2020年護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃

1、2020年護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃根據(jù)護(hù)理部 2020 年工作計(jì)劃，落實(shí)國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)療質(zhì)量管 理辦法（ 2016年 11 月 1 日實(shí)施）及醫(yī)院質(zhì)量管理的相關(guān)規(guī)定， 全面結(jié)合四川省醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，深入推進(jìn)護(hù)理質(zhì) 量標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化管理，結(jié)合我科護(hù)理工作實(shí)際，在醫(yī)院質(zhì)量安全 管理委員會(huì)框架及科室質(zhì)量安全管理小組指導(dǎo)下，由科室護(hù)理質(zhì)量 安全管理小組全面落實(shí)護(hù)理質(zhì)量安全管理，具體工作計(jì)劃如下：一、全面落實(shí)二級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理（一）科室層面質(zhì)控1、根據(jù)科室護(hù)理質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)框架（詳見(jiàn)附表 1），進(jìn)行 質(zhì)量檢查分工、護(hù)理質(zhì)控項(xiàng)目、頻次、時(shí)間安排（詳見(jiàn)附件2），學(xué)習(xí)、查房、疑難病例討論安排（詳見(jiàn)附

2、件 3），并組織實(shí)施，督 促落實(shí)。 2、科室質(zhì)控小組每月進(jìn)行護(hù)理質(zhì)控，護(hù)理質(zhì)控重點(diǎn)為重 點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)人群及節(jié)假日護(hù)理安全的督查。每周三定 期檢查各項(xiàng)護(hù)理記錄、登記本落實(shí)情況，每周制定檢查護(hù)理質(zhì)量標(biāo) 準(zhǔn)計(jì)劃并落實(shí)檢查，檢查護(hù)士病區(qū)質(zhì)量管理，尤其是危重患者的安 全管理及護(hù)理措施的落實(shí)情況。并抽查等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中護(hù)士應(yīng) 知應(yīng)會(huì)內(nèi)容及病人八知道內(nèi)容。3、嚴(yán)格落實(shí)重點(diǎn)護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)部分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì) 化，使護(hù)理質(zhì)量考核更符合臨床護(hù)理工作實(shí)際，達(dá)到精細(xì)化管理目 標(biāo)。4、制定培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)科室護(hù)理質(zhì)控人員進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理工 具使用培訓(xùn)， 持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量管理辦法， 創(chuàng)新護(hù)理質(zhì)量管理模式。5、

3、對(duì)科室的人力資源掌握的基礎(chǔ)之上及時(shí)調(diào)整，消除安全隱患，確保安全；對(duì)各科室發(fā)生的不良事件進(jìn)行追蹤，督查整改措施 的落實(shí)。（二）各護(hù)理單元層面質(zhì)控1 、根據(jù)護(hù)理部質(zhì)控計(jì)劃，制定本科室護(hù)理質(zhì)控計(jì)劃并落實(shí)， 科室全體質(zhì)控員參與 , 護(hù)士長(zhǎng)為科室護(hù)理質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。2 、落實(shí)科室護(hù)理質(zhì)量管理：根據(jù)護(hù)理部下發(fā)的富順縣晨光 醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合科室?？瀑|(zhì)量指標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢 查。按照護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理質(zhì)控成員質(zhì)控記錄相關(guān)要求做好痕跡管理 , 及時(shí)記錄。3 、護(hù)士長(zhǎng)通過(guò)每日“五查”及夜查等深入跟進(jìn)核心制度的落 實(shí)情況，詳細(xì)做好“五查”記錄。護(hù)士長(zhǎng)及各護(hù)理質(zhì)控員質(zhì)控重點(diǎn) 為各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、制度、常規(guī)及規(guī)

4、范的落實(shí)，從專業(yè)層面及日 常工作進(jìn)行質(zhì)控。4、每月召開(kāi)一次護(hù)理質(zhì)控會(huì)議，形成會(huì)議紀(jì)要，對(duì)本科室發(fā) 生的不良事件及檢查中存在問(wèn)題進(jìn)行討論 , 查找科室現(xiàn)存主要問(wèn)題 進(jìn)行 PDCA循環(huán), 分析原因 ,進(jìn)行持續(xù)改進(jìn) , 完成本科室護(hù)理質(zhì)量改進(jìn) 項(xiàng)目, 不斷改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。二、科室質(zhì)控小組質(zhì)控 科室質(zhì)控小組陳道英負(fù)責(zé)組織檢查和資料整理及匯總分析。三、應(yīng)用質(zhì)量管理工具，深入開(kāi)展護(hù)理質(zhì)量改善項(xiàng)目管理1、科室選取護(hù)理文件書寫質(zhì)量?jī)?yōu)秀、組織 2019 年度 PDCA分 析案例，參加醫(yī)院比賽。2 、按護(hù)理部要求逐步落實(shí)“ 7S”管理，逐步規(guī)范科室各類物 品管理，提高護(hù)理人員的工作素養(yǎng)。四、科室層面的項(xiàng)目管理1、科

