病理學(xué)-水腫重點(diǎn)

1、：液體在組織間隙或體腔內(nèi)積聚：液體在組織間隙或體腔內(nèi)積聚過(guò)多。過(guò)多。l積水積水/ /積液：液體在體腔內(nèi)積聚過(guò)多。積液：液體在體腔內(nèi)積聚過(guò)多。 范圍：全身性水腫范圍：全身性水腫, ,局部性水腫；原局部性水腫；原因：心性水腫、腎性水腫、肝性水腫、因：心性水腫、腎性水腫、肝性水腫、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫。營(yíng)養(yǎng)不良性水腫。l炎癥、過(guò)敏、靜脈或淋巴管阻塞。炎癥、過(guò)敏、靜脈或淋巴管阻塞。l器官水腫：表現(xiàn)為體積增大，重器官水腫：表現(xiàn)為體積增大，重量增加，顏色蒼白，切開(kāi)后有液量增加，顏色蒼白，切開(kāi)后有液體流出。體流出。l病理變化：皮下水腫是臨床上常見(jiàn)，病理變化：皮下水腫是臨床上常見(jiàn)，易發(fā)生在組織疏松部位，如眼瞼以及易

2、發(fā)生在組織疏松部位，如眼瞼以及身體下垂部位。身體下垂部位。l體征：指壓（體征：指壓（+），顯性水腫；指壓），顯性水腫；指壓（-），隱性水腫（體重增加）。），隱性水腫（體重增加）。l有利：有利：l稀釋毒素，輸送抗體，有利于吞噬細(xì)胞稀釋毒素，輸送抗體，有利于吞噬細(xì)胞游走的作用游走的作用l不利：不利：l增加了營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)向細(xì)胞的彌散距離，加增加了營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)向細(xì)胞的彌散距離，加上水腫壓迫微血管，致組織細(xì)胞嚴(yán)重營(yíng)上水腫壓迫微血管，致組織細(xì)胞嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)障礙。養(yǎng)障礙。l部位，發(fā)生速度，持續(xù)時(shí)間部位，發(fā)生速度，持續(xù)時(shí)間l一、血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)：一、血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)：l組織液生成回流組織液生成回流l組織間

3、液和血漿之間不斷進(jìn)行液體交換，使組織組織間液和血漿之間不斷進(jìn)行液體交換，使組織液的生成和回流保持動(dòng)態(tài)平衡，這種平衡只要取液的生成和回流保持動(dòng)態(tài)平衡，這種平衡只要取決于以下因素：決于以下因素：l血管內(nèi)外兩種力量的平衡作用：血管內(nèi)外兩種力量的平衡作用：lCapCap血壓血壓+ +組織液膠滲壓組織液膠滲壓= =血漿膠滲壓血漿膠滲壓+ +組織液流體組織液流體靜壓靜壓-有效濾過(guò)壓有效濾過(guò)壓l淋巴回流：淋巴回流：10%10%組織間液通過(guò)淋巴管回流入血液組織間液通過(guò)淋巴管回流入血液l1.1.毛細(xì)血管血壓升高毛細(xì)血管血壓升高l 毛細(xì)血管內(nèi)流體靜壓升高使有效毛細(xì)血管內(nèi)流體靜壓升高使有效濾過(guò)壓增加，液體從毛細(xì)血管

4、動(dòng)脈濾過(guò)壓增加，液體從毛細(xì)血管動(dòng)脈端濾出增加，而靜脈端回流減少，端濾出增加，而靜脈端回流減少，組織液生成增多，如果超過(guò)淋巴回組織液生成增多，如果超過(guò)淋巴回流的代償限度，就可出現(xiàn)水腫。流的代償限度，就可出現(xiàn)水腫。l充血性心衰，靜脈受壓，靜脈血栓充血性心衰，靜脈受壓，靜脈血栓形成形成l2.2.血漿膠體滲透壓降低血漿膠體滲透壓降低l 血漿膠體滲透壓是將組織液回吸血漿膠體滲透壓是將組織液回吸收到毛細(xì)血管內(nèi)的主要力量，其大收到毛細(xì)血管內(nèi)的主要力量，其大小主要取決于血漿白蛋白的含量。小主要取決于血漿白蛋白的含量。l1 1）蛋白質(zhì)攝入不足及合成障礙：肝，）蛋白質(zhì)攝入不足及合成障礙：肝，胃。胃。l2）蛋白質(zhì)分

