康復(fù)1班 第二小組脊髓損傷的康復(fù)

1、臨床康復(fù)治療作業(yè)格式組長(zhǎng)：李佳旺組員：梁珊珊 楊慧聰 鄭盛敏 陳明宇 黃麗芳脊髓損傷( spinal corcl injury,SCl)是指由于各種致病因素（外傷、炎癥、腫瘤等）引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損害，造成損傷平面以下脊髓神經(jīng)功能（運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、括約肌及自主神經(jīng)功能障礙。二、病例病情摘要 男性患者，29歲，因高處墜落致腰外傷后雙下肢癱、二便失禁5年入院。10前入院（2004年6月7日），不慎從腳手架上（6n1高）墜落，腰部砸在鋼管上'當(dāng)即雙下肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)喪失，并伴有意識(shí)喪失約4小時(shí)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予枕部頭皮縫合六針，傷后l周行“哈氏棒內(nèi)固定術(shù)”術(shù)后雙下肢感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能無(wú)恢復(fù)，且傷后來(lái)進(jìn)行康

2、復(fù)訓(xùn)練。目前患者可獨(dú)立完成翻身、起坐、床與輪椅間的轉(zhuǎn)移動(dòng)作，但入廁、入浴動(dòng)作需輔助，步行動(dòng)作不能完成，借助腹壓排尿每次可達(dá)350ml，大便每日1次，不用開(kāi)塞露，傷后雙下肢一直有麻脹和燒灼感，不影響睡眠，飲食正常。既往體建，無(wú)肝炎、結(jié)核病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。結(jié)婚2年未育，無(wú)煙、酒嗜好，家住三樓，二室一廳，未進(jìn)行無(wú)障礙改造，社區(qū)內(nèi)無(wú)康復(fù)設(shè)施。傷前從事建筑工人工作7年。性格外向，既往無(wú)重大心理創(chuàng)傷史n體格檢查：神情，精神可，查體合作，心肺（一），腹軟，肝脾肋下未觸及。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：上肢肌力、肌張力正常，最低正常感覺(jué)平面為T，；雙下肢肌力0級(jí)，腹壁反射上(+)中(+)下（一），提睪反射（一），膝腱反射（

3、一）跟腱反射（一），鞍區(qū)感覺(jué)（一），肛門反射(+)，雙側(cè)巴氏征（一），肌張力無(wú)明顯增高，下肢被動(dòng)ROM正常。輔助檢查：X線示：T12 L骨折脫位：哈氏棒內(nèi)固定術(shù)后。（一）運(yùn)動(dòng)治療 2 中期康復(fù)評(píng)定(1) 評(píng)定量表的選擇 肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 5級(jí) 能抗重力,抗充分阻力運(yùn)動(dòng) 4 級(jí) 能抗重力,抗中等阻力運(yùn)動(dòng) 3 級(jí) 能抗重力作關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng),但不能抗阻力運(yùn)動(dòng) 2 級(jí) 在減重狀態(tài)下能作關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng) 1級(jí) 有輕微收縮,但不能引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng) 0 級(jí) 無(wú)可測(cè)知的肌收縮(2) 評(píng)定結(jié)果:患者雙下肢肌力處于1級(jí)(3) 評(píng)定結(jié)果分析:患者雙下肢肌力有所改善感覺(jué)功能恢復(fù)等級(jí)恢 復(fù) 等 級(jí)&

