呼吸系統(tǒng)病例討論蔚藍(lán)

1、病例摘要 患者男，37歲。 1996年1月22日無誘因發(fā)生右下肢靜脈血栓，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行取栓術(shù)。 術(shù)后2周再次出現(xiàn)左下肢深靜脈血栓 2月6日，入哈醫(yī)大附屬二院普外科行取栓皮膚切開減張術(shù) 2月11日出現(xiàn)胸悶，胸片示左胸積液，量較多。經(jīng)多次大量排胸液、抗結(jié)核及抗炎治療。胸液初始為草綠色，繼而變?yōu)檠?。因增長速度快而行胸腔閉式引流。 2月23日患者突然發(fā)生呼吸困難、紫紺，呼吸頻率快達(dá)35次/分，意識模糊，經(jīng)吸氧、喘定治療2天后癥狀改善。 于3月11日轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科。 1月22日無誘因發(fā)生右下肢靜脈血栓2月6日再次出現(xiàn)左下肢深靜脈血栓2月11日胸悶排胸液抗結(jié)核抗炎治療2月23日呼吸困難紫紺意識模糊吸氧癥狀

2、改善3月11日轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科病例摘要 體檢： 消耗病容 體溫37.9，呼吸22次/分，脈搏100次/分，血壓12/9.7kPa 左胸引流管流出液為血性，內(nèi)混有膿性滲出物。經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌和普通變形桿菌。 左肺呼吸音減弱，雙肺散在干性啰音 心臟、腹部無異常體征。 左下肢腫脹伴大面積皮膚感染。右下肢腫脹。 體檢要點1： T:體溫37.9，R:呼吸22次/分，P:脈搏100次/分，BP:血壓12/9.7kPa 低熱正常呼吸頻率是16-20次/分 正常的血壓范圍：收縮壓90到140mmHg（12到18.6kPa）舒張壓60到90mmHg（8到12kPa）正常成人的脈搏范圍在60-100次 體檢

3、要點2： n消耗病容n左胸引流管流出液為血性，內(nèi)混有膿性滲出物。經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌和普通變形桿菌n左肺呼吸音減弱，雙肺散在干性啰音n左下肢腫脹伴大面積皮膚感染。右下肢腫脹原發(fā)病灶：右下肢靜脈血栓惡性腫瘤病人多呈慢性消耗病容 胸腔積液性質(zhì)與有關(guān)病因 血性：損傷、腫瘤、出血性疾病、肺梗死、結(jié)核、病毒感染。 實驗室檢查： 血紅蛋白120140g/L 紅細(xì)胞(4.015)1012/L 白細(xì)胞(18.239.8)109/L 血鉀4.75.3mmol/L 血鈉116126mmol/L 肌酐71116 mol/L 血氮84.198.1mmol/L 尿素氮7.014.8mmol/L 堿性磷酸酶（ALP

4、）165U/L 谷甘酸轉(zhuǎn)肽酶（GGTP）79U/L 胸部X線示左胸大量積液（引流前）及右肺斑片狀陰影，心電示竇性心動過速，ST段改變。 骨穿結(jié)果示粒系統(tǒng)呈反應(yīng)性增生，胞漿內(nèi)可見少量中毒顆粒。 實驗室檢查要點1： 血紅蛋白120140g/L(120-160) 紅細(xì)胞(4.015)1012/L(4-5.5) 白細(xì)胞(18.239.8)109/L(4-10) 血鉀4.75.3mmol/L(3.5-5.5) 血鈉116126mmol/L(135-145) 肌酐71116 mol/L(88.4-176 mol/L) 血氮84.198.1mmol/L(3.0-9.1) 尿素氮7.014.8mmol/L(3

