冠心病的護(hù)理科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)葉

1、冠心病患者的護(hù)理 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心病，是由于冠狀動脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、 阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至壞死引起的心臟病。 冠心病臨床上可分為無癥狀性心肌缺血型、心絞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型以及猝死型。本節(jié)主要介紹心絞痛和心肌梗死。 一、心絞痛 心絞痛是一種由于冠狀動脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的，以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征?！静∫蚺c發(fā)病機制】 1.病因：最基本的原因是冠狀動脈粥樣硬化引起 血管腔狹窄和痙攣。其他病因以重度主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全為常見，肥厚型心肌病、先天性心肌病、先天性冠狀動脈畸形、冠狀動脈擴張癥、冠狀動脈栓塞

2、等也是本病病因。 2.發(fā)病機制：當(dāng)冠狀動脈病變導(dǎo)致官腔狹窄或擴張性減弱時，限制了血流量的增加，使心肌的供血量相對的比較固定。一旦心臟負(fù)荷突然增加，如體力活動或情緒激動等使心肌耗氧量增加時，心肌對血液的需求增加；或當(dāng)冠狀動脈發(fā)生痙攣時，其血流量減少；或在突然發(fā)生循環(huán)血量減少的情況下，當(dāng)冠狀血液灌注量突降，其結(jié)果均導(dǎo)致心肌血液供求之間矛盾加深，心肌血液供給不足，引起心絞痛發(fā)作。 在缺血缺氧的情況下，心肌內(nèi)積聚過多的代謝產(chǎn)物如乳酸、丙酮酸等酸性物質(zhì)或類似激肽的多肽類物質(zhì)，刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳入纖維末梢，傳至大腦，產(chǎn)生痛覺?！九R床表現(xiàn)】1.癥狀 以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)。具體特點為（1）部位：位于

3、胸骨體上段或中段之后方，可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至咽喉、頸、背、上腹部等。（2）性質(zhì)：為壓迫性不適或緊縮、發(fā)悶、堵塞、燒灼感，但無銳痛或刺痛，偶伴瀕死感，發(fā)作時，病人常不自覺的停止原來的活動，直至癥狀緩解。（3）誘因：常因體力勞動或情緒激動而誘發(fā)，也可在飽餐、寒冷、陰雨天氣、吸煙時發(fā)病。疼痛常發(fā)生在體力勞動或激動的當(dāng)時。（4）持續(xù)時間：疼痛多在停止原來的活動后、或舌下含服硝酸甘油后35分鐘內(nèi)緩解?？蓴?shù)天、數(shù)周發(fā)作一次，亦可一日內(nèi)多次發(fā)作。2.體征：平時一般無異常體征。心絞痛發(fā)作時常見面色蒼白、表情焦慮、皮膚冷或出汗、血壓升高、心率增快

4、，有時心尖部可出現(xiàn)第四心音、一過性收縮期雜音。3.臨床分型：對心絞痛曾有多種分型方法。世界衛(wèi)生組織將心絞痛分為下列幾種類型。 （ 1）.勞累性心絞痛：心絞痛發(fā)作常由于體力勞動或其他增加心肌需氧量的因素而誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油后可迅速緩解。其主要原因時冠狀動脈狹窄使血液不能按需求相應(yīng)的增加，出現(xiàn)心肌氧的供求不平衡。 1）穩(wěn)定型心絞痛：指勞累性心絞痛13月內(nèi)發(fā)作的誘因、發(fā)作次數(shù)、程度、持續(xù)時間、緩解方式大致相同。 2）初發(fā)型心絞痛：過去未發(fā)作過，初次發(fā)生心絞痛的時間不足1個月者；既往有穩(wěn)定型心絞痛已長期未發(fā)作，而現(xiàn)再次發(fā)生，時間不足1個月者。 3）惡化型心絞痛：原為穩(wěn)定型心絞痛，近3個月內(nèi)發(fā)作的

5、頻率、程度、時限、誘因經(jīng)常變動，進(jìn)行性惡化，含服硝酸甘油不易緩解。（2）自發(fā)性心絞痛：心絞痛發(fā)作與心肌需氧量增加無明顯關(guān)系，常與冠脈血流儲備量減少有關(guān)。疼痛程度較重個，時限較長，不易為硝酸甘油所緩解。 1）臥位型心絞痛：休息或熟睡時發(fā)作，常在半夜、偶在午睡時發(fā)生，硝酸甘油不易緩解。 2）變異型心絞痛：常在夜間或清晨發(fā)作，發(fā)作時常伴有心電圖相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，發(fā)作時間較長。為冠狀動脈痙攣所致，病人遲早會發(fā)生心肌梗死。 3）急性冠狀動脈功能不全：亦稱中間綜合征。常在休息或睡眠時發(fā)生，時間可達(dá)30分鐘至1小時或以上，但無心肌梗死表現(xiàn)，常為心肌梗死的前奏。 4）梗死后心絞痛：急性心肌梗死發(fā)生后1月內(nèi)再