5、解代謝增強(qiáng)：感染，腫）蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)：感染，腫瘤。瘤。l3）蛋白質(zhì)丟失過(guò)多：腎臟。）蛋白質(zhì)丟失過(guò)多：腎臟。l3.3.毛細(xì)血管壁透性增高毛細(xì)血管壁透性增高l 正常時(shí)晶體物質(zhì)和水分子可以自由正常時(shí)晶體物質(zhì)和水分子可以自由通過(guò)毛細(xì)血管壁，大分子的蛋白質(zhì)則通過(guò)毛細(xì)血管壁，大分子的蛋白質(zhì)則不能通過(guò)。不能通過(guò)。l 當(dāng)毛細(xì)血管壁通透性增高時(shí)，不僅當(dāng)毛細(xì)血管壁通透性增高時(shí)，不僅液體的濾出增加，而且伴有大量的血液體的濾出增加，而且伴有大量的血漿蛋白濾出。漿蛋白濾出。 l4.4.淋巴回流受阻淋巴回流受阻l 淋巴回流約占組織間液回流入血的淋巴回流約占組織間液回流入血的1 10 0% 。正常從毛細(xì)血管濾出的少量蛋

6、。正常從毛細(xì)血管濾出的少量蛋白質(zhì)也由淋巴回流入血。淋巴回流受白質(zhì)也由淋巴回流入血。淋巴回流受阻時(shí)，組織液經(jīng)淋巴管回流減少，造阻時(shí)，組織液經(jīng)淋巴管回流減少，造成組織間液增多而引起水腫。成組織間液增多而引起水腫。 常見(jiàn)原因有：淋巴管受壓或阻塞常見(jiàn)原因有：淋巴管受壓或阻塞 淋巴回流不暢淋巴回流不暢l二、機(jī)體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)致二、機(jī)體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)致鈉水潴留囊腫鈉水潴留囊腫l 正常人每天水、鈉的攝入與排出正常人每天水、鈉的攝入與排出處于動(dòng)態(tài)平衡，可保持體液量的相處于動(dòng)態(tài)平衡，可保持體液量的相對(duì)恒定。對(duì)恒定。l 腎臟排鈉、水減少腎臟排鈉、水減少l 正常人腎小球?yàn)V出的鈉和水，正常人腎小球?yàn)V出的鈉

7、和水，9999%以上被以上被腎小管重吸收，僅有腎小管重吸收，僅有1%從尿中排出，腎小球?yàn)V出和腎小管從尿中排出，腎小球?yàn)V出和腎小管重吸收之間保持一定平衡，腎小球重吸收之間保持一定平衡，腎小球?yàn)V過(guò)下降，腎小管重吸收也相應(yīng)減濾過(guò)下降，腎小管重吸收也相應(yīng)減少，這就是球少，這就是球- -管平衡。管平衡。 l1.1.腎小球?yàn)V過(guò)率下降腎小球?yàn)V過(guò)率下降l 腎小球?yàn)V過(guò)率取決于有效濾過(guò)面積、腎小球?yàn)V過(guò)率取決于有效濾過(guò)面積、濾過(guò)壓和腎血流量。主要原因有：濾過(guò)壓和腎血流量。主要原因有：l(1)腎小球廣泛受損腎小球廣泛受損 如急性和慢性腎小如急性和慢性腎小 球腎炎。球腎炎。l(2)腎血流量減少腎血流量減少 如充血性心力