5、室開(kāi)展 7S 項(xiàng)目。2、提高健康教育落實(shí)率。五、基于護(hù)理不良事件的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)控1、繼續(xù)落實(shí)護(hù)理不良事件的質(zhì)控， 即科室分析并報(bào)告護(hù)理部。 對(duì)漏報(bào)瞞報(bào)護(hù)理人員按相關(guān)規(guī)定處理。 加強(qiáng)護(hù)理安全措施的落實(shí)， 完 善護(hù)理不良事件的管理， 護(hù)理不良事件實(shí)行零報(bào)告制度。 重點(diǎn)抓問(wèn)題 多的個(gè)人和典型事件，加強(qiáng)上報(bào)和溝通，把好環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)，提高中末 質(zhì)量，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，從而減少患者和科室的損失，不斷 提高護(hù)理質(zhì)量。加強(qiáng)安全用藥措施的落實(shí)，規(guī)范流程，減少安全用藥 不良事件的發(fā)生。2、科室每季度、每半年、每年對(duì)科室護(hù)理不良事件進(jìn)行匯總 分析，對(duì)特殊護(hù)理不良事件 （涉及用藥、 特殊藥物外滲、 身份識(shí)別、 輸血

6、、手術(shù)、標(biāo)本等），及時(shí)進(jìn)行根本原因分析，提出改進(jìn)措施并 追蹤落實(shí)整改情況，同時(shí)上報(bào)護(hù)理部，根據(jù)護(hù)理部意見(jiàn)決定是否在 全院分享。通過(guò)專項(xiàng)質(zhì)量追蹤，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。3、完成 1 項(xiàng)應(yīng)急演練。 組織用藥錯(cuò)誤應(yīng)急演練，提高護(hù)理人 員安全意識(shí)以及不良事件發(fā)生后應(yīng)急處理能力。4、信息化助力護(hù)理管理。科室根據(jù)各項(xiàng)表格的填報(bào)，針對(duì)存 在的問(wèn)題，與護(hù)理部共同進(jìn)行探討及改進(jìn)。六、持續(xù)進(jìn)行護(hù)理敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè) 繼續(xù)開(kāi)展常規(guī)護(hù)理敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)，及時(shí)完成科室護(hù)理敏感指標(biāo) 數(shù)據(jù)上報(bào)。七、全年護(hù)理質(zhì)量安全管理目標(biāo)1、護(hù)理服務(wù)指標(biāo)（ 1）患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度 95%。（ 2）醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作滿意度 90%。（ 3）護(hù)士工作滿意度

7、 80%。2、護(hù)理質(zhì)量安全管理指標(biāo)（ 1）醫(yī)療器械、無(wú)菌物品消毒滅菌的合格率 100%；（ 2）急救儀器、急救物品、急救藥品的完好率 100%；（ 3）患者身份識(shí)別制度執(zhí)行率 100%；（ 4）分級(jí)護(hù)理合格率 90%；（ 5）護(hù)理文件書寫合格率 （環(huán)節(jié)質(zhì)量 90%；終末質(zhì)量 95%）；（ 6）住院患者非難免壓力性損傷的發(fā)生率 0；（ 7）患者入院時(shí)壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率 100%；（8）患者入院時(shí)跌倒 / 墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率 100%；（9）護(hù)理人員對(duì)患者跌倒 / 墜床等意外事件報(bào)告、處置流程知 曉率 95%；（ 10）護(hù)理人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率、上報(bào)率100%；（ 11）高危藥品管理合格

8、率 100%；（ 12）患者健康教育的覆蓋率 100%，知曉率 80%；（ 13）級(jí)護(hù)理不良事件發(fā)生率為 0。3. 科室護(hù)理敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)目標(biāo)值 （以 2019 年全國(guó)、全省、全市、全院監(jiān)測(cè)結(jié)果 為依據(jù)）（1）胃管非計(jì)劃拔管率 1.04 ；（2）導(dǎo)尿管非計(jì)劃拔管率 0.21 ；（3）住院患者跌倒 /墜床發(fā)生率 1.0；（4）住院患者跌倒 /墜床傷害率 80%；（ 5）住院高風(fēng)險(xiǎn)患者壓力性損傷發(fā)生率 0.60% ；（ 6）住院患者院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率 0.03%；（ 7）住院患者壓力性損傷好轉(zhuǎn)、愈合率 60%。 4、科室護(hù)理質(zhì)控監(jiān)測(cè)指標(biāo)（ 1）病區(qū)環(huán)境管理落實(shí)率 90%（ 2）護(hù)理人力資源質(zhì)量落實(shí)

