醫(yī)院質(zhì)量管理手冊(cè)

1、普陀市慈航民生醫(yī)院質(zhì)量管理手冊(cè)1. 前言1.1普陀市慈航民生醫(yī)院簡(jiǎn)介( 略 )1.2 質(zhì)量手冊(cè)編制說(shuō)明本質(zhì)量手冊(cè)描述了本院質(zhì)量管理體系的質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、組織結(jié)構(gòu)與職責(zé)以及ISO 9001： 2000 中本系統(tǒng)適用條款的規(guī)定。本手冊(cè)對(duì)外用以證實(shí)本院有能力穩(wěn)定地提供滿足患者的要求的醫(yī)療服務(wù)，對(duì)內(nèi)作為本院質(zhì)量管理體系的最高文件，通過(guò)本體系的有效應(yīng)用，包括體系持續(xù)改進(jìn)過(guò)程的實(shí)施和保證符合顧客與適用的法規(guī)要求，實(shí)現(xiàn)患者滿意。本手冊(cè)將按有關(guān)文件控制規(guī)定進(jìn)行發(fā)放、使用、變更的控制。-精品 word 文檔值得下載值得擁有 -1.3 與其他管理體系的相容性鑒于本院已經(jīng)建成使用計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)，因此在建立本

2、質(zhì)量管理體系時(shí)，盡量考慮了與計(jì)算機(jī)系統(tǒng)結(jié)合，部份工作完成方式、信息的傳遞方式、記錄的形式等將以計(jì)算機(jī)媒介形式體現(xiàn)。正常運(yùn)行中這種融合的程度將逐步加大。1.4引用標(biāo)準(zhǔn)的說(shuō)明本手冊(cè)依據(jù)ISO 9001 ： 2000 標(biāo)準(zhǔn)要求建立，同時(shí)考慮到本院的實(shí)際情況，對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)中不適用于本系統(tǒng)的部份予以剪裁。本手冊(cè)在格式上采用與ISO 9001 ：2000 版標(biāo)準(zhǔn)條款對(duì)照的格式。2本院醫(yī)療系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與職責(zé)2.1 本院系統(tǒng)結(jié)構(gòu)本院質(zhì)量管理體系組織結(jié)構(gòu)描述如下：在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)療系統(tǒng)為醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)的主系統(tǒng)，醫(yī)療系統(tǒng)的最高負(fù)責(zé)人為院長(zhǎng)。院長(zhǎng)主要職責(zé)與權(quán)限見(jiàn)本手冊(cè) 2.2 職責(zé)描述。護(hù)理系統(tǒng)為醫(yī)療系統(tǒng)的子系統(tǒng)，系統(tǒng)描述

3、見(jiàn)2.2.7 。系統(tǒng)機(jī)構(gòu)設(shè)置略。2 2 主要職責(zé)與權(quán)限略。-精品 word 文檔值得下載值得擁有 -精品 word 文檔值得下載值得擁有 -3術(shù)語(yǔ)和定義本質(zhì)量管理體系采用ISO9000 ：2000 標(biāo)準(zhǔn)中給出的術(shù)語(yǔ)。在本質(zhì)量管理體系中，由于考慮到醫(yī)療服務(wù)的特殊性，對(duì)有關(guān)術(shù)語(yǔ)作如下說(shuō)明。31 產(chǎn)品在本體系中產(chǎn)品指向患者提供的醫(yī)療服務(wù)及其相關(guān)服務(wù)。32 顧客在本體系中顧客即患者（包括門(mén)診患者、急診患者和住院患者、正常分娩產(chǎn)婦、計(jì)劃生育手術(shù)受術(shù)者、健康檢查或咨詢者等）。33 過(guò)程在本體系中過(guò)程指醫(yī)療服務(wù)及相關(guān)支持性服務(wù)各個(gè)環(huán)節(jié)的活動(dòng)。4質(zhì)量管理體系4.1 總要求本院按 ISO 9001 ： 2000

4、 標(biāo)準(zhǔn)的要求，同時(shí)考慮醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行業(yè)特點(diǎn)和要求建立質(zhì)量管理體系，形成文件，加以實(shí)施和保持，并予以持續(xù)改進(jìn)。適用于深圳市松崗人民醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的管理。-精品 word 文檔值得下載值得擁有 -精品 word 文檔值得下載值得擁有 -為了實(shí)施質(zhì)量管理體系，確保在滿足國(guó)家對(duì)醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求的前提下為患者提供安全、高效、舒適、文明、滿意的醫(yī)療服務(wù)，本院按ISO 9001：2000標(biāo)準(zhǔn)的要求進(jìn)行了以下過(guò)程管理：a) 對(duì)本院質(zhì)量管理體系所需的過(guò)程包括醫(yī)療服務(wù)的管理活動(dòng)、資源提供、 醫(yī)療服務(wù)及其支持性服務(wù)的實(shí)現(xiàn)和測(cè)量過(guò)程以及影響服務(wù)的外包過(guò)程。其中，對(duì)醫(yī)療服務(wù)不適應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行刪減并說(shuō)明。b) 本院在建立

