《入院護(hù)理評估》

1、精選精選ppt 入院護(hù)理評估入院護(hù)理評估精選精選ppt入院評估入院評估u定義：指護(hù)士有目的地、有計劃地、定義：指護(hù)士有目的地、有計劃地、系統(tǒng)地收集資料，并對資料進(jìn)行分析系統(tǒng)地收集資料，并對資料進(jìn)行分析及判斷的過程。及判斷的過程。u目的：明確護(hù)理對象所要解決的護(hù)理目的：明確護(hù)理對象所要解決的護(hù)理問題或護(hù)理需要。問題或護(hù)理需要。精選精選ppt收集資料？收集資料？目的：目的：(1)為分析、判斷和正確做出護(hù)理診斷為分析、判斷和正確做出護(hù)理診斷或提出護(hù)理問題提供依據(jù)。或提出護(hù)理問題提供依據(jù)。(2)建立患者健康狀況的基礎(chǔ)資料。建立患者健康狀況的基礎(chǔ)資料。(3)為護(hù)理科研積累資料。為護(hù)理科研積累資料。精選精

2、選ppt一、資料的內(nèi)容一、資料的內(nèi)容一般資料一般資料：床號、姓名、性別、年齡、入院：床號、姓名、性別、年齡、入院方式、入院診斷、既往史等方式、入院診斷、既往史等目前目前身體狀況及自理程度身體狀況及自理程度：包括本次發(fā)病的：包括本次發(fā)病的情況，目前主要的不適主訴及飲食、休息、情況，目前主要的不適主訴及飲食、休息、睡眠、排泄、自理、活動等方面的改變。睡眠、排泄、自理、活動等方面的改變。護(hù)理體檢護(hù)理體檢：主要的生命體征、意識狀態(tài)、營：主要的生命體征、意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、皮膚及各系統(tǒng)地功能狀況。養(yǎng)狀況、皮膚及各系統(tǒng)地功能狀況。患者的心理狀態(tài)患者的心理狀態(tài)：精神及情緒：精神及情緒精選精選ppt新泰市第二

3、人民醫(yī)院入院（轉(zhuǎn)入）護(hù)理評估單新泰市第二人民醫(yī)院入院（轉(zhuǎn)入）護(hù)理評估單科別科別_ _ 床號床號_ _ 姓名姓名_ _ 性別性別_ _ 年齡年齡_ _ 住院號住院號_入院時間入院時間_年年_月月_日日_時時_分分 入院方式：步行入院方式：步行 攙扶攙扶 輪椅輪椅 平車平車 入院診斷入院診斷_ _ 既往史：無既往史：無 有有_ _ 過敏史（食物、藥物）：無過敏史（食物、藥物）：無 有有_ _ 食欲：正常食欲：正常 增加增加 減退減退 飲食：普食飲食：普食 軟食軟食 半流質(zhì)半流質(zhì) 流質(zhì)流質(zhì) 睡眠：正常睡眠：正常 失眠失眠 過多過多 多夢多夢 早醒早醒排便：正常排便：正常 便秘便秘 腹瀉腹瀉 結(jié)腸造口

4、結(jié)腸造口 排尿：正常排尿：正常 尿潴留尿潴留 尿失禁尿失禁 留置導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿管自理能力：完全自理部分自理完全缺失自理能力：完全自理部分自理完全缺失 活動：正?；顒樱赫?臥床臥床 偏癱偏癱 截癱截癱 局部受限局部受限生命體征：生命體征：T_T_C P_C P_次次/ /分分 R_R_次次/ /分分 Bp_mmHg Bp_mmHg 體重體重_kg_kg意識狀態(tài)：清醒意識狀態(tài)：清醒 嗜睡嗜睡 昏睡昏睡 意識模糊意識模糊 昏迷昏迷 譫妄譫妄 語言交流：正常語言交流：正常 受限受限 失語失語心理狀態(tài)：穩(wěn)定心理狀態(tài)：穩(wěn)定 焦慮焦慮 恐懼恐懼 抑郁抑郁 憤怒憤怒 其他其他 營養(yǎng)狀況：良好營養(yǎng)狀況：良好

