為重

13、癥病例持續(xù)高熱3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛。呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺。神志改變：反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等。嚴重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)。合并肺炎。原有基礎疾病明顯加重。精選ppt29（二）出現(xiàn)以下情況之一為危重病例呼吸衰竭急性壞死性腦病。膿毒性休克。多臟器功能不全。出現(xiàn)其他需進行監(jiān)護治療的嚴重臨床情況。精選ppt30七、鑒別診斷（一）普通感冒流感的全身癥狀比普通感冒重；追蹤流行病學史有助于鑒別；普通感冒的流感病原學檢測陰性，或可找到相應的感染病原證據(jù)。（二）其他類型上呼吸道感染包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。感染與癥狀主要限于相應部位。局部分泌物流感病原學檢查陰性。

14、精選ppt31七、鑒別診斷（三）其他下呼吸道感染流感有咳嗽癥狀或合并氣管支氣管炎時需與急性氣管支氣管炎相鑒別；合并肺炎時需要與其他肺炎，包括細菌性肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結(jié)核等相鑒別。根據(jù)臨床特征可作出初步判斷，病原學檢查可資確診精選ppt32流感和普通感冒的主要區(qū)別流感流感普通感冒普通感冒致病原流感病毒鼻病毒、冠狀病毒等流 感 病 原 學檢測陽性陰性傳染性強弱發(fā) 病 的 季 節(jié)性有明顯季節(jié)性(我國北方為11月至次年3月多發(fā))季節(jié)性不明顯發(fā)熱程度多高熱（39-40C），可伴寒顫不發(fā)熱或輕、中度熱,無寒顫發(fā) 熱 持 續(xù) 時間3-5天1-2天全身癥狀重，頭痛、全身肌

15、肉痠痛、乏力輕或無病程5-10天5-7天并發(fā)癥可合并肺炎、中耳炎、心肌炎、腦膜炎或腦炎少見精選ppt33內(nèi)容 概述、病原學、流行病學 臨床表現(xiàn)、實驗室檢查 、診斷 、鑒 別診斷 治療、預防精選ppt34（一）基本原則根據(jù)病情嚴重程度評估確定住院治療或門診治療。盡早使用抗流感病毒藥物治療，尤其是重癥流感高危人群。 可以緩解流感癥狀、縮短病程，降低并發(fā)癥發(fā)生率、降低病死率。避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，僅在繼發(fā)細菌性感染時才考慮使用。八、治療精選ppt35（二）對癥治療 高熱者可進行物理降溫，或應用解熱藥物。 咳嗽咳痰嚴重者給予止咳祛痰藥物。 根據(jù)缺氧程度可采用鼻導管、開放面罩及儲氧面罩進行氧療。

16、 減少不必要的靜脈輸液。精選ppt36（三）抗病毒治療 重癥高危人群及重癥患者，應盡早（發(fā)病 48h內(nèi)）抗病毒治療，不必等待病毒檢測結(jié)果。 發(fā)病2天內(nèi)應用抗病毒藥物 = 唯一保護因素。 發(fā)病時間超過48h，癥狀無改善或呈惡化傾向時也應進行抗病毒治療。 重癥或危重癥病例劑量加倍，療程延長。 無重癥高危因素的患者，發(fā)病時間不足48 h，為縮短病程、減少并發(fā)癥也可以抗病毒治療精選ppt37l 可早期抑制病毒在體內(nèi)的復制傳播，保護更多正 常的呼吸道上皮細胞。l抑制病毒對機體免疫系統(tǒng)的進一步影響，從而減 輕中毒癥狀、縮短病程、減少并發(fā)癥的發(fā)生。l減少病毒排出，降低傳染性，有利于流行控制。l保護其他易感人

17、群、高危病人和醫(yī)護工作者。早期經(jīng)驗性診斷和治療的益處精選ppt38抗流感病毒藥物神經(jīng)氨酸酶抑制劑 奧斯他韋 扎納米韋 帕拉米韋M2 離子通道抑制劑 金剛烷胺 金剛乙胺 病毒融合阻斷劑 阿比多爾 英加韋林 RNA聚合酶抑制劑 法匹拉韋 中醫(yī)中藥精選ppt39顯著減輕流感造成的危害顯著減輕流感造成的危害 神經(jīng)氨酸酶抑制劑對流感治療的益處并發(fā)癥發(fā)并發(fā)癥發(fā)生率下降生率下降40%40%病情嚴重病情嚴重程度下降程度下降38%38%p 0.001AUC癥狀評分中位值流感相關并發(fā)癥發(fā)生率%38%38%40%40%p =0.003精選ppt40奧司他韋對甲型、乙型流感均有療效。療程5天。重癥病例增加劑量，延長療

18、程。精選ppt41扎那米韋l1999年美國批準用于7歲以上人群的甲型和乙型型流感治療以及5歲以上人群的預防性抗流感病毒治療。l吸入噴霧劑，可誘導支氣管痙攣，不推薦用于有潛在肺疾病患者，乳糖過敏者亦不可應用。l用法：成人及7歲以上兒童，10mg,bid。l不良反應：腹瀉、惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、咳嗽等，還可引起過敏反應，神經(jīng)精神癥狀。精選ppt42帕拉米韋 輕癥患者1d；重癥患者1-5d，劑量可加倍。精選ppt43M2離子通道抑制劑 主要藥物：金剛烷胺、金剛乙胺。 臨床應用：僅對甲型流感病毒有效；治療劑量(最優(yōu)治療劑量)與產(chǎn)生副作用的劑量很接近。 臨床耐藥情況：由于M2蛋白的S31N突變體，幾乎100%的季節(jié)性甲型流感病毒（H1N1、H3N2）和2009年甲型H1N1流感病毒均已對金剛烷胺和金剛乙胺產(chǎn)生了耐藥，且耐藥在用藥后可迅速出現(xiàn)，并出現(xiàn)交叉耐藥和有神經(jīng)毒性。精選ppt44（四）重癥病例的治療 治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進行有效的器官功能支持。 如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應及時給予相應的治療措施，包括氧療或機械通氣等。 合并