5、.2-7.1mmol/L) 堿性磷酸酶（ALP）165U/L(40-150u/L) 谷甘酸轉(zhuǎn)肽酶（GGTP）79U/L(50u/L) 實驗室檢查要點2： 胸部X線示左胸大量積液（引流前）及右肺斑片狀陰影，心電示竇性心動過速，ST段改變。 骨穿結(jié)果示粒系統(tǒng)呈反應(yīng)性增生，胞漿內(nèi)可見少量中毒顆粒。感染表現(xiàn)體檢中左肺呼吸音減弱1月22日無誘因發(fā)生右下肢靜脈血栓2月6日再次出現(xiàn)左下肢深靜脈血栓2月11日胸悶排胸液抗結(jié)核抗炎治療2月23日呼吸困難紫紺意識模糊吸氧癥狀改善3月11日轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科胸液初始為草綠色，繼而變?yōu)檠赞D(zhuǎn)科治療前的病情變化左下肢腫脹伴大面積皮膚感染比較病例患者：體溫37.9左胸膜臟、壁層

6、粘連，胸膜肥厚突發(fā)呼吸困難胸部X線示左胸大量積液及右肺斑片狀陰影X線胸片示左下肺團(tuán)塊狀影（后）胸液初始為草綠色，繼而變?yōu)檠宰笮胤e液內(nèi)混有少量膿液。結(jié)核性胸膜炎：有中低度發(fā)熱等結(jié)核中毒癥狀胸膜纖維素滲出逐漸加重的呼吸困難X線胸片除顯示有胸液外，肺內(nèi)結(jié)核病灶可有可無胸液多為草綠色微濁，少數(shù)可呈血性極少數(shù)胸液為膿性 經(jīng)抗炎（西力欣、滅滴靈、丁胺卡那霉素） 抗結(jié)核（利福平、異煙肼、吡嗪酰胺） 輸血及白蛋白等營養(yǎng)支持治療，患者病情一度較平穩(wěn)。3月18日患者再次突發(fā)呼吸困難。即時查體肺部體征無明顯改變。X線胸片示左下肺團(tuán)塊狀影。3月21 日胸腔引流液呈血液樣，每日量約1000ml?；颊哽o脈穿刺部位皮下大

7、片瘀斑。3月23日穿刺針孔流血不止，加壓外敷，局部敷用云南白藥、止血無效。急檢彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）指標(biāo)3月24日晚患者神志不清，煩躁不安、尿少、腹脹、昏迷、呼吸表淺，節(jié)律不規(guī)則，病情急劇惡化，經(jīng)搶救無效死亡。轉(zhuǎn)科后的治療3月18日患者再次突發(fā)呼吸困難；查體肺部體征無明顯改變；X線胸片示左下肺團(tuán)塊狀影3月21 日胸腔引流液呈血液樣，每日量約1000ml；靜脈穿刺部位皮下大片瘀斑3月23日穿刺針孔流血不止，加壓外敷，局部敷用云南白藥、止血無效3月24日晚患者神志不清，煩躁不安、尿少、腹脹、昏迷、呼吸表淺，節(jié)律不規(guī)則，病情急劇惡化，經(jīng)搶救無效死亡。急檢彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）指標(biāo)轉(zhuǎn)科治療后的

8、病情變化靜脈穿刺部位皮下大片瘀斑急檢彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）指標(biāo)示：1.凝血酶原時間（PT）47.3秒，normal:11-13s，應(yīng)有正常對照，超過對照3s為延長2.白陶土部分凝血時間（APTT）77.0秒， normal:32-43s，超過正常對照10s為延長3.凝血酶時間（TT）17.4秒，normal:16-18s，超過正常對照3s為延長4.血漿硫酸魚精蛋白副凝試驗（3P）陰性，陰性：正常人、晚期DIC或原發(fā)性纖溶5.纖維蛋白原（Fbg）3.1g/L，正常值24gL 靜脈點滴凝血酶原復(fù)合物、凝血因子復(fù)合物后，針孔流血停止。 同時胸腔引流液明顯減少靜脈穿刺部位皮下大片瘀斑意義 主要檢測