5、一般一般 消瘦消瘦 皮膚：完好皮膚：完好 蒼白蒼白 潮紅潮紅 發(fā)紺發(fā)紺 黃染黃染 水腫水腫 其它其它_ _ 壓瘡壓瘡/ /傷口傷口_ _ 呼吸：正常呼吸：正常 呼吸困難呼吸困難 異常（速率、節(jié)律）異常（速率、節(jié)律）_ _ 循環(huán)：正常循環(huán)：正常 異常（速率、節(jié)律）異常（速率、節(jié)律）_ _ 導(dǎo)管導(dǎo)管/ /引流管：無引流管：無 有有 名稱名稱_胎心胎心_次次/ /分分 胎動胎動: :無無 有有 宮縮：無宮縮：無 有（規(guī)律、不規(guī)律）有（規(guī)律、不規(guī)律） 陰道流血陰道流血/ /流水流水 無無 有有精選精選ppt（一）一般資料（一）一般資料 科別科別 床號床號 姓名姓名 性別性別 年齡年齡 住院號住院號 入

6、院時間入院時間_年年_月月_日日_時時_分分 入院方式：步行、扶入、輪椅、平車入院方式：步行、扶入、輪椅、平車 入院診斷：入院診斷： 既往史既往史:糖尿病、冠心病、高血壓病、風(fēng)濕病糖尿病、冠心病、高血壓病、風(fēng)濕病. 過敏史：藥物名稱（青霉素）、食物種類（蝦）過敏史：藥物名稱（青霉素）、食物種類（蝦） 精選精選ppt（二）生理狀況、自理程度（二）生理狀況、自理程度 食欲：正常、增加、減退食欲：正常、增加、減退 飲食：普食、軟食、半流質(zhì)、流質(zhì)飲食：普食、軟食、半流質(zhì)、流質(zhì) 睡眠：正常、失眠、過多、多夢、早醒睡眠：正常、失眠、過多、多夢、早醒 排便：正常、便秘、腹瀉、結(jié)腸造口排便：正常、便秘、腹瀉、

7、結(jié)腸造口 排尿：正常、尿潴留、尿失禁、留置導(dǎo)尿管排尿：正常、尿潴留、尿失禁、留置導(dǎo)尿管 自理能力：完全自理、部分自理、完全缺失自理能力：完全自理、部分自理、完全缺失 活動：正常、臥床、偏癱、截癱、局部肢體受限活動：正常、臥床、偏癱、截癱、局部肢體受限精選精選ppt（三）身體評估（三）身體評估生命體征：生命體征：T P R Bp體重體重意識狀態(tài)意識狀態(tài)：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷、譫妄：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷、譫妄語言交流：正常、受限、失語語言交流：正常、受限、失語營養(yǎng)狀況：良好、一般、消瘦營養(yǎng)狀況：良好、一般、消瘦皮膚：完好、顏色（蒼白、發(fā)紺、潮紅、黃染）、水腫、皮膚：完好、顏

8、色（蒼白、發(fā)紺、潮紅、黃染）、水腫、 完整性（皮疹、出血點、瘢痕）、破損傷口、壓瘡?fù)暾裕ㄆふ?、出血點、瘢痕）、破損傷口、壓瘡呼吸：平穩(wěn)、呼吸困難、異常（增快、減慢、潮式呼吸、呼吸：平穩(wěn)、呼吸困難、異常（增快、減慢、潮式呼吸、 深大呼吸、間停呼吸）深大呼吸、間停呼吸）脈搏：正常、異常（過速、過緩、短絀脈、間歇脈）脈搏：正常、異常（過速、過緩、短絀脈、間歇脈）導(dǎo)管導(dǎo)管/引流管：名稱引流管：名稱 精選精選ppt以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙 1嗜睡嗜睡：是意識障礙的早期表現(xiàn)?；颊弑憩F(xiàn)為睡眠時間：是意識障礙的早期表現(xiàn)。患者表現(xiàn)為睡眠時間過度延長，但能被叫醒，醒后可勉強(qiáng)配合檢