6、發(fā)的心絞痛。（3）混合性心絞痛：具有勞累性和自發(fā)性兩類心絞痛的特點，為冠狀動脈狹窄使冠脈血流儲備量減少，而這一血流儲備量的減少又不固定，經(jīng)常波動性的發(fā)生進(jìn)一步減少所致。臨床上常將除穩(wěn)定型勞累性心絞痛之外的以上所有類型的心絞痛及冠脈成形術(shù)后心絞痛、冠脈旁路術(shù)后心絞痛等歸入“不穩(wěn)定型心絞痛”。此外，惡化型心絞痛及各型自發(fā)性心絞痛又被稱為“梗死前心絞痛”。實驗室及其他檢查（1）心電圖靜息心電圖檢查：穩(wěn)定型心絞痛患者靜息心電圖一半是正常的，最常見的心電圖異常是ST-T改變，包括ST段壓低（水平型或下斜型），T波低平或倒置，但ST-T改變在普通人群常見。心絞痛發(fā)作時心電圖檢查：常見ST段壓低0.1mV以

7、上，發(fā)作緩解后恢復(fù)。心電圖負(fù)荷試驗：運動負(fù)荷試驗，藥物負(fù)荷試驗動態(tài)心電圖（Holter）（2）放射性核素檢查（3）冠脈CT（4）心導(dǎo)管檢查：目前診斷冠心病最準(zhǔn)確的方法。診斷要點：有典型心絞痛發(fā)作病史者診斷不難。癥狀不典型者，結(jié)合年齡、冠心病易患因素、心電圖及其負(fù)荷實驗等檢查也多可建立診斷?？煽紤]行放射性核素檢查和冠狀動脈造影。治療要點【發(fā)作時的治療】1、休息發(fā)作時立即休息，一般患者在停止活動后癥狀即可消除。2、藥物治療較重的發(fā)作，可使用作用較快的硝酸酯制劑。這類藥物除擴張冠狀動脈，降低阻力，增加冠狀動脈的血流量之外，還通過對周圍血管的擴張作用，減少靜脈回流心臟的血量，降低心室容量，減低心肌的前

8、后負(fù)荷和心肌的需氧，從而緩解心絞痛。（1）硝酸甘油：可用0.30.6mg，置于舌下含化，迅速為唾液所溶解而吸收，12分鐘即開始起作用，約半小時后作用消失。常見的副作用有頭暈，頭脹痛，頭部跳動感，面紅，心悸等，偶有血壓下降，因此第一次用藥時，患者宜平臥片刻。（2）硝酸異山梨酯：可用510mg，舌下含化，25分鐘可見效?！揪徑馄谥委煛恳吮M量避免各種確知足以誘發(fā)的因素。調(diào)節(jié)飲食，調(diào)整日常生活與工作量；減輕精神負(fù)擔(dān)；但以不致發(fā)生疼痛癥狀為度。1、藥物治療：常用藥物有受體阻滯劑，硝酸酯制劑和鈣通道阻滯劑，可單獨使用、交替應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用。2、介入治療：經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)或支架植入術(shù)。3、手術(shù)治療：主要

9、是在體外循環(huán)下施行主動脈冠狀動脈旁路移植手術(shù)?！咀o(hù)理評估】 1、疼痛發(fā)生的部位 是否位于胸骨體上段或中段之后并波及心前區(qū);是否放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)或至頸、咽、下頜、背部、上腹部。2、疼痛的性質(zhì) 是否為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，有無壓塞、燒灼感。心絞痛發(fā)作時是否伴有面色蒼白、心率增快、血壓升高、皮膚濕冷、出汗或瀕死感等。3、疼痛發(fā)生的誘因 是否常因體力勞動、情緒激動所誘發(fā)，是否在飽餐、寒冷刺激、吸煙及用力排便時發(fā)病。4、疼痛的持續(xù)時間一般為3-5分鐘，休息或含服硝酸甘油后逐漸緩解;可數(shù)日或數(shù)周發(fā)作1次，也可1天內(nèi)多次發(fā)作。5、既往史 了解病人既往是否有高血壓、糖尿病或其他疾病，血脂是否偏高。【常見護(hù)理