5、書(shū)面的質(zhì)量體系文件時(shí)，明確規(guī)定醫(yī)療服務(wù)的各項(xiàng)過(guò)程及影響服務(wù)的內(nèi)部管理過(guò)程的順序和相互作用。c) 在識(shí)別本院質(zhì)量管理體系所需的過(guò)程時(shí)，同時(shí)識(shí)別和策劃確保這些過(guò)程有效運(yùn)作和控制所需要的準(zhǔn)則和方法, 制定程序文件和作業(yè)指導(dǎo)書(shū)或直接引用適合要求的法律、法規(guī)文件。d) 通過(guò)合理的資源評(píng)估和分配確?？色@得必要的資源并用考核、記錄、統(tǒng)計(jì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的信息等手段獲得本院質(zhì)量體系的必要信息，以支持這些過(guò)程的有效運(yùn)作和對(duì)這些過(guò)程實(shí)施監(jiān)控。e) 應(yīng)用質(zhì)量體系中制定的過(guò)程控制的準(zhǔn)則和方法測(cè)量和監(jiān)視本院的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程并利用測(cè)量和監(jiān)視的結(jié)果分析這些過(guò)程。f) 在質(zhì)量體系運(yùn)行過(guò)程中實(shí)施必要的措施，以實(shí)現(xiàn)這些過(guò)程所策劃的結(jié)果

6、和持續(xù)改進(jìn)。g) 本院醫(yī)療服務(wù)中涉及有清洗、基建綠化及飯?zhí)霉芾矸职涔芾砗涂刂朴舍t(yī)院總務(wù)科負(fù)責(zé)。上述分包過(guò)程的分包方最終由院長(zhǎng)批準(zhǔn)。對(duì)上述過(guò)程的管理和控制要求在本手冊(cè)各相關(guān)章節(jié)中描述。4.2 文件的總要求總則本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系文件包括：a) 本院質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)；b) 質(zhì)量手冊(cè)；c) 本標(biāo)準(zhǔn)所要求的程序文件；-精品 word 文檔值得下載值得擁有 -精品 word 文檔值得下載值得擁有 -d) 本院為確保醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程有效運(yùn)行和得到控制所要求的文件；e) 本標(biāo)準(zhǔn)所要求的質(zhì)量記錄。本質(zhì)量管理體系文件的詳略程度是根據(jù)以下因素確定：a) 本院的規(guī)模和工作特點(diǎn)： 本院為二級(jí)甲等醫(yī)院規(guī)模， 工

7、作特點(diǎn)為以常見(jiàn)病和多發(fā)病為主，結(jié)合開(kāi)展技術(shù)范圍存在的而在我院目前暫缺的部分醫(yī)療技術(shù)；b) 本院的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程包含診斷、治療、護(hù)理等方面的工作，以及相關(guān)的支持性服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的相互作用相對(duì)獨(dú)立；c) 人員所受的教育和能力達(dá)到或超過(guò)國(guó)家衛(wèi)生主管機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的要求。本院與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有關(guān)的人員，其職責(zé)范圍內(nèi)的工作嚴(yán)格按照質(zhì)量體系文件的規(guī)定執(zhí)行，以滿足ISO 9001 ： 2000 標(biāo)準(zhǔn)的要求。質(zhì)量手冊(cè)本院就為患者提供的醫(yī)療服務(wù)編制和保持本質(zhì)量手冊(cè)，包括質(zhì)量體系的范圍，引用形成文件的程序，體系所包括的過(guò)程順序和相互作用的表述。本質(zhì)量手冊(cè)是醫(yī)院全部文件的一部分，為受控文件，在質(zhì)量管理體系建立和實(shí)施過(guò)程

8、中按受控文件的要求予以控制。文件控制本院醫(yī)療服務(wù)按ISO 9001 ： 2000 標(biāo)準(zhǔn)建立文件化的質(zhì)量管理體系，并對(duì)其實(shí)施文件控制。本院建立的文件化質(zhì)量體系覆蓋范圍包括門(mén)診部及住院部醫(yī)療服務(wù)及支持性服務(wù)。本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量體系文件包括:a) 質(zhì)量手冊(cè)；b) 程序文件；c) 作業(yè)指導(dǎo)書(shū)；d) 醫(yī)院其它管理文件e) 記錄表格；f) 外來(lái)文件；-精品 word 文檔值得下載值得擁有 -精品 word 文檔值得下載值得擁有 -g) 公開(kāi)文件等。對(duì)以上文件和資料，本院院長(zhǎng)辦公室負(fù)責(zé)組織按標(biāo)準(zhǔn)的要求進(jìn)行嚴(yán)格控制和管理，以滿足規(guī)定的要求。對(duì)質(zhì)量體系文件的說(shuō)明a) 質(zhì)量管理手冊(cè)本院質(zhì)量手冊(cè)由前言、簡(jiǎn)介、質(zhì)量方針

