靜脈血栓預(yù)防指引

1、靜脈血栓預(yù)防指南靜脈血栓栓塞癥在骨科大手術(shù)中發(fā)生率較高,是圍手術(shù)期最主要的死因之一,也是 醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因.對(duì)骨科大手術(shù)患者采用各種方法預(yù)防VTE不僅可明顯降低其發(fā)生,如方法得當(dāng)也是平安的.為提升中國(guó)骨科VTE預(yù)防水平、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防方法,特制訂中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓預(yù)防指南.本指南中提到的“骨科大手術(shù)特指人工牌關(guān) 節(jié)置換術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和牌部周圍骨折手術(shù) .本指南僅為學(xué)術(shù)性指導(dǎo)意見,實(shí)施 時(shí)仍須根據(jù)患者以及具體的醫(yī)療情況而定.一'、概？述(一)靜脈血栓栓塞癥(venous thromboemlolism, VTE )血液在靜脈內(nèi)不正常地凝 結(jié),使血管完全或不完全阻塞,屬靜脈回

2、流障礙性疾病2包括兩種臨床類型,即 DVT和PTE(二)深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis, DVT )：可發(fā)生于全身各部位的靜 脈,以下肢深靜脈多見,常見于骨科大手術(shù)后,下肢近端(胭靜脈或以上部位)DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來(lái)源.(三)肺動(dòng)脈血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism, PTE )：指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或 右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病 2-4,是骨科圍手術(shù)期的 重要死亡原因.(四)骨科大手術(shù)后VTE流行病學(xué)：骨科大手術(shù)患者容易發(fā)生 VTE1 (表1).表1?骨科大手術(shù)后VTE的發(fā)生率(為手術(shù)方法DVT總發(fā)生率下

3、肢近端DV儂生率PTE總發(fā)生率致命性PTE發(fā)生率THR42 -5 5718360.928.00.1 ,2.0TKR41,-855八-221.510.00.1 ,1.7HFS46 -6023303.011.02.5 ,7.5注：THR,全牌關(guān)節(jié)置換；TKR全膝關(guān)節(jié)置換；HFS牌部骨折手術(shù)我國(guó)等亞洲國(guó)家的骨科大手術(shù)后 DVT的發(fā)生率(經(jīng)靜脈造影證實(shí))也很高,在一項(xiàng) 亞洲7個(gè)國(guó)家19個(gè)骨科中央的407例全牌、全膝關(guān)節(jié)置換及牌關(guān)節(jié)骨折手術(shù) AIDA研究6 說(shuō)明,在完成靜脈造影的278例患者中,發(fā)生DVT 120例,占43.2%.邱貴興等口報(bào)告, 關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率增高,未預(yù)防組為30.8 %(

4、16/52),預(yù)防組為11.8 %8/68) (P< 0.05 ).余楠生等網(wǎng)報(bào)道,2001至2005年間牌關(guān)節(jié)置換術(shù)后 DVT發(fā)生率為20.6% (83 / 402 ),膝關(guān)節(jié)置的術(shù)后為 58.2% (109 / 187 ).呂厚山等網(wǎng)報(bào)告,1997至1998 年間牌關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后 DVT發(fā)生率為47.1%(24/51).陸蕓等10報(bào)告,股骨干骨折 的患者DV儂生率為30.6%,牌部骨折白發(fā)生率為15.7%.二、VTE危險(xiǎn)因素任何可引起靜脈損傷、靜脈血流停71及血液高凝狀態(tài)的原因都是VTE的危險(xiǎn)因素,其中骨科大手術(shù)是VTE的高危因素11,12,其他常見繼發(fā)性危險(xiǎn)因素包括：老年、創(chuàng)

5、傷、 既往VTE病史、肥胖、癱瘓、制動(dòng)、術(shù)中應(yīng)用止血帶、全身麻醉、惡性月中瘤、中央靜脈 插管、慢性靜脈機(jī)能不全等.其他少見的原發(fā)性危險(xiǎn)因素有如抗凝血酶缺乏癥等,危險(xiǎn) 因素越多,發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)就越大,當(dāng)骨科大手術(shù)患者伴有其他危險(xiǎn)因素時(shí)發(fā)生VTE危險(xiǎn)性更大.骨科手術(shù)患者發(fā)生 VTE的危險(xiǎn)分度情況見表213 o表2 ?骨科手術(shù)患者VTE的危險(xiǎn)分度危險(xiǎn)度1判斷指標(biāo)低度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間 30 min , 40歲,無(wú)其他危險(xiǎn)因素；度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間 30 min , 4060歲,無(wú)危險(xiǎn)因素； 手術(shù)時(shí)間 30 min ,有危險(xiǎn)因素;手術(shù)時(shí)間30 min , 40歲,無(wú)危險(xiǎn)因素H度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間 30 min, 60

