最新執(zhí)業(yè)醫(yī)師變更申請(qǐng)表

1、_最新執(zhí)業(yè)醫(yī)師變更申請(qǐng)表醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓名:醫(yī)師資格級(jí)別 :類別:醫(yī)師資格證書(shū)編碼:原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼:新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼:填表時(shí)間:年月日-可編輯修改 -_中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制填表說(shuō)明l、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表 1-2 由申請(qǐng)人填寫，表3-5 由有關(guān)部門填寫，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼由注冊(cè)主管部門填寫。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)的填寫封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼。5、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中

2、醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請(qǐng)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的， 申請(qǐng)人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)中填寫擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱，登記號(hào)、地址及郵政編碼。11、填寫欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄一級(jí)科目填寫；申請(qǐng)中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄二級(jí)科目填寫；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)-可編輯修改 -_師職業(yè)分類填寫。12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。13、執(zhí)業(yè)范圍按關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定填寫。姓名性別出生年月民 族近期二寸免冠所學(xué)系、正面半身學(xué)歷專業(yè)彩色照片家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)

3、職務(wù)任職資格身份證號(hào)碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)郵政地址編碼-可編輯修改 -_原執(zhí)業(yè)原執(zhí)業(yè)級(jí)別類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人-可編輯修改 -_身體和健康狀況其他要說(shuō)明的問(wèn)題及申請(qǐng)的執(zhí)業(yè)范圍申請(qǐng)人簽字：年月日擬變更注冊(cè)事項(xiàng)-可編輯修改 -_變更注冊(cè)理由申請(qǐng)人簽字：年月日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)印章負(fù)責(zé)人：年月日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門審批意見(jiàn)印章負(fù)責(zé)人：年月日-可編輯修改 -_原注冊(cè)衛(wèi)生行政部門審批意見(jiàn)印章負(fù)責(zé)人：年月日級(jí)別：類別：擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)擬聘用科目：意見(jiàn)執(zhí)業(yè)范圍：印章負(fù)責(zé)人：年月日-可編輯修改 -_級(jí)別：類別：擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部擬聘用科目：門意見(jiàn)執(zhí)業(yè)范圍：印章負(fù)責(zé)人：年月日-可編輯修改 -_執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：機(jī)構(gòu)地址及郵編：級(jí)別：類別：聘用的科目：核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)范圍：衛(wèi)生行政部門的審批意見(jiàn)印章負(fù)責(zé)人：年月日?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師