9、外凝途徑凝血因子缺陷PT延長見于:1遺傳性 VII缺乏2. 遺傳性共同途徑因子I、II、V、X、缺乏等1. 內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷（、 ）2. 共同途徑凝血因子缺陷：如FV、FX、凝血酶原、纖維蛋白原等意義： 主要檢測內(nèi)凝途徑凝血因子缺陷 APTT延長見于：3月18日患者再次突發(fā)呼吸困難；查體肺部體征無明顯改變；X線胸片示左下肺團(tuán)塊狀影3月21 日胸腔引流液呈血液樣，每日量約1000ml；靜脈穿刺部位皮下大片瘀斑3月23日穿刺針孔流血不止，加壓外敷，局部敷用云南白藥、止血無效3月24日晚患者神志不清，煩躁不安、尿少、腹脹、昏迷、呼吸表淺，節(jié)律不規(guī)則，病情急劇惡化，經(jīng)搶救無效死亡。轉(zhuǎn)科治療后的

10、病情變化臨床診斷： 左胸腔積液、膿胸 雙下肢靜脈血栓形成合并左下肢皮膚化膿性感染、敗血癥 肺栓塞、支氣管肺炎支持證據(jù)： 胸部X線示左胸大量積液 左肺呼吸音減弱 左胸引流管流出液為血性，內(nèi)混有膿性滲出物1.左胸腔積液、膿胸 1月22日無誘因發(fā)生右下肢靜脈血栓 再次出現(xiàn)左下肢深靜脈血栓 左下肢腫脹伴大面積皮膚感染 左胸引流管流出液為血性，內(nèi)混有膿性滲出物。經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌和普通變形桿菌支持證據(jù)：2.雙下肢靜脈血栓形成合并左下肢皮膚化膿性感染、敗血癥敗血癥n金黃色葡萄球菌n變形桿菌各種致病菌都可引起敗血癥。常見者有金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、大腸桿菌、腦膜炎雙球菌、綠膿桿菌、

11、變形桿菌、沙門菌屬、克雷白菌屬等。當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時，致病力較弱的細(xì)菌或條件致病菌，如表皮葡萄球菌等也可引起敗血癥。 （二）常見敗血癥的臨床特點金葡菌敗血癥1.原發(fā)病灶常為癤、癰、皸裂等皮膚及傷口感染。從口腔粘膜及呼吸道入侵者多數(shù)為機(jī)體防御功能低下者的醫(yī)院內(nèi)感染。2.遷徙性損害是金葡菌敗血癥的特點，常見多發(fā)性肺部浸潤，甚至形成膿腫，其次有肝膿腫、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、皮下膿腫等。如發(fā)熱不退，有進(jìn)行性貧血、反復(fù)出現(xiàn)皮膚瘀點、有內(nèi)臟血管栓塞、血培養(yǎng)持續(xù)陽性等，應(yīng)考慮心內(nèi)膜炎的存在。須進(jìn)一步做超聲心動圖等檢查以明確診斷。3.由于甲氧西林耐藥菌株及醫(yī)院內(nèi)感染逐年增多，80年代末期以來，金葡菌敗血癥的發(fā)病率升

12、高。 左胸引流管流出液為血性，內(nèi)混有膿性滲出物。經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌和普通變形桿菌支持證據(jù)：3.肺栓塞、支氣管肺炎肺動脈栓塞 原因：栓子95%以上來自下肢膝以上的深部靜脈，特別是腘靜脈、股靜脈和髂靜脈下肢：雙下肢腫脹血管：髂總動脈及左右髂靜脈均有白色血栓小葉性肺炎 是以肺小葉為單位的灶狀急性化膿性炎癥，多以細(xì)支氣管為中心。又稱支氣管肺炎。 病因：多種細(xì)菌混合感染 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、咳痰 病理診斷 1.左肺下葉周邊型肺癌 2.淺靜脈血栓，術(shù)后深靜脈血栓形成，并發(fā)感染 3.支氣管肺炎 4.胸腔積液，化膿性，血性 5.敗血癥、膿毒敗血癥 6.急性肺動脈栓塞 7.休克病理檢查摘要 肺：左肺表