8、衰竭、如充血性心力衰竭、 肝硬變腹水形成、腎病綜合征等。肝硬變腹水形成、腎病綜合征等。l2.2.腎小管重吸收增加腎小管重吸收增加l 腎小管對(duì)水、鈉的重吸收功能增腎小管對(duì)水、鈉的重吸收功能增加，是引起全身性水、鈉潴留的重加，是引起全身性水、鈉潴留的重要原因。引起腎小管重吸收增加的要原因。引起腎小管重吸收增加的因素有：因素有：l（1 1）醛固酮增多）醛固酮增多 醛固酮能促進(jìn)遠(yuǎn)醛固酮能促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈉的重吸收。曲小管對(duì)鈉的重吸收。腎臟腎臟近球細(xì)胞近球細(xì)胞循環(huán)血量減少循環(huán)血量減少腎動(dòng)脈壓下降腎動(dòng)脈壓下降致密班鈉負(fù)荷減少致密班鈉負(fù)荷減少交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮 腎素腎素血管緊張素血管緊張素I血管緊張素血

9、管緊張素II血管收縮血管收縮腎上腺腎上腺細(xì)胞外液中細(xì)胞外液中 K 多多 Na 少少醛固酮醛固酮腎小管腎小管Na 重吸收重吸收循環(huán)血量增加循環(huán)血量增加病理生理學(xué)病理生理學(xué)Pathophysiologyl（2 2）抗利尿激素增多）抗利尿激素增多 抗利尿激抗利尿激素有促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸素有促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收水的作用。收水的作用。下丘腦下丘腦神經(jīng)垂體神經(jīng)垂體細(xì)胞外液滲細(xì)胞外液滲透壓增高透壓增高血管緊張血管緊張素素II增加增加疼痛、情疼痛、情緒緊張緒緊張滲透壓滲透壓-R 容量容量-R細(xì)胞外液滲細(xì)胞外液滲透壓降低透壓降低 血容量增加血容量增加動(dòng)脈血壓升高動(dòng)脈血壓升高頸動(dòng)頸動(dòng)脈竇脈竇壓力壓力

10、-R ADH腎小管腎小管HO2l（3）心房利鈉肽分泌心房利鈉肽分泌減少減少l心房利鈉肽心房利鈉肽: :是由心房?jī)?nèi)心肌細(xì)胞所是由心房?jī)?nèi)心肌細(xì)胞所分泌的一種多肽激素，其分泌受血分泌的一種多肽激素，其分泌受血容量、血壓和血容量、血壓和血Na含量的調(diào)節(jié)。含量的調(diào)節(jié)。l它具有利鈉利尿、擴(kuò)張血管和降低它具有利鈉利尿、擴(kuò)張血管和降低血壓作用。血壓作用。1.1.抑制抑制腎素腎素- -醛固酮分泌醛固酮分泌2.2.減少腎小管對(duì)鈉的重吸收減少腎小管對(duì)鈉的重吸收3.3.擴(kuò)張血管和降低血壓擴(kuò)張血管和降低血壓 又叫心房肽又叫心房肽( (atriopeptinatriopeptin) )，是一組由心房，是一組由心房 肌細(xì)胞

11、產(chǎn)生的多肽，約由肌細(xì)胞產(chǎn)生的多肽，約由21-3321-33個(gè)氨基酸組個(gè)氨基酸組 成。成。強(qiáng)大的利鈉利尿作用強(qiáng)大的利鈉利尿作用l（4）腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)增加腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)增加 l腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù) = =腎小球?yàn)V過(guò)率與腎小球?yàn)V過(guò)率與腎血漿流量之比。腎血漿流量之比。l（5 5）腎內(nèi)血流重新分布）腎內(nèi)血流重新分布 在正常情在正常情況下，約況下，約90%腎血流量通過(guò)皮質(zhì)外腎血流量通過(guò)皮質(zhì)外層的腎單位，只有小部分層的腎單位，只有小部分 通過(guò)髓旁通過(guò)髓旁腎單位。腎單位。l一、心性水腫一、心性水腫l 心性水腫可分為兩種類型，即左心性水腫可分為兩種類型，即左心功能不全引起肺水腫和右心功能心功能不全引起肺