6、歲,有危險(xiǎn)因素 手術(shù)時(shí)間30 min , 4060歲,有危險(xiǎn)因素,高度危險(xiǎn)骨科大手術(shù)、重度創(chuàng)傷,脊髓損傷；手術(shù)時(shí)間30 min, 40歲,有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素指既往VT麗史、腫瘤、肥胖等三、預(yù)防骨科大手術(shù) DVT形成的舉措對(duì)發(fā)生VTE高危的骨科大手術(shù)患者需常規(guī)進(jìn) 行靜脈血栓預(yù)防.一根本預(yù)防舉措：1手術(shù)操作輕巧、 精細(xì),預(yù)防損傷靜脈內(nèi)膜；2標(biāo)準(zhǔn)使用止血帶； 3術(shù)后抬高患肢,預(yù)防深靜脈回流障礙；4對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防靜脈血栓知識(shí)教育,鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)以及做深呼吸及 咳嗽動(dòng)作；5術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液,預(yù)防脫水 而增加血液黏度；6建議患者改善生活方式, 如戒煙、限制血糖、限制血脂；7建議患者多

7、 飲水/飲料,并戒酒.?二物理預(yù)防舉措：足底靜脈泵 VFR、間歇充氣加壓裝置IPC及梯度壓力彈力襪GCS,均利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加 速,預(yù)防血液滯留,降低術(shù)后下肢DVT發(fā)病率,與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用療效更佳.單獨(dú)使用物理預(yù)防適用于合并凝血異常疾病、 有高危出血因素的 患者.對(duì)于患側(cè)肢無(wú)法或不宜采取物理預(yù)防的患 者,可在對(duì)側(cè)肢實(shí)施預(yù)防.建議應(yīng)用前篩查禁忌. 以下情況禁用物理預(yù)防舉措：1充血性心力衰 竭,肺水腫或腿部嚴(yán)重水腫；2下肢深靜脈血 栓癥、血栓性靜脈炎或肺栓塞；3間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于腿部局 部情況異常如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植 手術(shù)、下肢血管嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化或其

8、他缺血性 血管病、腿部嚴(yán)重畸形.三藥物預(yù)防舉措：有出血風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)權(quán) 衡降低VTE的發(fā)生率與增加出血危險(xiǎn)的關(guān)系.1 . .3.1 1 .?普通肝素普通肝素可以降低 VTE的發(fā)生率,但應(yīng)高度重視 以下問(wèn)題：1監(jiān)測(cè)活化局部凝血酶原時(shí)間APTT,以調(diào)整劑量；2監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù), 肝素可能造成血小板減少癥HIT; 3長(zhǎng)期應(yīng) 用肝素可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松.2 .低分子肝素LMWH低分子肝素的特點(diǎn)包括：1較少與血漿蛋白結(jié) 合,生物利用度接近90%結(jié)果預(yù)測(cè)性更好；2 嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少,較平安；3無(wú)須常規(guī)監(jiān)測(cè).3 . Xa因子抑制劑包括a.間接X(jué)a因子抑制劑,如磺達(dá)肝癸鈉,是 高度選擇性Xa因子間接抑制劑,較依諾肝

9、素更 顯著降低骨科大手術(shù)后 VTE發(fā)生率,平安性與依 諾肝素相似.b.直接X(jué)a因子抑制劑,如利伐沙班,是口服抗 凝劑,直接抑制活化凝血因子 Xa.與低分子量肝 素相比,利伐沙班可顯著減少靜脈血栓的發(fā)生, 且不增加出血發(fā)生率.與華法林相比,它具有無(wú)需調(diào)整劑量、無(wú)需血液常規(guī)監(jiān)測(cè)的方便性.4 .維生素K拮抗劑用于DVT的長(zhǎng)期預(yù)防.其主要缺點(diǎn)包括：(1)需 要常規(guī)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(internationalnormalized ratio , INR) 值,限制 INR 在 2.03.0 ; INR>3.0會(huì)增加出血并發(fā)癥危險(xiǎn)；(2) 易受許多藥物及富含維生素 K食物的影響.5 .藥物預(yù)防考前