13、面可見粘連，上葉后段變硬，切面表現(xiàn)為暗紅色的出血性梗死，血管內(nèi)可見血栓，左肺動脈主干見一長5.5cm1cm的暗紅色血栓。左肺背段實變，切面灰白。左肺下葉見一雞卵大小、質(zhì)地較硬的腫塊，其余部分可見明顯肺水腫，下葉膈面可見一膿腫，大小為3cm2.3cm。病灶內(nèi)可見真菌菌絲，粗細(xì)不均，壁厚，無分隔，并呈直角分支。左肺下葉見一雞卵大小、質(zhì)地較硬的腫塊左肺背段實變，切面灰白肺出血性梗死梗死處肺組織壞死，細(xì)胞核溶解消失，肺泡腔中可見大量紅細(xì)胞，肺組織輪廓依稀可見。血管內(nèi)可見血栓左肺動脈主干見一長5.5cm1cm的暗紅色血栓 肺梗死是如何形成的？腫瘤壓迫造成肺內(nèi)靜脈淤血肺出血性梗死+ 肺動脈栓塞總結(jié)回顧2左

14、肺下葉膈面膿腫膿腫處肺組織壞死肺內(nèi)腫物由體積較大、異型性明顯的癌細(xì)胞構(gòu)成，癌細(xì)胞大小、形態(tài)呈明顯的多形性，可見瘤巨細(xì)胞及多核瘤巨細(xì)胞，癌細(xì)胞散在分布，無明顯癌巢，腫瘤內(nèi)可見明顯的出血壞死擴(kuò)散途徑1.直接蔓延中央型肺癌常直接侵入縱隔、心包及周圍血管，沿支氣管同側(cè)甚至對側(cè)肺組織蔓延周邊型肺癌可直接侵犯胸膜、胸壁2.轉(zhuǎn)移淋巴道轉(zhuǎn)移：肺門淋巴結(jié)支氣管淋巴結(jié)縱隔、鎖骨上、腋窩、頸部淋巴結(jié)血道轉(zhuǎn)移：常見于腦、腎上腺、骨、肝種植性轉(zhuǎn)移胸腔： 左右胸腔均有血性液體，左胸積液內(nèi)混有少量膿液。 左胸膜臟、壁層粘連，胸膜肥厚。左胸壁層胸膜及膈面上滿布大小不等的灰白色結(jié)節(jié)，質(zhì)地較硬。 縱隔有多個腫大的淋巴結(jié)。肺癌淋巴

15、道轉(zhuǎn)移 下肢：雙下肢腫脹。 血管：髂總動脈及左右髂靜脈均有白色血栓。 脾：體積(10.5124.5)cm3，重300g。質(zhì)地較軟，被膜皺縮，刀刮切面可刮出果醬樣物。被膜下可見一灰白色梗死灶，1.5cm1.5cm，梗死灶周圍可見充血出血帶 腦：重1400g，腦溝變淺，腦回增寬，未見腦疝，腦室無擴(kuò)張。腦積水膿毒敗血癥其他組織和器官： 皮膚粘膜見瘀斑、瘀點； 右肺、左心室外膜、腎上腺、甲狀腺、腸漿膜、腦血管及組織間隙可見少量散在的癌細(xì)胞。 縱隔淋巴結(jié)內(nèi)可見大量的腫瘤細(xì)胞浸潤。出血表現(xiàn)4直接蔓延血道轉(zhuǎn)移淋巴道轉(zhuǎn)移3月18日患者再次突發(fā)呼吸困難；查體肺部體征無明顯改變；X線胸片示左下肺團(tuán)塊狀影3月21

16、日胸腔引流液呈血液樣，每日量約1000ml；靜脈穿刺部位皮下大片瘀斑3月23日穿刺針孔流血不止，加壓外敷，局部敷用云南白藥、止血無效3月24日晚患者神志不清，煩躁不安、尿少、腹脹、昏迷、呼吸表淺，節(jié)律不規(guī)則，病情急劇惡化，經(jīng)搶救無效死亡。病程回顧1月22日無誘因發(fā)生右下肢靜脈血栓2月6日再次出現(xiàn)左下肢深靜脈血栓2月23日呼吸困難紫紺意識模糊吸氧癥狀改善3月11日轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科2月11日胸悶排胸液抗結(jié)核抗炎治療血栓形成的原因一、血液的高凝狀態(tài)促凝物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán) 組織損傷（手術(shù)） 、感染、過敏毒素、腫瘤細(xì)胞、免疫復(fù)合物、內(nèi)毒素血癥、炎癥都可促組織因子釋入入血液循環(huán)，導(dǎo)致血栓形成。 二、血管因素 血