4、#160;評(píng) 定 標(biāo) 準(zhǔn)0級(jí)（S0）感覺(jué)無(wú)恢復(fù)1級(jí)（S1）支配區(qū)皮膚深感覺(jué)恢復(fù)2級(jí)（S2）支配區(qū)淺感覺(jué)和觸覺(jué)部分恢復(fù)3級(jí)（S3）皮膚痛覺(jué)和觸覺(jué)恢復(fù)，且感覺(jué)過(guò)敏消失4級(jí)（S3+ ）感覺(jué)達(dá)到S3水平外，二點(diǎn)辨別覺(jué)部分恢復(fù)5級(jí)（S4）完全恢復(fù) 評(píng)定結(jié)果:患者雙下肢感覺(jué)功能處于1級(jí)評(píng)定結(jié)果分析:患者雙下肢感覺(jué)有所恢復(fù)2 中期評(píng)定記錄表姓 名： 住 院 號(hào)： 性 別：男 年 齡： 34 職 業(yè)：建筑工人 申請(qǐng)醫(yī)生： 申請(qǐng)時(shí)間： 治療進(jìn)展情況： 患者雙下肢肌力可達(dá)到1級(jí),腹壁、肛門反射呈陰性 . 按摩后患者的雙下肢麻脹和燒灼感有所減輕 。 雙下肢的感覺(jué)功能

5、能達(dá)到1級(jí) 尚存在問(wèn)題： 患者雙下肢肌力還未有達(dá)到減重下部分范圍運(yùn)動(dòng)， 腹壁反射還需要借助腹壓才能完全排除尿量，坐位時(shí)平衡能力有所欠缺. 階段目標(biāo)：患者雙下肢肌力能達(dá)到3級(jí)；提高坐位時(shí)的平衡能力; 下一步治療措施： 利用儀器帶動(dòng)患者下肢的肌力訓(xùn)練 ；在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行坐位平衡（由睜眼到閉眼狀態(tài)下訓(xùn)練）；繼續(xù)用ROOD療法對(duì)患者腹壁、肛門進(jìn)行感覺(jué)刺激 治 療 師： 3、中期具體康復(fù)治療方法和步驟 治療方法: 利用儀器增強(qiáng)患者雙下肢肌力訓(xùn)練; 進(jìn)行坐位平衡訓(xùn)練; 用ROOD療法進(jìn)行感覺(jué)功能刺激雙下肢 治療步驟: (1)用鍛煉雙下肢的儀器,調(diào)好阻力的大小和時(shí)間,讓儀器帶動(dòng)雙下肢運(yùn)動(dòng)的同時(shí)還加點(diǎn)阻力 (2)

6、 在坐位平衡訓(xùn)練過(guò)程中,先進(jìn)行睜眼狀態(tài)下的平衡訓(xùn)練,在逐步過(guò)渡到閉眼狀態(tài)下的平衡訓(xùn)練 (3)用冰連續(xù)刺激皮膚,將冰按5次/35秒放在局部,然后用毛巾蘸干,直到皮膚變紅,一般3040分鐘療效達(dá)到高峰 2 中期康復(fù)評(píng)定(4) 評(píng)定量表的選擇 肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 5級(jí) 能抗重力,抗充分阻力運(yùn)動(dòng) 4 級(jí) 能抗重力,抗中等阻力運(yùn)動(dòng) 3 級(jí) 能抗重力作關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng),但不能抗阻力運(yùn)動(dòng) 2 級(jí) 在減重狀態(tài)下能作關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng) 1級(jí) 有輕微收縮,但不能引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng) 0 級(jí) 無(wú)可測(cè)知的肌收縮(5) 評(píng)定結(jié)果:患者雙下肢肌力處于1級(jí)(6) 評(píng)定結(jié)果分析:患者雙下肢肌力有所改善感覺(jué)功能恢復(fù)等級(jí)恢 復(fù) 