10、須知：(1)由于作用機(jī)制、分子量、單位、劑量以及抗 Xa和抗IIa活動(dòng)等存在差異,因此低分子肝素和 /或磺達(dá)肝癸鈉不能與肝素或其他低分子肝素互 換使用.每種藥物都有各自使用說(shuō)明、考前須知和副作用等.(2)對(duì)于腎功能損害的患者,應(yīng)注意其使用劑量.磺達(dá)肝癸鈉不適于嚴(yán)重腎損害的患者.(3)椎管內(nèi)血腫雖然少見,但后果甚為嚴(yán)重.因 此,在行椎管內(nèi)操作(如手術(shù)、穿刺等)后的短 時(shí)間內(nèi),應(yīng)注意小心使用或預(yù)防使用抗凝藥物.(4)對(duì)于區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛(腰叢等),應(yīng)注意 用藥、停藥以及拔管時(shí)間.神經(jīng)阻滯前7天停用氯口比格雷(clopidogrel );應(yīng)用預(yù)防量LMW晤18小時(shí)拔管；應(yīng)用肝素8-12小時(shí)后拔管；

11、拔管后24小時(shí)后給予下次預(yù)防；如果應(yīng)用華發(fā)林,建議預(yù)防硬膜外麻醉,或 48小時(shí)后拔管；由于磺達(dá)肝癸鈉半衰期較長(zhǎng),建議在硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛時(shí)不使用磺達(dá)肝癸鈉.6 .藥物預(yù)防禁忌證(1)絕對(duì)禁忌證：近期活動(dòng)后出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征；肝素誘發(fā)血小板減少癥(heparin-induced thrombocytopenia , HIT);孕婦禁用華法林；嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓 損傷；血小板低于 20, 000/uL.2相對(duì)禁忌證：既往顱內(nèi)出血；既往胃腸 道出血；急性顱內(nèi)損害/腫物；血小板減少thrombocytopenia 20,000-100,000/uL;類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血.四、

12、骨科大手術(shù)DVT具體預(yù)防方案一人工全髓關(guān)節(jié)置換術(shù) THR和人工 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)TKR:根本預(yù)防舉措和物理預(yù) 防舉措?yún)⒄盏谌植肯嚓P(guān)內(nèi)容,藥物預(yù)防的具體 使用方法.1 .手術(shù)前12 h給予一次或術(shù)后1224 h 硬膜 外腔導(dǎo)管拔除后24 h皮下給予常規(guī)劑量低分 子肝素；或術(shù)后 46 h給予常規(guī)劑量的一半, 次日增加至常規(guī)劑量.2 .磺達(dá)肝癸鈉：2.5mg,術(shù)后624 h開始應(yīng)用.3 .術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑華法林,用藥劑量需要作監(jiān)測(cè),國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR維持在2.02.5 ,勿超過(guò)3.0. 聯(lián)合用藥會(huì)增加出血并發(fā)癥的可能性,故不推薦聯(lián)合用藥.不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、

13、右 旋糖酊、物理預(yù)防,也不建議預(yù)防性置入下腔靜 脈過(guò)濾器.對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)的全髓/膝關(guān)節(jié)置換的患者,建 議采取VFP或IPC物理預(yù)防,當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降, 建議采用藥物預(yù)防或聯(lián)合預(yù)防.(二)髓部骨折手術(shù)：根本預(yù)防舉措和物理 預(yù)防舉措?yún)⒄盏谌植肯嚓P(guān)內(nèi)容,藥物預(yù)防的具 體使用方法.1 . 12 h內(nèi)手術(shù)(1)術(shù)后1224 h (硬膜外腔導(dǎo)管拔除后 24 h)皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素； 或術(shù)后46 h 給予常規(guī)劑量的一半,次日增加至常規(guī)劑量.(2)磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg ,術(shù)后624 h開始應(yīng) 用.(3)術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑(華法林),用藥劑量需要進(jìn)行監(jiān)測(cè),國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比彳1 ( IN