12、水腫和右心功能不全引起全身水腫。發(fā)生機(jī)制主要不全引起全身水腫。發(fā)生機(jī)制主要有：有：1.1.心輸出量減少心輸出量減少 （1）腎血流量減少腎血流量減少 腎小球?yàn)V過(guò)率下降腎小球?yàn)V過(guò)率下降（2 2）腎血流量減少）腎血流量減少 腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素系統(tǒng)作用，鈉水重吸收增加。系統(tǒng)作用，鈉水重吸收增加。（3 3）通過(guò)血容量感受器反射性地引起）通過(guò)血容量感受器反射性地引起抗利尿激素分泌抗利尿激素分泌（4 4）心房利鈉肽分泌減少）心房利鈉肽分泌減少（5 5）腎血流重新分布和濾過(guò)分?jǐn)?shù)增加）腎血流重新分布和濾過(guò)分?jǐn)?shù)增加 l2.2.靜脈回流障礙靜脈回流障礙l心力衰竭，靜脈回流受阻；靜脈壓升心力衰竭，靜脈

13、回流受阻；靜脈壓升高，引起毛細(xì)血管流體靜壓升高和淋高，引起毛細(xì)血管流體靜壓升高和淋巴回流受阻巴回流受阻l胃腸道淤血和肝淤血：使蛋白質(zhì)攝入胃腸道淤血和肝淤血：使蛋白質(zhì)攝入減少、消化吸收障礙、血漿白蛋白合減少、消化吸收障礙、血漿白蛋白合成減少，引起血漿膠體滲透壓降低成減少，引起血漿膠體滲透壓降低l肝淤血，對(duì)醛固酮滅活不足肝淤血，對(duì)醛固酮滅活不足l臨床特點(diǎn)：左：肺水腫臨床特點(diǎn)：左：肺水腫l右：全身性水腫，由低垂到全身右：全身性水腫，由低垂到全身l二、腎性水腫二、腎性水腫l腎性水腫腎性水腫是由于腎功能不全引起。是由于腎功能不全引起。l1. 腎小球病變，濾過(guò)膜通透性升高，腎小球病變，濾過(guò)膜通透性升高，慮

14、出大量血漿蛋白，血漿膠滲壓降低慮出大量血漿蛋白，血漿膠滲壓降低l2. 腎小球受損，濾過(guò)面積受損，濾過(guò)腎小球受損，濾過(guò)面積受損，濾過(guò)率降低，鈉水潴留率降低，鈉水潴留Sodium and Water Retention GFRGlomerulopathy Effective circulatory volumel三、肝性水腫三、肝性水腫l肝性水腫：嚴(yán)重肝臟疾病引起的水腫肝性水腫：嚴(yán)重肝臟疾病引起的水腫l 1. 門(mén)靜脈高壓，靜脈回流受阻門(mén)靜脈高壓，靜脈回流受阻l 2. 肝臟合成清蛋白減少，血漿蛋白肝臟合成清蛋白減少，血漿蛋白減少減少臨床特點(diǎn)：腹水，嚴(yán)重：皮下水腫、臨床特點(diǎn)：腹水，嚴(yán)重：皮下水腫、胸水胸水l一、水腫的表現(xiàn)特征一、水腫的表現(xiàn)特征l1. 水腫液的性狀特點(diǎn)水腫液的性狀特點(diǎn)l滲出液：由于血管通透性增加引起的滲出液：由于血管通透性增加引起的水腫，水腫液中蛋白質(zhì)含量較高，水水腫，水腫液中蛋白質(zhì)含量較高，水腫液的比重較大，可達(dá)腫液的比重較大，可達(dá)1.018以上。以上。l漏出液：此水腫液中蛋白質(zhì)含量較低，漏出液：此水腫液中蛋白質(zhì)含量較低，比重低于比重低于1.012。l2. 水腫的皮膚特點(diǎn)水腫的皮膚特點(diǎn)l凹陷性水腫：水腫區(qū)由于水腫液的凹陷性水腫：水腫區(qū)由于水腫液的積聚而腫脹，皮膚松軟，皺紋被張