9、、質(zhì)量目標(biāo)、組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)、質(zhì)量體系要素的描述等部分組成，規(guī)定了院的質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)，明確了醫(yī)院的系統(tǒng)機(jī)構(gòu)設(shè)置、科室的職責(zé)、權(quán)限和相互關(guān)系，以及內(nèi)部溝通方式和服務(wù)過(guò)程控制，具體說(shuō)明了本院如何按照ISO 9001 ：2000 標(biāo)準(zhǔn)的要求建立和實(shí)施質(zhì)量體系，并突出了醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)。b)程序文件本院結(jié)合實(shí)際工作需要以及ISO 9001 ： 2000 標(biāo)準(zhǔn)的要求，就質(zhì)量管理體系某項(xiàng)要求，通過(guò)程序文件對(duì)完成活動(dòng)的方法和步驟作出規(guī)定。c) 作業(yè)指導(dǎo)書(shū)在對(duì)本院醫(yī)療服務(wù)過(guò)程識(shí)別的基礎(chǔ)上，結(jié)合管理要求制定了所需要的作業(yè)指導(dǎo)書(shū)，對(duì)程序文件構(gòu)成有力支持。d) 本院其它的管理文件本院以公文制度形式下發(fā)的與質(zhì)量管理有

10、關(guān)的其它文件。e) 質(zhì)量記錄本院記錄包括來(lái)自衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)統(tǒng)一使用的業(yè)務(wù)記錄和本院根據(jù)體系運(yùn)行需要設(shè)計(jì)制作的記錄。f) 外來(lái)文件包括來(lái)自上級(jí)及其它相關(guān)機(jī)構(gòu)文件以及適用的法律、法規(guī)等。g) 公開(kāi)文件包括通過(guò)電子屏幕、宣傳資料等途徑向患者發(fā)布的文件，以方便患者及時(shí)、充分了解醫(yī)療服務(wù)的法律、法規(guī)要求及本院的質(zhì)量方針和工作流程。文件和資料的控制-精品 word 文檔值得下載值得擁有 -精品 word 文檔值得下載值得擁有 -本院制定質(zhì)量管理體系文件控制程序及外來(lái)文件控制程序，以達(dá)到 ISO9001：2000 規(guī)定的文件控制要求，如授權(quán)、審核、批準(zhǔn)，更新、再批準(zhǔn)，修訂狀態(tài)，以及文件的發(fā)放、標(biāo)識(shí)、保留、作廢等

11、，以確保文件是適宜的。若屬檔案及文件發(fā)行，則按有關(guān)檔案管理規(guī)定及公文處理辦法予以控制。質(zhì)量記錄的控制本院建立質(zhì)量記錄控制程序?qū)|(zhì)量管理體系所要求的記錄予以控制并保持，以提供符合要求和質(zhì)量管理體系有效運(yùn)行的證據(jù)。形成文件的程序?qū)|(zhì)量記錄的控制包括標(biāo)識(shí)、貯存、檢索、保護(hù)、保存期限和處置的管理要求。質(zhì)量記錄的控制要求辦公室負(fù)責(zé)根據(jù)質(zhì)量記錄的性質(zhì)，明確規(guī)定質(zhì)量記錄的類別, 并按質(zhì)量記錄的類別規(guī)定其識(shí)別、貯存、檢索、保護(hù)、保存期限和處置的規(guī)定；各科室在工作過(guò)程中產(chǎn)生的所有質(zhì)量記錄應(yīng)清晰并嚴(yán)格按規(guī)定的要求進(jìn)行定期收集和保存質(zhì)量記錄，以及按程序文件的規(guī)定移交、處置或銷毀。支持性文件質(zhì)量體系文件控制程序外來(lái)文

12、件控制程序質(zhì)量記錄控制程序5管理職責(zé)5.1 管理承諾本院院長(zhǎng)通過(guò)以下活動(dòng)對(duì)院建立和改進(jìn)質(zhì)量管理體系的承諾提供證據(jù)：a) 向本院各科室的人員傳達(dá)滿足患者和法律、法規(guī)要求的重要性；b) 制定并貫徹實(shí)施質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)；-精品 word 文檔值得下載值得擁有 -精品 word 文檔值得下載值得擁有 -c) 確保可獲得必要的資源；d) 定期進(jìn)行管理評(píng)審。5.2 以患者為中心本院的管理思想是根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，在滿足法律法規(guī)和有關(guān)規(guī)定的前提下，以實(shí)現(xiàn)達(dá)到患者滿意為目標(biāo)，確?；颊叩男枨蠛推谕玫酱_定、轉(zhuǎn)化為要求并予以滿足。5.3 質(zhì)量方針本院遵循“ 以患者為中心，救死扶傷”的宗旨，結(jié)合持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的

13、管理思想，制定如下質(zhì)量方針（五大定位）思想定位：病人為中心，質(zhì)量為核心；觀念定位：今天的質(zhì)量，明天的市場(chǎng)；目標(biāo)定位：努力使“普慈”成為普陀民眾的健康樂(lè)園。載體定位：隊(duì)伍高素質(zhì)，醫(yī)療高質(zhì)量；手段定位：強(qiáng)化管理，標(biāo)準(zhǔn)治院。：a) 為貫徹實(shí)施上述質(zhì)量方針，本院始終遵循“一切以患者為中心，救死扶傷”的工作宗旨；b) 按 ISO 9001 ：2000 標(biāo)準(zhǔn)建立本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量體系，以滿足患者及法律法規(guī)要求，并實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量體系的有效性；c) 本院確定各科室的質(zhì)量目標(biāo)，并在每年度的管理評(píng)審中提出改進(jìn)或制定評(píng)審質(zhì)量目標(biāo)的框架；d) 通過(guò)宣傳討論、溝通理解等方式反饋本院質(zhì)量方針和質(zhì)量管理目標(biāo)的執(zhí)行信息；e)