7、等 級(jí) 評(píng) 定 標(biāo) 準(zhǔn)0級(jí)（S0）感覺(jué)無(wú)恢復(fù)1級(jí)（S1）支配區(qū)皮膚深感覺(jué)恢復(fù)2級(jí)（S2）支配區(qū)淺感覺(jué)和觸覺(jué)部分恢復(fù)3級(jí)（S3）皮膚痛覺(jué)和觸覺(jué)恢復(fù)，且感覺(jué)過(guò)敏消失4級(jí)（S3+ ）感覺(jué)達(dá)到S3水平外，二點(diǎn)辨別覺(jué)部分恢復(fù)5級(jí)（S4）完全恢復(fù) 評(píng)定結(jié)果:患者雙下肢感覺(jué)功能處于1級(jí)評(píng)定結(jié)果分析:患者雙下肢感覺(jué)有所恢復(fù)2 中期評(píng)定記錄表姓 名： 住 院 號(hào)： 性 別：男 年 齡： 34 職 業(yè)：建筑工人 申請(qǐng)醫(yī)生： 申請(qǐng)時(shí)間： 治療進(jìn)展情況： 患者雙下肢肌力可達(dá)到1級(jí),腹壁、肛門反射呈陰性 . 按摩后患者的雙下肢麻脹和燒灼感有所減輕 。

8、 雙下肢的感覺(jué)功能能達(dá)到1級(jí) 尚存在問(wèn)題： 患者雙下肢肌力還未有達(dá)到減重下部分范圍運(yùn)動(dòng)， 腹壁反射還需要借助腹壓才能完全排除尿量，坐位時(shí)平衡能力有所欠缺. 階段目標(biāo)：患者雙下肢肌力能達(dá)到3級(jí)；提高坐位時(shí)的平衡能力; 下一步治療措施： 利用儀器帶動(dòng)患者下肢的肌力訓(xùn)練 ；在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行坐位平衡（由睜眼到閉眼狀態(tài)下訓(xùn)練）；繼續(xù)用ROOD療法對(duì)患者腹壁、肛門進(jìn)行感覺(jué)刺激 治 療 師： 3、中期具體康復(fù)治療方法和步驟 治療方法: 利用儀器增強(qiáng)患者雙下肢肌力訓(xùn)練; 進(jìn)行坐位平衡訓(xùn)練; 用ROOD療法進(jìn)行感覺(jué)功能刺激雙下肢 治療步驟: (1)用鍛煉雙下肢的儀器,調(diào)好阻力的大小和時(shí)間,讓儀器帶動(dòng)雙下肢運(yùn)動(dòng)的同時(shí)

9、還加點(diǎn)阻力 (2) 在坐位平衡訓(xùn)練過(guò)程中,先進(jìn)行睜眼狀態(tài)下的平衡訓(xùn)練,在逐步過(guò)渡到閉眼狀態(tài)下的平衡訓(xùn)練 (3)用冰連續(xù)刺激皮膚,將冰按5次/35秒放在局部,然后用毛巾蘸干,直到皮膚變紅,一般3040分鐘療效達(dá)到高峰3末期康復(fù)評(píng)定 (1) 評(píng)定量表的選擇 肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 5級(jí) 能抗重力,抗充分阻力運(yùn)動(dòng) 4 級(jí) 能抗重力,抗中等阻力運(yùn)動(dòng) 3 級(jí) 能抗重力作關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng),但不能抗阻力運(yùn)動(dòng) 2 級(jí) 在減重狀態(tài)下能作關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng) 1級(jí) 有輕微收縮,但不能引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng) 0 級(jí) 無(wú)可測(cè)知的肌收縮評(píng)定結(jié)果:患者雙下肢肌力處于2級(jí) 評(píng)定結(jié)果分析:患者雙下肢肌力稍高 感覺(jué)功能恢復(fù)等級(jí)恢 復(fù) 