9、查及回答簡單過度延長，但能被叫醒，醒后可勉強(qiáng)配合檢查及回答簡單問題，停止刺激后患者又繼續(xù)入睡。問題，停止刺激后患者又繼續(xù)入睡。 2昏睡昏睡：是一種比嗜睡較重的意識障礙?；颊咛幱诔了菏且环N比嗜睡較重的意識障礙。患者處于沉睡狀態(tài)，正常的外界刺激不能使其覺醒，須經(jīng)高聲呼喚或其狀態(tài)，正常的外界刺激不能使其覺醒，須經(jīng)高聲呼喚或其他較強(qiáng)烈刺激方可喚醒，對言語的反應(yīng)能力尚未完全喪失，他較強(qiáng)烈刺激方可喚醒，對言語的反應(yīng)能力尚未完全喪失，可作含糊、簡單而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡?？勺骱⒑唵味煌耆拇鹪?，停止刺激后又很快入睡。 3昏迷昏迷：是一種最為嚴(yán)重的意識障礙。患者意識完全喪：是一種最為嚴(yán)重

10、的意識障礙?；颊咭庾R完全喪失，各種強(qiáng)刺激不能使其覺醒，無有目的的活動，不能自失，各種強(qiáng)刺激不能使其覺醒，無有目的的活動，不能自發(fā)睜眼。昏迷按嚴(yán)重程度可分為三級：輕度、中度、重度發(fā)睜眼?；杳园磭?yán)重程度可分為三級：輕度、中度、重度昏迷?；杳?。精選精選ppt以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙意識模糊意識模糊：表現(xiàn)為注意力減退，情感反應(yīng)淡漠，：表現(xiàn)為注意力減退，情感反應(yīng)淡漠，定向力障礙，活動減少，語言減少，語言缺乏連貫定向力障礙，活動減少，語言減少，語言缺乏連貫性，對外界刺激可有反應(yīng)，但低于正常水平。性，對外界刺激可有反應(yīng)，但低于正常水平。譫妄譫妄：以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞

11、急性活以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)，臨床上表現(xiàn)為意識模糊、定向力喪失、動失調(diào)狀態(tài)，臨床上表現(xiàn)為意識模糊、定向力喪失、思維推理遲鈍，語言功能障礙，感覺錯亂思維推理遲鈍，語言功能障礙，感覺錯亂(幻覺、幻覺、錯覺錯覺)、躁動不安、言語雜亂，甚至有沖動和攻擊、躁動不安、言語雜亂，甚至有沖動和攻擊行為。行為。精選精選ppt（四）心理狀態(tài)的評估（四）心理狀態(tài)的評估n 焦慮焦慮：是一種對自己的疾病的預(yù)后和個人前途命運過度擔(dān)：是一種對自己的疾病的預(yù)后和個人前途命運過度擔(dān)心所產(chǎn)生的消極情緒反應(yīng)，其中包括著急、擔(dān)心、緊張、心所產(chǎn)生的消極情緒反應(yīng)，其中包括著急、擔(dān)心、緊張、不安和害怕等成份。不安和