14、R)應(yīng)維持在2.02.5 ,勿超過(guò)3.0. 聯(lián)合用藥會(huì)增加出血并發(fā)癥的可能性, 故不推薦 聯(lián)合用藥.2 .手術(shù)延遲建議自入院之日開始到手術(shù)12 h前應(yīng)用低分子肝素預(yù)防血栓.如術(shù)前已應(yīng)用藥物抗凝,應(yīng)盡量 預(yù)防硬膜外麻醉.3 .對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)的全雕/膝關(guān)節(jié)置換的患者,建議采取VFP或IPC物理預(yù)防,當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下 降,建議采用藥物預(yù)防或聯(lián)合預(yù)防.(三)VTE開始預(yù)防的時(shí)間和時(shí)限骨科大手術(shù)圍手術(shù)期 VTE的高發(fā)期是術(shù)后1224 h,預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行,但越接近手術(shù)進(jìn)行藥物預(yù) 防發(fā)生出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也越高,因此VTE的藥物預(yù)防時(shí)間應(yīng)當(dāng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益.骨科大手術(shù)后凝血過(guò)程持續(xù)激活可達(dá)4周,術(shù)后VTE的危險(xiǎn)性

15、可持續(xù)3個(gè)月.與人工全膝關(guān) 節(jié)置換術(shù)相比,人工全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)后所需的抗 凝預(yù)防時(shí)限更長(zhǎng).15-17.1.骨科大手術(shù)DVT開始預(yù)防的時(shí)間1 1) LMWI®防可于術(shù)前或術(shù)后開始；(2)磺達(dá)肝癸鈉預(yù)防可于術(shù)后 6-24小時(shí)開始；(3)物理預(yù)防舉措不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn),可以在骨科大手術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后應(yīng)用.2 .預(yù)防DVT時(shí)限(1)對(duì)于全雕/膝置換、雕部骨折手術(shù),建議藥 物預(yù)防最少10天；(2)對(duì)于全髓/膝置換患者、髓部骨折手術(shù),建議藥物預(yù)防時(shí)間延長(zhǎng)至 10-35天；?(四)骨科大手術(shù)圍手術(shù)期 DVT預(yù)防1.應(yīng)用華法林患者的圍手術(shù)期處理對(duì)于人工心臟瓣膜、心房纖顫(AF)等應(yīng)用華法 林治療的患者：

16、VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者(1)在手術(shù)前5天左右停藥,以便使INR調(diào)整 至正常.術(shù)后12-24小時(shí),可以繼續(xù)服用華法林 預(yù)防.(2)對(duì)于術(shù)前停用華法林或術(shù)前 1-2天INR仍 高(> 1.5)的患者,建議口服小劑量維生素 K(1 to 2 mg),以便調(diào)整INR.(3)接受過(guò)渡抗凝患者的圍手術(shù)期處理可請(qǐng)相關(guān)科室科會(huì)診.3 .接受抗血小板治療患者的圍手術(shù)期處理(1)接受阿司匹林或氯叱格雷等抗血小板治療患者,建議術(shù)前7-10天停用；(2)建議術(shù)后24小時(shí)或血流動(dòng)力充分穩(wěn)定后繼 續(xù)阿司匹林或氯叱格雷等抗血小板治療.4 .接受抗血栓治療的患者的急診手術(shù)圍手術(shù)期 處理(1)對(duì)于接受華法林抗凝的患者,在急診手

17、術(shù)前建議給予小劑量 (2.5 to 5.0 mg) 維生素K 靜注或口服.(2)對(duì)于接受阿司匹林、氯叱格雷等患者,建議給予輸注血小板等.五、VTE預(yù)防經(jīng)濟(jì)學(xué)正確地預(yù)防VTE不但可以減輕患者的痛苦, 提升生活質(zhì)量,同時(shí)大量醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)學(xué)研究證實(shí)預(yù) 防VTE可以大大降低患者的醫(yī)療費(fèi)用18.六、建立正確的醫(yī)患合作模式在臨床實(shí)踐中,首先要注重患者的知情權(quán), 讓患者了解并明確骨科大手術(shù)后可能發(fā)生DVT及造成的危害,以主動(dòng)配合進(jìn)行肢體活動(dòng),最大程 度降低發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn).七、本指南的幾點(diǎn)說(shuō)明1 .采取各種預(yù)防及治療舉措前,應(yīng)參閱藥物及 醫(yī)療器械生產(chǎn)或制造商提供的產(chǎn)品說(shuō)明書.2 .對(duì)VTE高?；颊邞?yīng)采用根本預(yù)防

