糖尿病酮癥酸中毒治療流程

1、中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì) 中國(guó)糖尿病血酮監(jiān)測(cè)專家共識(shí) 節(jié)選(點(diǎn)擊共識(shí)標(biāo)題下載全文)糖尿病酮癥(diabetic ketosis , DK)及糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis , DKA)是 糖尿病最常見的急性并發(fā)癥，需進(jìn)行緊急搶救。一、診斷思路對(duì)已知有糖尿病史的患者，存在 DKA的常見誘因以及臨床三大特征(明顯脫水、酸中毒和意 識(shí)障礙)，診斷并不困難；經(jīng)查血、尿糖及酮體后即可確診。對(duì)于未提供糖尿病病史，或癥狀不典 型(如腹痛)，臨床上易于疏忽，應(yīng)警惕本病的可能性，及時(shí)作血糖、血酮體及尿酮體檢查。二、治療流程1 .評(píng)估病情，建立通道迅速評(píng)估脫水狀態(tài)，建立靜脈通道。同時(shí)采

2、血測(cè)血糖、血酮、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)。根 據(jù)病情可留置胃管，給予吸氧等相應(yīng)處理。2 .補(bǔ)充液體(1)第1h輸入等滲鹽水，速度為 1520 ml kg-1 h-1 (一般成人11.5 L )。隨后補(bǔ)液速度取 決于脫水的程度、電解質(zhì)水平、尿量。(2)補(bǔ)液量和速度須視失水情況而定，原則上先快后慢。要在第一個(gè)24h內(nèi)補(bǔ)足預(yù)先估計(jì)的液體丟失量，監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)、出入量、血糖、血酮、電解質(zhì)和動(dòng)脈血?dú)夥治黾芭R床表現(xiàn)。(3)對(duì)于心功能正常的患者前4個(gè)h可補(bǔ)充總脫水量的1/3至1/2 ,如嚴(yán)重脫水的患者可在第1h內(nèi)靜脈輸入1000 ml等滲鹽水。對(duì)合并心腎功能不全者，補(bǔ)液過程中檢測(cè)血漿滲透壓，對(duì)患 者的心、腎、

3、神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估以防止出現(xiàn)補(bǔ)液過多。(4)血糖W11.1 mmol/L時(shí)，須補(bǔ)5%葡萄糖注射液并繼續(xù)胰島素治療，直至血酮、血糖均得 到控制。3 .胰島素治療(1)首次靜脈給予0.1U/kg體重的普通胰島素負(fù)荷劑量，繼以0.1 U kg-1 h-1速度持續(xù)靜脈滴注。若第1h內(nèi)血糖下降不到10%,則以0.14 U/kg靜注后繼續(xù)先前的速度輸注，以后根據(jù)血糖下 降程度調(diào)整，每小時(shí)血糖下降4.25.6 mmol/L較理想。(2)床旁監(jiān)測(cè)患者血糖及血酮，當(dāng) DKA患者血酮值的降低速度v0.5 mmol L-1 h-1時(shí)，則增加胰島素的劑量1U/h。(3)當(dāng)DKA患者血糖達(dá)到11.1 mmol/L ,可減

4、少胰島素輸入量至0.020.05 U kg-1 h-1,此時(shí)靜脈補(bǔ)液中應(yīng)加入葡萄糖。此后需調(diào)整胰島素給藥速度及葡萄糖濃度以維持血糖值在8.311.1mmol/L 之間，血酮v 0.3 mmol/L 。(4)血酮穩(wěn)定轉(zhuǎn)陰，患者恢復(fù)進(jìn)食后，可以改用胰島素多次皮下注射或胰島素泵持續(xù)皮下注 射。4 .糾正水電解質(zhì)平衡和酸中毒(1)積極補(bǔ)鉀：補(bǔ)鉀治療應(yīng)和補(bǔ)液治療同時(shí)進(jìn)行，血鉀v 5.5 mmol/L時(shí)，并在尿量40ml/h的前提下，應(yīng)開始靜脈補(bǔ)鉀；血鉀v3.3 mmol/L ,應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行補(bǔ)鉀治療。（2）糾正酸堿失衡：原則上不積極補(bǔ)堿，避免過量補(bǔ)堿，僅血pH<6.9進(jìn)行補(bǔ)堿治療，可考慮適當(dāng)補(bǔ)充等滲碳酸氫鈉液，直到pH >7.0o靜脈pH應(yīng)每2h測(cè)定一次，維持 pH在7.0以上。5 .嚴(yán)密監(jiān)測(cè)密切觀察生命體征，記 24h出入量，補(bǔ)液后保持尿量 2 ml/min為宜。在起初6h內(nèi)每1h檢 測(cè)血酮、血糖，每 2h檢測(cè)血電解質(zhì)。目標(biāo) 24h內(nèi)糾正酸中毒和酮癥。6 .誘因和并發(fā)癥治療積極尋找誘發(fā)因素并予以相應(yīng)治療