14、 在管理評(píng)審中對(duì)質(zhì)量方針的持續(xù)適宜性進(jìn)行評(píng)審。-精品 word 文檔值得下載值得擁有 -精品 word 文檔值得下載值得擁有 -5.4 策劃質(zhì)量目標(biāo)本院為確保所建立的質(zhì)量體系的要求能得到貫徹和落實(shí)，在院的相關(guān)職能和各層次上都建立了質(zhì)量目標(biāo)，重點(diǎn)是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和提高服務(wù)意識(shí)。質(zhì)量目標(biāo)均是可測(cè)量的，并與質(zhì)量方針( 包括對(duì)持續(xù)改進(jìn)的承諾) 保持一致。本院的質(zhì)量目標(biāo)包括滿足醫(yī)療服務(wù)要求的內(nèi)容。質(zhì)量目標(biāo) 是：項(xiàng)目全院1.平均住院日不超過(guò)15 天2.急診危重病人搶救成功率 853.活產(chǎn)新生兒死亡率 0.54.甲級(jí)病案率 905.無(wú)菌手術(shù)切口感染率 0.56.入出院診斷符合率 957.醫(yī)療事故發(fā)生率為

15、08.醫(yī)院感染率 89.特級(jí)、一級(jí)護(hù)理合格率 8510.病人對(duì)護(hù)理服務(wù)的投訴6 次/年11.急救物品完好率100%12.護(hù)理無(wú)菌物品合格率100%-精品 word 文檔值得下載值得擁有 -精品 word 文檔值得下載值得擁有 -13滿足病人的診療需求，滿意度達(dá)95%（ B）本院各科室按醫(yī)院下達(dá)的任務(wù)指標(biāo)制定科室目標(biāo)并負(fù)責(zé)實(shí)施。（ C）每年管理評(píng)審時(shí)對(duì)各級(jí)質(zhì)量目標(biāo)進(jìn)行評(píng)審，必要時(shí)提出改進(jìn)要求。質(zhì)量管理體系策劃質(zhì)量管理體系策劃的目的本院對(duì)實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)所需的資源加以識(shí)別和策劃，并形成必要的文件，以達(dá)到：緊密結(jié)合本院醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，對(duì)ISO 9001： 2000 標(biāo)準(zhǔn)中各項(xiàng)要求進(jìn)行分析，對(duì)服務(wù)體系進(jìn)行

16、策劃，控制過(guò)程加以改進(jìn)，有效利用現(xiàn)有資源并優(yōu)化配置，在質(zhì)量管理體系中引入持續(xù)改進(jìn)的機(jī)制，并在質(zhì)量體系的更改策劃和實(shí)施時(shí)，保持質(zhì)量管理體系的完整性。質(zhì)量管理體系策劃的范圍包括對(duì)質(zhì)量管理體系進(jìn)行總體策劃、過(guò)程策劃及持續(xù)改進(jìn)策劃。本院通過(guò)貫徹ISO 9001:2000標(biāo)準(zhǔn)并考慮法律、法規(guī)和上級(jí)機(jī)關(guān)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求對(duì)院質(zhì)量體系進(jìn)行總體策劃及過(guò)程策劃，形成本質(zhì)量手冊(cè)以及相關(guān)的程序和作業(yè)指導(dǎo)書(shū)，明確本院的質(zhì)量管理體系要求。上述策劃的輸出形成質(zhì)量管理體系的有關(guān)文件。策劃的更改在受控狀態(tài)下進(jìn)行，并且在更改期間仍保持質(zhì)量管理體系的完整性。支持文件質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)質(zhì)量體系文件-精品 word 文檔值得下載值得擁

17、有 -精品 word 文檔值得下載值得擁有 -5.5職責(zé)、權(quán)限和溝通職責(zé)和權(quán)限本院明確規(guī)定內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)的職能及其相互關(guān)系( 包括職責(zé)和權(quán)限) ，并予以規(guī)定和溝通，以促進(jìn)有效的質(zhì)量管理。管理者代表院長(zhǎng)在管理人員中指定一名成員為管理者代表，無(wú)論其在其他方面的職責(zé)如何，還具有以下方面的職責(zé)和權(quán)限：a) 確保質(zhì)量管理體系的過(guò)程得到建立和保持；b) 向最高管理者報(bào)告質(zhì)量管理體系的業(yè)績(jī)，包括改進(jìn)的需求；c) 在整個(gè)院內(nèi)促進(jìn)患者要求意識(shí)的形成；d) 就質(zhì)量管理體系有關(guān)事宜與外部進(jìn)行聯(lián)絡(luò)。5.5.3內(nèi)部溝通本院制訂與患者及醫(yī)護(hù)人員內(nèi)部、外部溝通的作業(yè)指導(dǎo)書(shū)，以確保在不同的層次和職能之間，就質(zhì)量管理體系的過(guò)程及其有