18、、物理預(yù)防 和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合舉措.有高出血危險(xiǎn) 的患者應(yīng)慎用藥物預(yù)防舉措,以物理預(yù)防舉措為 主,輔以根本預(yù)防舉措.3 .不建議單獨(dú)采用阿司匹林預(yù)防 VTE4 .抗凝藥物應(yīng)用后,如出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向,應(yīng) 根據(jù)具體情況做相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查,或請(qǐng)血液科等相關(guān)科室會(huì)診,及時(shí)做出處理.5 .按上述建議使用后,仍不能完全排除 VTE的 發(fā)生.一旦發(fā)生,請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診,需要立即進(jìn) 行相應(yīng)的診斷與治療.八、附錄局部：1 .關(guān)于VTE的診斷將DVE口 PTE的輔助檢查方法根據(jù)臨床應(yīng)用的難 易程度、有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)等因素分為常用輔助檢查方法 和其他輔助檢查方法,優(yōu)先介紹最簡(jiǎn)易、有效的 輔助檢查方法.2 . VTE臨床

19、決策規(guī)那么 ?修改VTE臨床決策規(guī)那么,使臨床骨科醫(yī)生可以對(duì)VTE進(jìn)行危險(xiǎn)分層并判斷 DVT可能性表1深靜脈血栓形成的可能性判斷臨？床？表？現(xiàn)計(jì)？分進(jìn)展期月中瘤治療期、發(fā)病或緩解 6個(gè)月之內(nèi)+ 1才或因新近下肢關(guān)節(jié)成型術(shù)后制動(dòng)+ 1近期制動(dòng)超過(guò)3日或12周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大手術(shù)并施行過(guò)全身或局部 麻醉+ 1沿深靜脈分布局部壓痛+ 1全腿月中脹_+ 1月中脹小腿周徑超過(guò)健側(cè)肢體1cm 從脛骨粗隆下10cm處測(cè)量+ 1患側(cè)小腿凹陷性水腫+ 1靜脈側(cè)支循環(huán)無(wú)曲張+ 1診斷為其他治療的可能性大于 DVT-2DVT可能性判斷Wells評(píng)分評(píng)分臨床表現(xiàn)及病史進(jìn)展期癌癥(6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)治療或近期接受過(guò)姑息治療)Ac

20、tive cancer (patients receiving treatment for cancer ?within the previous 6 months or currently receiving ?palliative treatment) 不完全/完全下肢癱瘓或近期下肢石膏制動(dòng)Paralysis, paresis or recent plaster immobilization of ?the lower extremities近期臥床超過(guò)3天,或12周內(nèi)在全麻/區(qū)域麻醉下接受過(guò)大手術(shù)1Recently bed-ridden for 3 days or more, or ma

21、jor surgery within theprevious 12 weeks requiring general or regional anaesthesia沿深靜脈走行路徑有局部壓痛Localized tenderness along the distribution of the deep venous system下肢月中脹Entire leg swollen小腿月中脹超過(guò)無(wú)病癥側(cè)3cm (脛骨2節(jié)下10cmCalf swelling at least 3 cmlarger than on the asymptomatic side (measured10 cm below tibi

22、al tuberosity)患側(cè)小腿凹陷性水腫Pitting oedema confined to the symptomatic leg靜脈側(cè)支循環(huán)(無(wú)曲張) Collateral superficial veins (non-varicose)既往DVTPreviously documented DVTAlternative diagnosis at least as likely as DVT-2DVT危險(xiǎn)分層1L, 2L：低度危險(xiǎn)：0分；中等危險(xiǎn)：12分；高度危險(xiǎn)：3分 ? DVT臨床可能性3_:不可能： 2;可能23 .簡(jiǎn)化DVT臨床診斷流程?原有DVT臨床診斷流程過(guò)于復(fù)雜,難于記憶

23、,更新 DVT診斷流程.4 .修改PT日臨床決策規(guī)那么 修改PTE臨床決策規(guī)那么,使臨床骨科醫(yī)生可以對(duì) PTE進(jìn)行危險(xiǎn)分層并判斷PTE可能性.表2肺栓塞的可能性判斷臨？床？表？現(xiàn)計(jì)？分既往PTEHE DVT史+ 1.5心率100次/分+ 1.5新近手術(shù)或制動(dòng)+ 1.5臨床有DVT征象+ 3診斷為其他治療的可能性小于 PTE+ 3咯血+ 1癌癥+ 3臨床可能性：低度可能：01分；中度可能：26分；高度可能：7分 PE可能性判斷Wells評(píng)分血尿表現(xiàn)及病史評(píng)分DVT臨補(bǔ)現(xiàn) Clinical signs of DVT3.0Alternative diagnosis less likely than