10、等 級(jí) 評(píng) 定 標(biāo) 準(zhǔn)0級(jí)（S0）感覺(jué)無(wú)恢復(fù)1級(jí)（S1）支配區(qū)皮膚深感覺(jué)恢復(fù)2級(jí)（S2）支配區(qū)淺感覺(jué)和觸覺(jué)部分恢復(fù)3級(jí)（S3）皮膚痛覺(jué)和觸覺(jué)恢復(fù)，且感覺(jué)過(guò)敏消失4級(jí)（S3+ ）感覺(jué)達(dá)到S3水平外，二點(diǎn)辨別覺(jué)部分恢復(fù)5級(jí)（S4）完全恢復(fù) 評(píng)定結(jié)果:患者雙下肢感覺(jué)功能處于2級(jí)評(píng)定結(jié)果分析:患者雙下肢感覺(jué)深、淺感覺(jué)部分恢復(fù)末期評(píng)定記錄表姓 名： 住 院 號(hào)： 性 別：男 年 齡： 職 業(yè)：建筑工人 文化程度： 申請(qǐng)醫(yī)生： 申請(qǐng)時(shí)間： 入院日期： 出院日期 入院時(shí)主要問(wèn)題： 患者雙下肢肌力0級(jí),感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能無(wú)恢復(fù),腹壁、肛門反射呈

11、陽(yáng)性, 排尿需要借助腹壓 才可達(dá)350ml ,入廁和入浴動(dòng)作需要輔助,步行動(dòng)作不能完成,傷后雙下肢一直有麻脹和燒灼感 治療訓(xùn)練經(jīng)過(guò)： (1) 對(duì)患者癱瘓肢體進(jìn)行按摩和關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 ，對(duì)小腿肌肉被動(dòng)訓(xùn)練 、ROM維持訓(xùn)練 (2)坐起訓(xùn)練和站立訓(xùn)練(在電動(dòng)起立床佩戴腰圍訓(xùn)練腰圍起立和站立活動(dòng)) (3)用刷子快速刷擦刺 或者用冰來(lái)刺激腹壁反射和肛門反射 (4)進(jìn)行減重步行訓(xùn)練儀器訓(xùn)練 (5)用儀器帶動(dòng)患者下肢的肌力訓(xùn)練 (6) 在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行坐位平衡（由睜眼到閉眼狀態(tài)下訓(xùn)練） (7) 繼續(xù)用ROOD療法對(duì)患者腹壁、肛門進(jìn)行感覺(jué)刺激 出院時(shí)患者的情況： 患者雙下肢肌力可達(dá)到2級(jí),可借助拐杖訓(xùn)練步行,

12、排尿功能基本正常,腹壁 、 肛門反射呈陰性,下肢感覺(jué)功能有所好轉(zhuǎn),雙下肢的麻脹感和燒灼感也有所減輕.坐位時(shí)的平衡能力良好 ,被動(dòng)ROM一直正常。 出院指導(dǎo)： 盡量讓患者自理日常生活活動(dòng) 、在家要不斷地主動(dòng)和被動(dòng)進(jìn)行肌力的鍛煉, 不要常躺在床上,要多點(diǎn)離床到輪椅活動(dòng)訓(xùn)練,勤翻身訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練和自行按摩、牽伸大小腿部的肌肉 ，肌力有所提高，有監(jiān)護(hù)人在旁,可嘗試用拐杖進(jìn)行步行訓(xùn)練 。 治 療 師： 日 期： （二）作業(yè)治療 1、初期康復(fù)評(píng)定（根據(jù)患者的具體情況正確選擇康復(fù)評(píng)定項(xiàng)目及量表，將評(píng)定結(jié)果記錄于量表內(nèi)，并對(duì)評(píng)定結(jié)果進(jìn)行具體分析） ADL評(píng)分量表（改良Barthel Index）項(xiàng) 目得

13、分 情 況初期中期末期大 便0失禁或者昏迷5偶爾控制（每周<1次）10能控制 0510小 便0失禁、昏迷或由他人導(dǎo)尿5偶爾控制（每24h<1次，每周>1次）10能控制 0510修 飾0需要完成5獨(dú)立洗臉、梳頭、刷牙、剃須 5510用 廁0依賴別人5部分幫助10能控制（自行入廁、解衣、清潔） 5510吃 飯0完全依賴5需部分幫助（如夾菜、盛飯）10全面自理（不包括取飯、做飯） 51010床椅轉(zhuǎn) 移0完全依賴他人，不能坐5需大量幫助（2人），能坐10需少量幫助（1人）或指導(dǎo)15自理 101010活 動(dòng)（步行）0不能動(dòng)5在輪椅上獨(dú)行45m以上，能拐彎10獨(dú)立步行（可用輔助具走45m