9、率 90%（ 3）護(hù)理人員崗位培訓(xùn)落實(shí)率 95%（ 4）級(jí)別護(hù)理落實(shí)率 90%（ 5）圍手術(shù)期質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)率 90%（ 6）搶救車管理落實(shí)率 95%（ 7）儀器設(shè)備管理落實(shí)率 95%（ 8）患者身份識(shí)別與溝通落實(shí)率 90%（ 9）安全用藥管理落實(shí)率 90%（10）住院患者跌倒 / 墜床管理落實(shí)率 95%（ 11）輸血管理落實(shí)率 95%（ 12）壓力性損傷管理落實(shí)率 95%（ 13）患者約束管理落實(shí)率 90%（ 14）導(dǎo)管護(hù)理管理落實(shí)率 95%（ 15）不良事件管理落實(shí)率 90%（ 16）護(hù)理投訴管理落實(shí)率 80%（ 17）護(hù)理服務(wù)質(zhì)量落實(shí)率 95%（ 18）護(hù)理人員行為規(guī)范落實(shí)率 95%（ 1

10、9）責(zé)任制整體護(hù)理得分百分比 85%10（ 20）健康教育質(zhì)量得分百分比 85%（ 21）護(hù)理文書書寫落實(shí)率 （環(huán)節(jié)質(zhì)量 80%、終末質(zhì)量 85%）（ 22）產(chǎn)房護(hù)理管理落實(shí)率 90%附表 1：副組長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)： xxx附表 2：質(zhì)量檢查分工、質(zhì)控項(xiàng)目、頻次、時(shí)間安排組長(zhǎng)： xxx副組長(zhǎng)： xxx組員： xxx、 xxx、 xxx檢查項(xiàng)目檢查人檢查月份合計(jì)一季度二季度三季度四季度1月2月3月4月5月6月7月8月9月10 月11 月12月級(jí)別護(hù)理 （ 特一級(jí) ）12級(jí)別護(hù)理 （ 二三級(jí) ）12圍手術(shù)期質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（病區(qū)）12搶救車管理12身份識(shí)別與溝通12儀器設(shè)備管理12安全用藥12住院患者跌倒 / 墜

11、床12產(chǎn)房護(hù)理管理12輸血管理12護(hù)理服務(wù)質(zhì)量12護(hù)理文書書寫（終末、環(huán)節(jié)）Xxxx12滿意度調(diào)查xxxx12壓力性損傷管理4約束管理4導(dǎo)管護(hù)理4預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染4預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染4預(yù)防 VAP護(hù)理管理4護(hù)理人員行為規(guī)范4病區(qū)環(huán)境管理4責(zé)任制整體護(hù)理4健康教育質(zhì)量4護(hù)理人力資源質(zhì)量2護(hù)理人員崗位培訓(xùn)2不良事件管理2護(hù)理投訴管理2附表 3：學(xué)習(xí)、查房、疑難病例討論安排一、 2020年護(hù)婦產(chǎn)科理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)安排表時(shí)間題目主講人職稱2020年1月護(hù)理管理培訓(xùn)（護(hù)理不良事件、跌倒、壓力性損傷、查對(duì)制度）xxxxxxxx2020年2月胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的監(jiān)護(hù)xxxxxxxx2020年3月正常分娩

12、過(guò)程及護(hù)理xxxxxxxx2020年4月護(hù)理安全輸血制度xxxxxxxx2020年5月產(chǎn)褥期護(hù)理xxxxxxxx2020年6月新生兒窒息復(fù)蘇的護(hù)理xxxxxxxx2020年7月產(chǎn)后出血的預(yù)防與護(hù)理xxxxxxxx2020年8月艾滋病職業(yè)暴露預(yù)防與處理xxxxxxxx2020年9月妊娠期高血壓疾病xxxxxxxx2020年 10 月胎膜早破xxxxxxxx2020年 11 月產(chǎn)房、母嬰?yún)^(qū)醫(yī)院感染管理xxxxxxxx2020年 12 月護(hù)理安全管理的隱患及防范措施xxxxxxxx、護(hù)理人員操作培訓(xùn)及考核安排表時(shí)間操作培訓(xùn)培訓(xùn)老師職稱考核人員2020年1月衛(wèi)生學(xué)洗手xxxxxxxxN0、N12020年2月電子胎心監(jiān)護(hù)操作技術(shù)xxxxxxxxN0-N22020年3月外科洗手xxxxxxxxN0-N42020年4月靜脈采血技術(shù)xxxxxxxxN0-N22020年5月氧氣吸入技術(shù)xxxxxxxxN0、N12020年6月新生兒窒息復(fù)蘇xxxxxxxxN0-N42020年7月密閉式靜脈輸液xxxxxxxxN0、N12020年8月女患者導(dǎo)尿xxxxxxxxN0-N22020年9月簡(jiǎn)易