18、效性進(jìn)行溝通。5.5.8支持性文件略。5.6 管理評(píng)審總則本院院長(zhǎng)負(fù)責(zé)按計(jì)劃的時(shí)間間隔組織評(píng)審質(zhì)量管理體系，以確保其持續(xù)的適宜性、充分性和有效性。評(píng)審本院的質(zhì)量管理體系變更的需要，包括質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)，詳見(jiàn)管理評(píng)審程序 。管理評(píng)審每年定期( 通常每年一次，每?jī)纱蔚臅r(shí)間間隔不超過(guò)12 個(gè)月 ) 舉行，由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，管理者代表組織科主任、護(hù)士長(zhǎng)以上人員參加。-精品 word 文檔值得下載值得擁有 -精品 word 文檔值得下載值得擁有 -在質(zhì)量體系運(yùn)行過(guò)程中如發(fā)生重大不符合事項(xiàng)或體系發(fā)生重大變化以及其他情況時(shí), 可適當(dāng)增加評(píng)審的次數(shù).評(píng)審輸入每年進(jìn)行管理評(píng)審時(shí)，由辦公室協(xié)助管理者代表組織，各科室書(shū)

19、面提供管理評(píng)審材料形成管理評(píng)審輸入。管理評(píng)審的輸入應(yīng)包括有關(guān)的當(dāng)前的業(yè)績(jī)和改進(jìn)的機(jī)會(huì)，如審核結(jié)果、患者反饋、過(guò)程的業(yè)績(jī)和服務(wù)的符合性、糾正預(yù)防措施的狀況和跟蹤措施、資源和體系的變化等。評(píng)審輸出管理評(píng)審結(jié)束后，由管理者代表或指定人員負(fù)責(zé)將評(píng)審結(jié)論形成書(shū)面的管理評(píng)審輸出記錄（即評(píng)審結(jié)果），管理評(píng)審的輸出包括與以下方面有關(guān)的措施：a) 質(zhì)量管理體系及其過(guò)程的改進(jìn)；b) 與患者要求有關(guān)的服務(wù)的改進(jìn)；c) 質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)的改進(jìn)；d) 資源需求。5.6.4管理評(píng)審的記錄按質(zhì)量記錄控制程序的要求進(jìn)行控制。5.6.5支持文件5.6.5.1管理評(píng)審程序5.6.5.2質(zhì)量記錄控制程序6資源管理本院編制人力資源

20、和后勤設(shè)施等方面的管理程序，建立資源管理系統(tǒng), 明確各崗位人員的培訓(xùn)和考核的控制要求，以確保向各崗位調(diào)配合適的人員；明確對(duì)設(shè)施和環(huán)境的控制，以確保設(shè)施和環(huán)境能滿足提供服務(wù)的要求。-精品 word 文檔值得下載值得擁有 -精品 word 文檔值得下載值得擁有 -6.1 資源的提供本院確定并提供所需的資源，以:a) 實(shí)施和改進(jìn)質(zhì)量管理體系的過(guò)程；b) 達(dá)到患者滿意。6.2 人力資源本院院長(zhǎng)、分管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及管理層人員負(fù)責(zé)識(shí)別和配備人力資源，并授權(quán)有關(guān)部門(mén)組織醫(yī)療服務(wù)人員的教育、培訓(xùn)和考核。人員安排醫(yī)院管理層負(fù)責(zé)根據(jù)院的實(shí)際情況，確定人力資源的配備和要求，以確保承擔(dān)質(zhì)量管理體系規(guī)定職責(zé)的人員是有能力

21、的，并根據(jù)醫(yī)療服務(wù)工作的要求，定期對(duì)人力資源的需求進(jìn)行評(píng)審。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)制訂醫(yī)務(wù)人員考核錄用程序，明確規(guī)定各崗位醫(yī)療服務(wù)人員的錄用條件和資格要求，并確保錄用醫(yī)療服務(wù)人員符合崗位資格要求。培訓(xùn)、意識(shí)和能力本院編制人力資源管理程序以控制以下過(guò)程的實(shí)施：a) 識(shí)別從事影響質(zhì)量的活動(dòng)的醫(yī)療服務(wù)人員的能力需求；b) 提供培訓(xùn)以滿足這些需求；c) 評(píng)價(jià)所提供培訓(xùn)的有效性；d) 確保人員意識(shí)到所從事活動(dòng)的相關(guān)性和重要性，以及如何為實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)做出貢獻(xiàn)；e) 保持教育、經(jīng)歷、培訓(xùn)和資格的適當(dāng)記錄。醫(yī)務(wù)護(hù)理部通過(guò)結(jié)合上級(jí)主管機(jī)關(guān)的要求及本院的工作特點(diǎn)，確定并實(shí)施上述的程序。-精品 word 文檔值得下載值得擁有