10、診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題】 1、疼痛 胸痛 與心肌缺血缺氧有關(guān) 2、知識缺乏 缺乏控制心絞痛誘發(fā)因素及預(yù)防性用藥知識 3、潛在并發(fā)癥 心律失常、急性心肌梗死【護(hù)理措施】1、休息與活動保持適當(dāng)?shù)捏w力活動，以不引起心絞痛為度，一般不需臥床休息，但心絞痛發(fā)作時應(yīng)立即休息。2、飲食飲食原則為低鹽、低脂、低膽固醇、控制總熱量、高維生素、易消化飲食，一次進(jìn)食不宜過飽，禁絕煙酒。3、保持大便通暢防止便秘時用力排便增加心肌耗氧量，誘發(fā)心絞痛。4、保持心情舒暢，做好心理護(hù)理。5、向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識及藥物相關(guān)知識。【用藥護(hù)理】注意藥物的不良反應(yīng)，使用硝酸甘油時應(yīng)注意：隨身攜帶硝酸甘油片，注意有效期，定期更換

11、（六個月），避光保存；胸痛發(fā)作時每隔5分鐘含硝酸甘油0.5mg，直至疼痛緩解，如果疼痛持續(xù)1530分鐘仍未緩解，應(yīng)警惕急性心肌梗死的發(fā)生；胸痛發(fā)作含硝酸甘油后最好平臥，必要時吸氧；服藥后觀察有無藥物副作用如：頭暈，心悸等情況。靜滴硝酸甘油時應(yīng)監(jiān)測病人心率、血壓的變化，掌握好用藥濃度和輸液速度，防止低血壓的發(fā)生。健康教育1.生活起居 病室及環(huán)境必須保持安靜，走路、說話、開關(guān)門、取放物品聲音均要輕，尤其要避免噪音刺激， 要注意臥床休息，胸痛發(fā)作時立即停止活動，輕者可適當(dāng)活動，如散步等，重者則絕對臥床休息。注意防寒保暖，慎防外感。及時添加衣物，預(yù)防感冒發(fā)生。注意保暖。 2飲食指導(dǎo)合理的膳食，低脂、低

12、鹽、低膽固醇，多食清淡之品，多食蔬菜、水果、海味食物及豆類等含植物蛋白質(zhì)食物，如黑木耳、香菇、海帶、無花果、紅棗、胡蘿等，食用油及豆油、玉米油為佳。少食多餐，勿飽餐。少吃甜食，少吃鹽，不吸煙、少飲酒、少喝咖啡或濃茶。忌食辛辣、肥甘厚膩之品。不適宜的食物：動物內(nèi)臟、魚子、肥肉、蛋黃、巧克力及糖、貝類。3.心理指導(dǎo)（1）.避免情緒緊張及不良刺激。指導(dǎo)患者掌握自我排不良情緒的方法，如轉(zhuǎn)移法音樂療法、談心釋放法等。 （2）. 要針對患者具體情況做好心理護(hù)理，使患者心情舒暢，積極配合治療。尤其對年老患者應(yīng)注意態(tài)度和藹，耐心解釋，解除憂慮和恐懼心理。同時還要做好家屬思想工作，共同為患者創(chuàng)造一個溫馨和諧、寧

13、靜舒暢的環(huán)境，以使患者情緒穩(wěn)定。 （3）適量運動：勞逸適度，參加適量的體力勞動和適當(dāng)?shù)倪\動，可進(jìn)行散步、打太極拳等緩和運動，避免劇烈活動。4.緊急救護(hù)患者及家屬在病情突然變化時應(yīng)采取簡易的應(yīng)急措施。如心絞痛發(fā)作時，立即停止活動，就地休息，舌下含服硝酸甘油。硝酸甘油平時應(yīng)隨身攜帶，避光密閉保存，每半年更換。如頻繁發(fā)作時應(yīng)立即去醫(yī)院就診，嚴(yán)重發(fā)作者需120急救。 護(hù)理評價1.病人疼痛是否減輕或消除。2.病人能否使用有效緩解疼痛的辦法。3.病人能否適度合理活動。4.病人能否正確敘述心絞痛的預(yù)防及發(fā)作時覺得應(yīng)對知識。二、心肌梗死 心肌梗死又叫心肌梗塞，心肌梗塞是冠狀動 脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)