14、） 055穿 衣0依賴5一半自理10完全自理 101010上樓梯0不能10自理（用手杖等工具可視為獨(dú)立） 0010洗 澡0依賴5自理（自行進(jìn)入浴池并洗澡） 5510總 分 406095 評(píng)估者簽名： 參考值：020分極嚴(yán)重功能缺陷 2545分嚴(yán)重功能障礙5070分中度功能缺陷 7595輕度功能障礙100分ADL完全自理 （評(píng)定結(jié)果：早期40分，嚴(yán)重功能障礙。 中期60分，中度功能缺陷。 末期95分，ADL完全自理。評(píng)定結(jié)果分析：早期嚴(yán)重功能障礙，完全不能自理。 中期中度功能障礙，部分能自理。 末期輕度功能障礙。 能獨(dú)立性評(píng)定（FIM）量表項(xiàng) 目評(píng)估階段早期中期末期 運(yùn)動(dòng)功能自理能力1進(jìn)食667

15、2梳洗修飾5673洗澡5564穿褲子1355穿上衣6676上廁所456括約肌控制7膀胱管理0148直腸管理014轉(zhuǎn)移9床、椅、輪椅間55610入廁55611盆浴或淋浴456行走12步行/輪椅23513上下樓梯013運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分435272認(rèn)知功能交流14理解56715表達(dá)667社會(huì)認(rèn)知16社會(huì)交往66717解決問(wèn)題66718記憶667認(rèn)知功能評(píng)分293035FIM總分7282107評(píng)估人功能水平和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：獨(dú)立：活動(dòng)中不需他人幫助1. 完全獨(dú)立（7分）- 構(gòu)成活動(dòng)的所有作業(yè)均能規(guī)范、完全地完成，不需修改和輔助設(shè)備或用品，并在合理的時(shí)間內(nèi)完成。2. 有條件的獨(dú)立（6分）- 具有下列一項(xiàng)或幾項(xiàng)：活

16、動(dòng)中需要輔助設(shè)備；活動(dòng)需要比正常長(zhǎng)的時(shí)間；或有安全方面的考慮。依賴：為了進(jìn)行活動(dòng)，患者需要另一個(gè)人予以監(jiān)護(hù)或身體的接觸性幫助，或者不進(jìn)行活動(dòng)1. 有條件的依賴-患者付出50%或更多的努力，其所需的輔助水平如下： （1） 監(jiān)護(hù)和準(zhǔn)備（5分）- 患者所需的幫助只限于備用、提示或勸告，幫助者和患者之間沒(méi)有身體的接觸或幫助者僅需要幫助準(zhǔn)備必需用品；或幫助帶上矯形器。（2）少量身體接觸的幫助（4分）- 患者所需的幫助只限于輕輕接觸，自己能付出75%或以上的努力。（3）中度身體接觸的幫助（3分）- 患者需要中度的幫助，自己能付出50%75%的努力。2. 完全依賴 - 患者需要一半以上的幫助或完全依賴他人，

17、否則活動(dòng)就不能進(jìn)行。（1）大量身體接觸的幫助（2分）- 患者付出的努力小于50%，但大于25%。（2）完全依賴（1分）- 患者付出的努力小于25%。FIM的最高分為126分（運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分91分，認(rèn)知功能評(píng)分35分），最低分18分。126分=完全獨(dú)立；108分125分=基本獨(dú)立；90107分=有條件的獨(dú)立或極輕度依賴；7289分輕度依賴；5471分中度依賴；3653分=重度依賴；1935分=極重度依賴；18分=完全依賴評(píng)定結(jié)果：早期72分，重度依賴。 中期82分，分輕度依賴。 末期107分，基本獨(dú)立。評(píng)定結(jié)果分析：早期功能獨(dú)立性較好，部分依賴。 中期功能獨(dú)立性較好，部分依賴。 末期功能獨(dú)立性好，