22、 -精品 word 文檔值得下載值得擁有 -醫(yī)務(wù)護(hù)理部及各科室在提供培訓(xùn)以滿足這些需求時(shí)應(yīng)考慮:a) 專業(yè)技能的培訓(xùn)；b) 質(zhì)量意識(shí)的培訓(xùn)；c) 法律、法規(guī)及行政規(guī)章制度的培訓(xùn)；d) 國(guó)家 / 行業(yè)以及上級(jí)主管機(jī)關(guān)規(guī)定的培訓(xùn)；e) 特殊崗位的培訓(xùn)；f) 新管理方法、手段的培訓(xùn)；g) 設(shè)備使用技能的培訓(xùn)。以上培訓(xùn)由醫(yī)務(wù)護(hù)理部進(jìn)行總體控制，各科室配合完成。培訓(xùn)的實(shí)施所進(jìn)行的各類培訓(xùn)由醫(yī)務(wù)護(hù)理部組織按規(guī)定的程序進(jìn)行，保存相應(yīng)的培訓(xùn)記錄, 并評(píng)價(jià)培訓(xùn)的有效性。崗位資格要求對(duì)國(guó)家 / 行業(yè)以及醫(yī)院內(nèi)部有明確資格要求的人員都應(yīng)在相關(guān)的程序中明確其培訓(xùn)和資格認(rèn)可的要求，并確保按規(guī)定的程序進(jìn)行培訓(xùn)和資格確認(rèn)：

23、支持性文件人力資源管理程序6.3 設(shè)施本院建立后勤設(shè)施設(shè)備管理程序以識(shí)別、提供和維護(hù)為實(shí)施醫(yī)療服務(wù)所需要的設(shè)施。本院對(duì)設(shè)施的管理和控制范圍包括：-精品 word 文檔值得下載值得擁有 -精品 word 文檔值得下載值得擁有 -a) 工作場(chǎng)所和相應(yīng)的設(shè)施；b) 設(shè)備、硬件和軟件；c）支持性服務(wù) ( 包括病區(qū)清潔衛(wèi)生、綠化、安全保衛(wèi)、患者的營(yíng)養(yǎng)配餐等服務(wù)) 。6.3.2醫(yī)院管理層負(fù)責(zé)識(shí)別、審批和核準(zhǔn)各科室的設(shè)施配備；后勤部負(fù)責(zé)對(duì)后勤設(shè)備設(shè)施的總體控制，并負(fù)責(zé)其所分管的設(shè)施、設(shè)備、硬件和軟件以及支持性服務(wù)的管理，督促醫(yī)療服務(wù)人員按照設(shè)施的操作規(guī)范及要求進(jìn)行操作。6.3.3資源的配備本院根據(jù)各科室、部

24、門(mén)運(yùn)作需要配備必要的物力資源，以確保醫(yī)療服務(wù)工作順利完成，滿足最終服務(wù)的質(zhì)量要求。6.3.4支持性文件后勤設(shè)施設(shè)備管理程序6.4 工作環(huán)境本院識(shí)別為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)控制及為患者提供的相關(guān)服務(wù)的符合性所需的工作環(huán)境的因素，并對(duì)這些因素進(jìn)行管理和控制。本院建立識(shí)別、控制和管理工作中的環(huán)境因素，對(duì)工作環(huán)境進(jìn)行管理，并將環(huán)境衛(wèi)生清潔、綠化分包給保潔公司管理，保潔公司在我院的日常工作由總務(wù)后勤負(fù)責(zé)檢查和督促。醫(yī)院根據(jù)保潔公司滿足清潔、綠化服務(wù)的能力，對(duì)保潔公司進(jìn)行評(píng)審并選擇。各科室按文件的要求對(duì)工作環(huán)境進(jìn)行管理。支持性文件分包合同-精品 word 文檔值得下載值得擁有 -精品 word 文檔值得下載值得擁有

25、 -7產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)7.1 醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)過(guò)程的策劃本院的產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)是指完成醫(yī)療服務(wù)所要求的一組有序的過(guò)程和子過(guò)程。本院醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)過(guò)程的策劃與本院的質(zhì)量管理體系的其他要求相一致，于本院運(yùn)作的方式形成文件。在策劃醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)的過(guò)程中，本院編制了醫(yī)療服務(wù)有關(guān)策劃程序, 確定實(shí)現(xiàn)過(guò)程的策劃中包含醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量目標(biāo)、所需的資源和設(shè)施；識(shí)別和確認(rèn)醫(yī)療服務(wù)所需的驗(yàn)證、確認(rèn)、監(jiān)控、檢驗(yàn)和試驗(yàn)活動(dòng)，以及醫(yī)療服務(wù)的驗(yàn)收準(zhǔn)則，并確保能夠提供必要的充分信任的記錄。醫(yī)務(wù)護(hù)理部對(duì)各種類型的醫(yī)療服務(wù)在提供服務(wù)前均應(yīng)進(jìn)行必要的策劃并形成必要的文件。醫(yī)療服務(wù)策劃的具體原則醫(yī)務(wù)科進(jìn)行策劃的醫(yī)療服務(wù)類型主要包括以下三類：并以適a) 現(xiàn)有