17、管受損是引起血栓的重要原因血管在下列因素下可發(fā)生受損：1.物理因素 如高血壓、放射線；2.化學(xué)因素 一氧化碳中毒、血糖增高、血乳酸增高、兒茶酚胺增高；3.生物因素 病毒、細(xì)菌、內(nèi)毒素、凝血酶、腫瘤壞死因子等；4.免疫因素 免疫復(fù)合物、補體激活的產(chǎn)物、白介素等。血管受損后血管內(nèi)皮細(xì)胞下組織可暴露，引起血小板黏附、聚集、形成血小板血栓。 三.血流因素 血流速度變慢、淤滯和血凝是血栓形成的重要機(jī)制。心力衰竭、靜脈受壓、長期臥床易引起下肢靜脈血栓形成。血管因動脈粥樣硬化等因素而狹窄、受壓而彎曲、血管分叉、瓣膜等原因?qū)е卵魑蓙y造成渦流時，血細(xì)胞在渦流內(nèi)滯留時間長，促進(jìn)血栓形成。瘤栓 病理診斷 1.左肺

18、下葉周邊型肺癌 2.淺靜脈血栓，術(shù)后深靜脈血栓形成，并發(fā)感染 3.支氣管肺炎 4.胸腔積液，化膿性，血性 5.敗血癥、膿毒敗血癥 6.急性肺動脈栓塞 7.休克總結(jié)回顧1什么是休克？3月21 日胸腔引流液呈血液樣，每日量約1000ml；靜脈穿刺部位皮下大片瘀斑休克是機(jī)體在嚴(yán)重失血失液、感染、創(chuàng)傷等強(qiáng)烈致病因素作用下，有效循環(huán)血量急劇減少，組織血液灌流量嚴(yán)重不足，導(dǎo)致各重要生命器官和細(xì)胞的功能代謝障礙及結(jié)構(gòu)損害的全身性病理過程。其主要臨床表現(xiàn)為煩躁，神態(tài)淡漠或昏迷，皮膚蒼白或出現(xiàn)花紋，四肢濕冷，尿量減少或無尿，脈搏細(xì)數(shù)，脈壓變小和（或）血壓降低總結(jié)回顧3：死因分析休克1、 休克早期：這時中樞神經(jīng)系

19、統(tǒng)的反應(yīng)是興奮性提高，患者表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩躁不安。血容量減少的癥狀還不是很明顯，患者開始出現(xiàn)皮膚蒼白、四肢發(fā)冷、心跳呼吸加快、尿量減少等癥狀。 2、 休克期：這時病人出現(xiàn)出冷汗、四肢冰涼、皮膚很明顯的蒼白、尿少或根本無尿、口唇肢端發(fā)青，嚴(yán)重時全身皮膚粘膜都明顯發(fā)青等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)由興奮轉(zhuǎn)為抑制，表現(xiàn)為表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，嚴(yán)重時出現(xiàn)意識模糊、昏迷。如果出現(xiàn)消化道出血或皮膚、粘膜出現(xiàn)瘀斑，則提示病情已經(jīng)發(fā)展至彌散性血管內(nèi)凝血的階段。如果病人呼吸困難、煩躁、皮膚青紫越來越厲害，而且通過吸氧也不能改善癥狀，就應(yīng)考慮病人出現(xiàn)了急性呼吸窘迫綜合征?？偨Y(jié)回顧3：死因分析休克意義 主要檢測外凝途徑凝血因子缺陷PT延長見于:1遺傳性 VII缺乏2. 遺傳性共同途徑因子I、II、V、X、缺乏等小葉性肺炎 是以肺小葉為單位的灶