14、重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛，發(fā)熱、白細(xì)胞增多、紅細(xì)胞沉降率加快，血清心肌酶活力增高及進(jìn)行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭?！静∫蚺c發(fā)病機制】心肌梗死的基本病變時冠狀動脈粥樣硬化，造成管腔嚴(yán)重狹窄和心肌血供不足，而側(cè)肢循環(huán)未完全建立，在此基礎(chǔ)上，一旦血供進(jìn)一步急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久的急劇缺血達(dá)1小時以上，即可發(fā)生心肌梗死。誘因以劇烈體力勞動，精神緊張或情緒激動最為多見，其次為飽餐、上呼吸道感染或其他感染、用力排便或心動過速，少數(shù)為手術(shù)大出血或其他原因的低血壓、休克等。氣候寒冷、氣溫變化大亦可誘發(fā)。臨床表現(xiàn)約半數(shù)以上的急性心肌梗死病人，在起

15、病前12天或12周有前驅(qū)癥狀，最常見的是原有的穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定型，或繼往無心絞痛，突然出現(xiàn)長時間心絞痛。疼痛典型的心肌梗死癥狀包括突然發(fā)作劇烈持久的胸骨后壓榨性疼痛、休息和含硝酸甘油不能緩解，常伴煩躁不安、出汗、恐懼或瀕死感；少數(shù)病人無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭；部分病人疼痛位于上腹部，被誤認(rèn)為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥，腦卒中樣發(fā)作可見于年齡大的患者。全身癥狀：發(fā)熱、白細(xì)胞增高，血沉增快；胃腸道癥狀：多見于下壁梗死病人；心律失常：見于75%95%病人，發(fā)生在起病的12周內(nèi)，而以24小時內(nèi)多見，前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯；心力衰竭：主要是急

16、性左心衰竭，在起病的最初幾小時內(nèi)發(fā)生，發(fā)生率為32%48%，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、紫紺、煩躁等癥狀。一、血液檢查1、白細(xì)胞計數(shù)：發(fā)病1周內(nèi)白細(xì)胞可增至10.00020.000/mm3，中性粒細(xì)胞多在75%90%，嗜酸粒細(xì)胞減少或消失。2、紅細(xì)胞沉降率：紅細(xì)胞沉降率增快，可維持13周。3、血清酶測定：血清肌酸磷酸激酶(CK或CPK)發(fā)病6小時內(nèi)出現(xiàn)，24小時達(dá)高峰，4872小時后消失，陽性率達(dá)92.7%，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST或GOT)發(fā)病后612小時升高，2448小時達(dá)高峰，36天后降至正常，乳酸脫氫酶(LDH)發(fā)病后812小時升高，23天達(dá)高峰，12周才恢復(fù)正常。4、肌紅蛋白測定5、其他：急性心

17、肌梗塞時，由于應(yīng)激反應(yīng)，血糖可升高，糖耐量可暫降低，約23周后恢復(fù)正常。二、心電圖和心向量圖檢查心電圖有進(jìn)行性和特征性改變，對診斷和估計病變的部位，范圍和病情演變，都有很大幫助，心電圖波形變化包括三種類型：1、壞死區(qū)的波形：向壞死心肌的導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)深而寬的Q波。2、損傷區(qū)的波形：面向壞死區(qū)周圍的導(dǎo)聯(lián)，顯示抬高的ST段。3、缺血區(qū)的波形：面向損傷區(qū)外周的導(dǎo)聯(lián)，顯示T波倒置。治療要點1、監(jiān)護(hù)和一般治療無并發(fā)癥者急性期絕對臥床13天；吸氧；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、心律變化及血壓和呼吸，低血壓、休克患者必要時監(jiān)測肺毛楔入壓和靜脈壓。低鹽、低脂、少量多餐、保持大便通暢。無并發(fā)癥患者3天后逐步過渡到坐在床旁

18、椅子上吃飯、大小便及室內(nèi)活動。一般可在2周內(nèi)出院。有心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、低血壓等患者臥床時間及出院時間需酌情延長。2、鎮(zhèn)靜止痛小量嗎啡靜脈注射為最有效的鎮(zhèn)痛劑，也可用杜冷丁。煩躁不安、精神緊張者可給于地西泮（安定）口服。3、調(diào)整血容量入院后盡快建立靜脈通道，前3天緩慢補液，注意出入量平衡。4、再灌注治療,縮小梗死面積并發(fā)癥的處理：1）消除心律失常2）控制休克3）治療心力衰竭藥物治療1.硝酸酯類藥物：如硝酸甘油、消心痛可直接擴張冠狀動脈，增加心肌血流。2.抗血小板治療：阿司匹林和氯吡格雷是目前常用的抗血小板藥物。3.抗凝治療：常用藥物有普通肝素、低分子肝素等。4. 阻滯劑、鈣通道阻滯劑5.極