26、醫(yī)療服務(wù)b) 特殊服務(wù) ( 特發(fā)事件醫(yī)療服務(wù)等 )c) 開(kāi)展新醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的醫(yī)療項(xiàng)目對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，醫(yī)療服務(wù)單元將編制書(shū)面程序或工作規(guī)范明確目前各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的提供和驗(yàn)證、監(jiān)控的程序或規(guī)范特殊的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，各醫(yī)療服務(wù)單元在提供服務(wù)前均應(yīng)進(jìn)行必要的策劃。對(duì)特殊醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行策劃后應(yīng)形成必要的文件，如：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量計(jì)劃等。醫(yī)務(wù)護(hù)理部在開(kāi)展應(yīng)用新醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)進(jìn)行策劃，策劃結(jié)果應(yīng)形成必要的文件。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量計(jì)劃作為醫(yī)療服務(wù)過(guò)程實(shí)現(xiàn)的指導(dǎo)性文件應(yīng)實(shí)施文件控制，具體可參照文件和質(zhì)量記錄控制程序。支持性文件-精品 word 文檔值得下載值得擁有 -精品 word 文檔值得下載值得擁有

27、 -略。7.2 與患者有關(guān)的過(guò)程本院制定與患者溝通的有關(guān)管理程序，以控制、管理、確定與評(píng)審和醫(yī)療服務(wù)要求有關(guān)的過(guò)程，并規(guī)定與患者溝通的實(shí)施方法。7.2.1醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求的確認(rèn)7.2.1.1門(mén)急診、各臨床科室負(fù)責(zé)接受患者提交的資料并識(shí)別其要求。7.2.1.2本院對(duì)醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求的確認(rèn)，應(yīng)包括：患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求、患者未明確提出但已知的預(yù)期的要求、與醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的義務(wù)，以及本院確定的附加要求等。7.2.2對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)要求的評(píng)審本院醫(yī)療服務(wù)人員對(duì)已確認(rèn)的患者要求連同本院確定的附加要求（如法律、法規(guī)的要求、行政管理的要求等）實(shí)施評(píng)審。評(píng)審應(yīng)在向患者作出提供實(shí)施醫(yī)療服務(wù)之前進(jìn)行。7.2.

28、2.1對(duì)患者要求的評(píng)審應(yīng)確保：a) 患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求得到明確規(guī)定；b) 在患者沒(méi)有以書(shū)面形式提出要求的情況下，患者要求在接受前得到確認(rèn)；c) 本院有能力滿足規(guī)定的要求。評(píng)審的結(jié)果由實(shí)施醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療服務(wù)人員予以記錄。7.2.2.2當(dāng)醫(yī)療服務(wù)的服務(wù)要求發(fā)生變更時(shí)，醫(yī)務(wù)護(hù)理部應(yīng)確保相關(guān)文件得到修改，通知并確保相關(guān)人員知道已變更的要求。7.2.3與患者溝通本院通過(guò)醫(yī)療服務(wù)的信息、患者咨詢及醫(yī)囑的處理、患者反饋（包括患者投訴）等，識(shí)別并實(shí)施與患者溝通的安排：7.2.3.1院長(zhǎng)辦公室負(fù)責(zé)與患者溝通的總體策劃和控制。-精品 word 文檔值得下載值得擁有 -精品 word 文檔值得下載值得擁有 -各科

29、室負(fù)責(zé)對(duì)患者的信息進(jìn)行處理，并將與患者溝通的結(jié)果傳達(dá)到醫(yī)務(wù)護(hù)理部進(jìn)行處理。支持性文件略。7 3 設(shè)計(jì)和（或）開(kāi)發(fā)經(jīng)識(shí)別，此要素不影響本院提供滿足患者和適用法律、法規(guī)要求的管理的能力，也不免除本院相應(yīng)的責(zé)任，根據(jù)ISO 9001： 2000 標(biāo)準(zhǔn)1.2款規(guī)定，予以剪裁。7.4 采購(gòu)7.4.1采購(gòu)控制本院控制醫(yī)院的采購(gòu)過(guò)程并制定相關(guān)控制程序，以確保采購(gòu)產(chǎn)品符合要求。控制的方式和程度應(yīng)是由對(duì)隨后的實(shí)現(xiàn)過(guò)程及其輸出的影響確定。本院根據(jù)供方按醫(yī)院的要求提供產(chǎn)品的能力評(píng)價(jià)和選擇供方。選擇、評(píng)價(jià)和重新評(píng)價(jià)的準(zhǔn)則已予以規(guī)定。評(píng)價(jià)的結(jié)果和跟蹤措施應(yīng)予以記錄。7.4.1.1本院總務(wù)科、設(shè)備科和藥劑科分別負(fù)責(zé)以下采

30、購(gòu)和分包項(xiàng)目的管理：a) 藥品、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械、醫(yī)療服務(wù)用品；b) 電腦配件、外設(shè)及耗材的采購(gòu)；c) 保安、清潔、綠化的分包。7.4.1.2供方的選擇和評(píng)價(jià)采購(gòu)或分包項(xiàng)目的主管科室負(fù)責(zé)供方的選擇和評(píng)價(jià)工作，根據(jù)不同采購(gòu)項(xiàng)目對(duì)質(zhì)量的影響程度確定供方的資格和選擇方式，具體見(jiàn)采購(gòu)控制程序。7.4.2采購(gòu)信息-精品 word 文檔值得下載值得擁有 -精品 word 文檔值得下載值得擁有 -本院總務(wù)科、設(shè)備科和藥劑科根據(jù)其需采購(gòu)產(chǎn)品的需求和分包的需求，編制必要的采購(gòu)文件。采購(gòu)文件應(yīng)包括表述擬采購(gòu)產(chǎn)品的信息，適當(dāng)時(shí)還包括：a) 對(duì)下述各方面的批準(zhǔn)或資格鑒定的要求：產(chǎn)品；程序；過(guò)程；設(shè)備；人員。b) 質(zhì)