12、害怕等成份。n 恐懼恐懼：是指個體為了擺脫某種危險情境的需要而又無能是指個體為了擺脫某種危險情境的需要而又無能為力時產(chǎn)生的情緒體驗。為力時產(chǎn)生的情緒體驗。n 抑郁抑郁：是一種以情緒低落為特點的消極情緒狀態(tài)，常與?。菏且环N以情緒低落為特點的消極情緒狀態(tài)，常與病人的可能喪失和實際喪失有關(guān)。人的可能喪失和實際喪失有關(guān)。n 憤怒憤怒：多發(fā)生于一個人在追求某一目標(biāo)的道路上遇到障礙，：多發(fā)生于一個人在追求某一目標(biāo)的道路上遇到障礙，受到挫折時產(chǎn)生的負(fù)性情緒反應(yīng)，可有不滿、厭惡、惱怒、受到挫折時產(chǎn)生的負(fù)性情緒反應(yīng)，可有不滿、厭惡、惱怒、大怒、暴怒等程度。大怒、暴怒等程度。精選精選ppt二、資料的分類二、資料的

13、分類(1)主觀資料：是人的主觀感受，是患者對主觀資料：是人的主觀感受，是患者對其所經(jīng)歷的感覺、思考的問題及擔(dān)心的內(nèi)其所經(jīng)歷的感覺、思考的問題及擔(dān)心的內(nèi)容進(jìn)行敘述。容進(jìn)行敘述。(2)客觀資料：是護(hù)士通過觀察、體檢、借客觀資料：是護(hù)士通過觀察、體檢、借助診斷儀器和實驗室檢查等獲得的資料。助診斷儀器和實驗室檢查等獲得的資料。精選精選ppt三、資料的來源三、資料的來源第一來源：病人（資料的主要來源）第一來源：病人（資料的主要來源）第二來源：第二來源： 病人的重要關(guān)系人病人的重要關(guān)系人 其他健康專業(yè)人員其他健康專業(yè)人員 既往的健康記錄既往的健康記錄 實驗室檢查報告實驗室檢查報告 醫(yī)療和護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn)醫(yī)療

14、和護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn)精選精選ppt四、收集資料的方法四、收集資料的方法n 觀察：就是護(hù)士用自己的感官、知覺來獲取護(hù)理觀察：就是護(hù)士用自己的感官、知覺來獲取護(hù)理對象客觀資料的過程。對象客觀資料的過程。n 交談：是護(hù)士通過與護(hù)理對象交談，獲取其主觀交談：是護(hù)士通過與護(hù)理對象交談，獲取其主觀資料的主要方法。資料的主要方法。正式交談?wù)浇徽劮钦浇徽劮钦浇徽刵 身體評估：護(hù)士通過體格檢查的技能收集護(hù)理對身體評估：護(hù)士通過體格檢查的技能收集護(hù)理對象有關(guān)身體狀況的客觀資料。象有關(guān)身體狀況的客觀資料。n 查閱有關(guān)資料和文獻(xiàn)查閱有關(guān)資料和文獻(xiàn)精選精選ppt身體評估身體評估精選精選ppt五、資五、資 料料 的的

15、記記 錄錄p 所記錄的資料要反映事實，避免自己的所記錄的資料要反映事實，避免自己的主觀判斷和結(jié)論主觀判斷和結(jié)論p 記錄時避免使用模糊不清、無法衡量的記錄時避免使用模糊不清、無法衡量的詞語詞語p 資料記錄應(yīng)清晰、簡潔，正確使用醫(yī)學(xué)資料記錄應(yīng)清晰、簡潔，正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，無錯別字、無涂改術(shù)語，無錯別字、無涂改p記錄者簽全名記錄者簽全名精選精選ppt入院評估有幾個注意點入院評估有幾個注意點1、機(jī)械性評估、機(jī)械性評估2、護(hù)理查體不仔細(xì)、護(hù)理查體不仔細(xì)3、評估內(nèi)容憑主觀印象或抄襲病歷、評估內(nèi)容憑主觀印象或抄襲病歷精選精選ppt入院評估的書寫要求入院評估的書寫要求u患者入院評估應(yīng)有責(zé)任護(hù)士在本班內(nèi)完成，遇患者入院評估應(yīng)有責(zé)任護(hù)士在本班內(nèi)完成，遇急癥手術(shù)、搶救等特殊情況不能