19、化夜療法：用普通胰島素10U和10%氯化鉀10ml加入10%葡萄糖液500ml中靜脈滴注。每日1次，714日為1個療程。此法對恢復(fù)心肌細(xì)胞膜極化狀態(tài)，改善心肌收縮功能，減少心律失常、使心電圖抬高的ST段回到等電位線等有益。伴有二度以上房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。護(hù)理措施：1、生活護(hù)理 患者發(fā)病后2周，應(yīng)絕對臥床休息。患者的翻身、洗漱、飲食、大小便等，均由護(hù)士協(xié)助，并作肢體被動運動，以防血栓形成。2周后，指導(dǎo)在床上活動，動作要緩慢，防止體位性低血壓。3周后，可離床站立和室內(nèi)緩步走動，病重或有并發(fā)癥者，需延長臥床時間。2、 心理護(hù)理 詳細(xì)了解和掌握患者心理狀態(tài)，耐心做好解釋及安慰工作，使之解除思想顧慮及精

20、神緊張，密切配合治療。3、吸氧 心肌梗死患者吸氧是為了提高血氧濃度，改善心肌供氧，減輕因缺氧代謝產(chǎn)生的致痛物質(zhì)。起初3天應(yīng)持續(xù)吸氧，流量以46 L/min為宜，疼痛減輕或消失后，可將氧流量減少到34 L/min，維持12天。3、 飲食的護(hù)理 給予低脂肪易消化的清淡飲食，限制含有大量膽固醇的食品，如雞蛋、肥肉等，防止膽固醇升高。為避免加重心臟負(fù)擔(dān)，不宜過飽，應(yīng)少食多餐。4、 保持大便通暢 患者的生活環(huán)境、習(xí)慣和飲食變化，長時間臥床，以及治療時常應(yīng)用嗎啡、度冷丁等藥物，都可以使胃腸蠕動緩慢，發(fā)生便秘。無論是急性期或恢復(fù)期的患者，常因便秘而誘發(fā)心律失常、心絞痛、心源性休克、心力衰竭，甚至發(fā)生猝死,必

21、須及時預(yù)防，鼓勵患者適當(dāng)食用蔬菜、蜂蜜、香蕉等，達(dá)到潤腸通便的目的，保持12天排便1次，必要時可用緩瀉劑，亦可用開塞露或鹽水低壓灌腸。5、急性心肌梗死病情變化迅速，隨時可以出現(xiàn)心源性休克，心功能不全各種類型的心律失常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心臟驟停，發(fā)生突然死亡。因此，醫(yī)護(hù)人員要密切觀察病情，嚴(yán)密監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸、體溫的變化，有條件者應(yīng)將患者置于監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并做好各種急救準(zhǔn)備。心肌梗死健康宣教 1.心理護(hù)理：向病人講解疾病相關(guān)知識，消除其焦慮、恐懼等不良情緒，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 2.保存病房安靜、整潔、舒適、減少家屬探訪，避免緊張和刺激。3.飲食原則：前3日進(jìn)食清淡、易消化的流質(zhì)

22、飲食以后逐漸過渡到低鹽（2g/d）低脂半流質(zhì)飲食。忌食油炸、腌漬食物，少食動物內(nèi)臟、蛋黃、魷魚等高膽固醇食物。宜少量多餐，禁食過冷、過熱或刺激性食物，以減少心臟負(fù)擔(dān)。 4.運動原則：發(fā)病后前3天要絕對臥床休息，盡量少搬動病人，協(xié)助病人床上進(jìn)食、排便等，滿足病人生活需要。無并發(fā)癥者，第4日可床上活動，無不適可床邊活動，逐漸增加活動量，以不疲勞、無不適癥狀為宜。PTCA支架術(shù)后，根據(jù)病情可適當(dāng)提前運動） 5.天氣寒冷時，及時添加衣物，注意保暖。病人有汗時，及時擦干汗液，更換衣物。注意保暖，防止著涼。 6.保持二便通暢，多進(jìn)食新鮮蔬菜、水果等纖維素豐富的食物，利于通便。必要時常規(guī)每次給病人服用緩瀉劑