24、pulmonary embolism3.0心率大于100次/分鐘Heart rate > 100/min1.5近期手動(dòng) Recent surgery or immobilization1.5既往 PEHE DVTPrevious PE or DVT1.5咯血 Hemoptysis1.0惡性月中瘤 Active malignancy1.0PE危險(xiǎn)分層4:低度危險(xiǎn)：2分；中等危險(xiǎn)：26分；高度危險(xiǎn)：6分PE臨床可能性5_:不可能： 4;可能 45 .簡(jiǎn)化PE臨床診斷流程?原有PE臨床診斷流程過(guò)于復(fù)雜,難于記憶,更新 PE診斷流程參考文獻(xiàn)：1? Geerts WH, Pineo GF, Hei

25、t JA, et al. Prevention of venous thromboembolism:the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest,2004, 126(3 Suppl): 338S-400s.2? Mosby s Dictionary of Medicine, Nursing & Health Professions.7thed. St Louis,Mo: Mosby;2006. 115-116,335,520,1454,1849,1949.3?王辰,主編.肺栓塞

26、.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003.4?陸慰萱,王辰.肺循環(huán)病學(xué).第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2007.5? O' Donnell M, Weitz JI. Thromboprophylaxis in surgical patients. Can J Surg, 2003, 46: 129-135.6? Piovella F, Wang CJ, Lu H, et al. Deep-vein thrombosis rates after major orthopedic surgery in Asia: an epidemiological study based on post

27、operative screening with centrally adjudicated bilateral venography. J ThrombHaemost, 2005, 3: 2664-2670.7?邱貴興,楊慶銘,余楠生.等.低分子肝素預(yù)防牌、膝關(guān)節(jié)手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的 多中央研究.中華骨科雜志,2006,26:819-822.8?余楠生,陳東峰.關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的假設(shè)干問(wèn)題探討.中國(guó)骨科,2005, 1:44-48.9?呂厚山,徐斌.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成.中華骨科雜志,1999, 19:155-156.10?陸蕓,馬寶通,郭假設(shè)霖,等.骨科創(chuàng)傷患

28、者深靜脈血栓危險(xiǎn)因素的研究.中華骨科雜志, 2007, 27: 693-698.11 Heit JA, O ' Fallon WM, Petterson Tm, et al. Relative impact of risk factorsfor deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based study. Arch Intern Med, 2002, 162: 1245-1248.12 Anderson FA, Spencer FA. Risk factors for venous thromboembol

29、ism. Circulation, 2003, 107(23 Suppl 1):I9-16.13? Geerts WH,Heit JA, Clagett GP,et al. Prevention of venous thromboembolism.Chest, 2001, 119( 1 Suppl): 132S-175S.14? Raskob GE, Hirsh J. Controversies in timing of the first dose of anticoagulant prophylaxis against venous thromboembolism after major

30、orthopedic surgery Chest, 2003, 124(6 Suppl): 379S-385S.15? Agnelli G, Taliani MR, Verso M. Building effective prophylaxis of deep vein thrombosis in the outpatient setting. Blood Coagul Fibrinolysis 1999, 10 Suppl 2: S29-35.16? Dahl OE. Continuing out-of-hospital prophylaxis following major ofthopa

31、edic surgery: what now? Haemostasis, 2000, 30 Suppl 2: 101-105.17? Agnelli G, Mancini GB, Biagini D. The rationale for long-term prophylaxisof venous thromboembolism. Orthopedics, 2000, 23(6 Suppl): S643-646.18? Ollendorf DA, Vera-Llonch M, Oster G. Cost of venous thromboembolism following major ort

32、hopedic surgery in hospitalized patients. AmJ Health Syst Pharm, 2002, 59: 1750-1754.19? Wells PS, Hirsh J, Anderson DR et al. Accuracy of clinical assessment of deep-vein thrombosis. Lancet 1995; 345: 1326- 1330.20? Wells PS, Anderson DR, Bormanis J et al. Value of assessment of pretestprobability

33、of deep-vein thrombosis in clinical management.Lancet 1997; 350:1795- 1798.21 ?Wells PH, Anderson DR, Rodger M. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. NEJM 2003; 349:1227- 1235.22 ?Wells PS, Anderson D, Rodger M et al. Excluding pulmonary embolism at thebedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simpleclinical model and D-dimer.Ann Intern Med 2001; 135: 98 107.23 ?Wells PS, Anderson DR, Rodger M et al. Deri