18、基本獨(dú)立。作業(yè)治療（OT）初期評(píng)定記錄表姓 名： 住 院 號(hào)： 性 別： 男 年 齡：29 職 業(yè)： 文化程度： 利 手： 申請(qǐng)醫(yī)師： 申請(qǐng)時(shí)間： 病情摘要： 目前患者可獨(dú)立完成翻身、起坐、床與輪椅間的轉(zhuǎn)移動(dòng)作，但入廁、入浴動(dòng)作需輔助，步行動(dòng)作不能完成，借助腹壓排尿每次可達(dá)350ml，大便每日1次，不用開(kāi)塞露，傷后雙下肢一直有麻脹和燒灼感，不影響睡眠，飲食正常。 臨床診斷： 截癱 主要問(wèn)題：（1）ADL評(píng)定：總分100分，患者得分40分，提示嚴(yán)重功能障礙。 （2）功能獨(dú)立性評(píng)定量表：總分126分，患者得72分，提示患者分輕度依賴。 治療目標(biāo)：短期目標(biāo)：1、 提高ADL能力，減輕功能障礙。2、

19、能獨(dú)立完成坐-站轉(zhuǎn)移。 長(zhǎng)期目標(biāo)：生活完全自理，回歸家庭 。 治療計(jì)劃： 1、進(jìn)行助行器鍛煉 2、提高ADL動(dòng)作質(zhì)量。 治療師： 日 期： 初期具體康復(fù)治療方法和步驟1、助行器訓(xùn)練： （1）先幫助患者熟練使用輪椅 （2）訓(xùn)練患者使用拐杖進(jìn)行不幸訓(xùn)練 2、ADL動(dòng)作訓(xùn)練： （1）將一特定的功能活動(dòng)分解為最簡(jiǎn)單的動(dòng)作。 （2）先選擇患者可能完成的動(dòng)作進(jìn)行訓(xùn)練。 （3）訓(xùn)練按順序完成：依賴幫助監(jiān)護(hù)獨(dú)立。 （4）在訓(xùn)練不能達(dá)到目的時(shí)若為肌力、協(xié)調(diào)、ROM等原因，應(yīng)先做專門訓(xùn)練，若無(wú)法克服，應(yīng)與患者探討解決辦法，如：使用輔助器具，人為幫助等。 （5）對(duì)每個(gè)動(dòng)作應(yīng)做示范和言語(yǔ)指導(dǎo)。 （6）任何一個(gè)簡(jiǎn)單動(dòng)作

20、都可以做為一個(gè)ADL訓(xùn)練項(xiàng)目，通過(guò)該項(xiàng)目訓(xùn)練可使患者學(xué)會(huì)與其類似的動(dòng)作。 （7）在合適的時(shí)間、地點(diǎn)進(jìn)行訓(xùn)練。 （8）將訓(xùn)練生活化，生活訓(xùn)練化：訓(xùn)練在日常生活中進(jìn)行，同時(shí)可將日常生活做為訓(xùn)練，將訓(xùn)練做為日常生活的一部分。 （OT）中期評(píng)定記錄表姓 名： 住 院 號(hào)： 性 別：男 年 齡：29 職 業(yè)： 文化程度： 利 手： 申請(qǐng)醫(yī)生： 申請(qǐng)時(shí)間： 治療進(jìn)展情況： 經(jīng)過(guò)一個(gè)多月的治療患者.ADL評(píng)分量表：總分100分,之前患者得40分, 提示患者重度功能障礙；現(xiàn)為60分，比之前提高了20分。功能獨(dú)立性評(píng)定量表：總分126分，之前患者得72分，提示患者分輕度依賴；現(xiàn)為82分，比之前提高82分，生活能力依然未分輕度依賴，