23、，避免排便用力而發(fā)生意外。 7.告知病人保證充足的睡眠。胸痛持續(xù)不緩解，及時告知醫(yī)生、護(hù)士，并絕對臥床、停止一切活動。 謝謝大家！這是一個需要點贊的時代！ 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心病，是由于冠狀動脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、 阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至壞死引起的心臟病。 冠心病臨床上可分為無癥狀性心肌缺血型、心絞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型以及猝死型。本節(jié)主要介紹心絞痛和心肌梗死。 （ 1）.勞累性心絞痛：心絞痛發(fā)作常由于體力勞動或其他增加心肌需氧量的因素而誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油后可迅速緩解。其主要原因時冠狀動脈狹窄使血液不能按需求相應(yīng)的增加，出現(xiàn)心肌氧的供求不平衡。 1）穩(wěn)定

24、型心絞痛：指勞累性心絞痛13月內(nèi)發(fā)作的誘因、發(fā)作次數(shù)、程度、持續(xù)時間、緩解方式大致相同。 2）初發(fā)型心絞痛：過去未發(fā)作過，初次發(fā)生心絞痛的時間不足1個月者；既往有穩(wěn)定型心絞痛已長期未發(fā)作，而現(xiàn)再次發(fā)生，時間不足1個月者。 3）惡化型心絞痛：原為穩(wěn)定型心絞痛，近3個月內(nèi)發(fā)作的頻率、程度、時限、誘因經(jīng)常變動，進(jìn)行性惡化，含服硝酸甘油不易緩解。（2）自發(fā)性心絞痛：心絞痛發(fā)作與心肌需氧量增加無明顯關(guān)系，常與冠脈血流儲備量減少有關(guān)。疼痛程度較重個，時限較長，不易為硝酸甘油所緩解。 1）臥位型心絞痛：休息或熟睡時發(fā)作，常在半夜、偶在午睡時發(fā)生，硝酸甘油不易緩解。 2）變異型心絞痛：常在夜間或清晨發(fā)作，發(fā)作

25、時常伴有心電圖相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，發(fā)作時間較長。為冠狀動脈痙攣所致，病人遲早會發(fā)生心肌梗死。 3）急性冠狀動脈功能不全：亦稱中間綜合征。常在休息或睡眠時發(fā)生，時間可達(dá)30分鐘至1小時或以上，但無心肌梗死表現(xiàn)，常為心肌梗死的前奏。 4）梗死后心絞痛：急性心肌梗死發(fā)生后1月內(nèi)再發(fā)的心絞痛。（3）混合性心絞痛：具有勞累性和自發(fā)性兩類心絞痛的特點，為冠狀動脈狹窄使冠脈血流儲備量減少，而這一血流儲備量的減少又不固定，經(jīng)常波動性的發(fā)生進(jìn)一步減少所致。臨床上常將除穩(wěn)定型勞累性心絞痛之外的以上所有類型的心絞痛及冠脈成形術(shù)后心絞痛、冠脈旁路術(shù)后心絞痛等歸入“不穩(wěn)定型心絞痛”。此外，惡化型心絞痛及各型自發(fā)性心絞痛

26、又被稱為“梗死前心絞痛”。實驗室及其他檢查（1）心電圖靜息心電圖檢查：穩(wěn)定型心絞痛患者靜息心電圖一半是正常的，最常見的心電圖異常是ST-T改變，包括ST段壓低（水平型或下斜型），T波低平或倒置，但ST-T改變在普通人群常見。心絞痛發(fā)作時心電圖檢查：常見ST段壓低0.1mV以上，發(fā)作緩解后恢復(fù)。心電圖負(fù)荷試驗：運動負(fù)荷試驗，藥物負(fù)荷試驗動態(tài)心電圖（Holter）（2）放射性核素檢查（3）冠脈CT（4）心導(dǎo)管檢查：目前診斷冠心病最準(zhǔn)確的方法。治療要點【發(fā)作時的治療】1、休息發(fā)作時立即休息，一般患者在停止活動后癥狀即可消除。2、藥物治療較重的發(fā)作，可使用作用較快的硝酸酯制劑。這類藥物除擴張冠狀動脈，降低阻力，增加冠狀動脈的血流量之外，還通過對周圍血管的擴張作用，減少靜脈回流心臟的血量，降低心室容量，減低心肌的前后負(fù)荷和心肌的需氧，從而緩解心絞痛。（1）硝酸甘油：可用0.30.6mg，置于舌下含化，迅速為唾液所溶解而