31、量管理體系要求。7.4.2.2上述采購(gòu)文件在發(fā)放前，須按程序文件的規(guī)定得到適當(dāng)?shù)膶徟源_保其規(guī)定要求是適宜的。7.4.3采購(gòu)產(chǎn)品的驗(yàn)證本院藥劑科、設(shè)備科、總務(wù)科負(fù)責(zé)組織對(duì)采購(gòu)產(chǎn)品進(jìn)行驗(yàn)證，對(duì)驗(yàn)證和檢查發(fā)現(xiàn)的不合格按采購(gòu)控制程序執(zhí)行。7.4.4支持性文件7.4.4.1采購(gòu)控制程序7.5 醫(yī)療服務(wù)的提供醫(yī)療服務(wù)提供的控制本院編制有關(guān)醫(yī)療服務(wù)運(yùn)作的作業(yè)指導(dǎo)書(shū)，并由醫(yī)務(wù)護(hù)理部督促執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)。并通過(guò)以下方面控制其運(yùn)作：a) 檢查、考核及與患者溝通、接受患者投訴等途徑獲得服務(wù)信息；b) 編制或選擇必要的作業(yè)指導(dǎo)書(shū)和醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，并確?，F(xiàn)場(chǎng)獲得有效的作業(yè)指導(dǎo)書(shū)；-精品 word 文檔值得下

32、載值得擁有 -精品 word 文檔值得下載值得擁有 -c) 獲得和使用有效的監(jiān)控本院的服務(wù)及過(guò)程的裝置，包括各種檢查和診斷的儀器、設(shè)備；d) 通過(guò)科室自查、院檢查和外部檢查相結(jié)合的方式實(shí)施監(jiān)控活動(dòng)；e) 對(duì)放行、交付和適用的交付后活動(dòng)按作業(yè)指導(dǎo)書(shū)的有關(guān)要求執(zhí)行。各科室實(shí)施的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程是指與病人接觸的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程及子過(guò)程，以及影響最終醫(yī)療服務(wù)結(jié)果的支持性服務(wù)過(guò)程。醫(yī)務(wù)護(hù)理部負(fù)責(zé)組織各科室制定上述過(guò)程所需的作業(yè)指導(dǎo)書(shū)，并對(duì)作業(yè)指導(dǎo)書(shū)進(jìn)行匯總，主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)審批。過(guò)程運(yùn)作的有關(guān)記錄，由該過(guò)程的相關(guān)科室進(jìn)行管理并保存。標(biāo)識(shí)和可追溯性本院規(guī)定在服務(wù)運(yùn)作的全過(guò)程使用適宜的方法標(biāo)識(shí)醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)，并針

33、對(duì)測(cè)量和監(jiān)控要求，對(duì)過(guò)程的狀態(tài)進(jìn)行標(biāo)識(shí)，以便在必要的情況下實(shí)現(xiàn)可追溯。根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，標(biāo)識(shí)的范圍包括:a) 患者的標(biāo)識(shí)；b) 文書(shū)、文件的標(biāo)識(shí)；c) 工作人員的標(biāo)識(shí)；d) 醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的狀態(tài)標(biāo)識(shí)。可追溯性的控制在有可追溯性要求時(shí)，本院在標(biāo)識(shí)和可追溯性控制程序中控制和記錄產(chǎn)品或服務(wù)的唯一性標(biāo)識(shí)，確定需達(dá)到可追溯性要求的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程或過(guò)程中需使用的產(chǎn)品，并明確對(duì)這些過(guò)程進(jìn)行追溯的方法和程序?；颊哓?cái)產(chǎn)本院確保妥善保管在本院控制下的患者財(cái)產(chǎn)，對(duì)患者財(cái)產(chǎn)進(jìn)行標(biāo)識(shí)、驗(yàn)證、保護(hù)和維護(hù)。 當(dāng)患者財(cái)產(chǎn)發(fā)生丟失、損壞或發(fā)現(xiàn)不適用的情況時(shí)應(yīng)予以記錄，向患者說(shuō)明，并向有關(guān)部門(mén)報(bào)告。院醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中控制的患者的財(cái)產(chǎn)包括：-精品 word 文檔值得下載值得擁有 -精品 word 文檔值得下載值得擁有 -a) 患者的財(cái)物（包括人工關(guān)節(jié)、人工心臟瓣膜等）；b) 患者擔(dān)保財(cái)產(chǎn)；c) 患者的住院保證金等在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中接收和處理患者財(cái)產(chǎn)的科室和人員負(fù)責(zé)按規(guī)定的要求對(duì)患者的財(cái)產(chǎn)進(jìn)行控制。產(chǎn)品防護(hù)本院對(duì)醫(yī)療服務(wù)所使用的產(chǎn)品，在內(nèi)部處理和交付給患者期間，對(duì)產(chǎn)品的符合性提供防護(hù)，包括對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有影響的