醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度最新版

1、WOR/式十八項醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度18項核心制度一、首診負責制度；二、三級查房制度；三、會診制度；四、分級護理制度；五、值班和交接班制度；六、疑難病例討論制度；七、急危重患者搶救制度；八、術(shù)前討論制度；九、死亡病例討論制度；十、查對制度；十一、手術(shù)平安核查制度；十二、手術(shù)分級治理制度；十三、新技術(shù)和新工程準入制度；十四、危急值報告制度；十五、病歷治理制度；十六、抗菌藥物分級治理制度；十七、臨床用血審核制度；十八、信息平安治理制度.一、首診負責制度一定義指患者的首位接診醫(yī)師首診醫(yī)師在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前,負責該患者全程診療治理的制度.醫(yī)療機構(gòu)和科室的首診責任參照醫(yī)師首診責任執(zhí)行

2、.二根本要求1 .明確患者在診療過程中不同階段的責任主體.2 .保證患者診療過程中診療效勞的連續(xù)性.3 .首診醫(yī)師應(yīng)當作好醫(yī)療記錄,保證醫(yī)療行為可追溯.4 .非本醫(yī)療機構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病,應(yīng)告知患者或其法定代理人,并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就診.二、三級查房制度一定義指患者住院期間,由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度.二根本要求1專業(yè)資料整理WOR/式十八項醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度1 .醫(yī)療機構(gòu)實行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度.三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師.2 .遵循下級醫(yī)師服從上級

3、醫(yī)師,所有醫(yī)師服從科主任的工作原那么.3 .醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權(quán)限.4 .醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格明確查房周期.工作日每天至少查房 2次,非工作日每天至少查房 1次,三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次,中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次.術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后 24小時內(nèi)查房.5 .醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確醫(yī)師查房行為標準,尊重患者、注意儀表、保護隱私、增強溝通、標準流程.6 .開展護理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行.三、會診制度一定義會診是指由于診療需要,由本科室以外或本機構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提由診療意見或提供 診療效勞的活動.標準會診行為的制度稱為會診制度.二根本要求1 .按會診

4、范圍,會診分為機構(gòu)內(nèi)會診和機構(gòu)外會診.機構(gòu)內(nèi)多學科會診應(yīng)當由醫(yī)療治理部門組織.2 .按病情緊急程度,會診分為急會診和普通會診.機構(gòu)內(nèi)急會診應(yīng)當在會診請求發(fā)生后10分鐘內(nèi)到位,普通會診應(yīng)當在會診發(fā)生后24小時內(nèi)完成.3 .醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當統(tǒng)一會診單格式及填寫標準,明確各類會診的具體流程.4 .原那么上,會診請求人員應(yīng)當陪同完成會診,會診情況應(yīng)當在會診單中記錄.會診意見的處置情況應(yīng)當在病程中記錄.5 .前往或邀請機構(gòu)外會診,應(yīng)當嚴格遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行.四、分級護理制度一定義指醫(yī)護人員根據(jù)住院患者病情和或自理水平對患者進行分級別護理的制度.二根本要求1 .醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)國家分級護理治理相關(guān)指導(dǎo)原那么

5、和護理效勞工作標準,制定本機構(gòu)分級護理制度.2 .原那么上,護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別.3 .醫(yī)護人員應(yīng)當根據(jù)患者病情和或自理水平變化動態(tài)調(diào)整護理級別.4 .患者護理級別應(yīng)當明確標識.五、值班和交接班制度一定義2專業(yè)資料整理WOR/式十八項醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機制保證患者診療過程連續(xù)性的制度.二根本要求1 .醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立全院性醫(yī)療值班體系,包括臨床、醫(yī)技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門,明確值班崗位責任并保證常態(tài)運行.2 .醫(yī)療機構(gòu)實行醫(yī)院總值班制度,有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外,單獨設(shè)置醫(yī)療總值班和護理總值班.總

6、值班人員需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格.3 .醫(yī)療機構(gòu)及科室應(yīng)當明確各值班崗位責任、值班人員資質(zhì)和人數(shù).值班表應(yīng)當在全院公開,值班表應(yīng)當涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時間.4 .當值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員,非本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨值班.當值人員不得擅自離崗,休息時應(yīng)當在指定的地點休息.5 .各級值班人員應(yīng)當保證通訊暢通.6 .四級手術(shù)患者手術(shù)當日和急危重患者必須床旁交班.7 .值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷.8 .交接班內(nèi)容應(yīng)當專冊記錄,并由交班人員和接班人員共同簽字確認.六、疑難病例討論制度一定義指為盡早明確診斷或完善診療方案,對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的

7、制度.二根本要求1 .醫(yī)療機構(gòu)及臨床科室應(yīng)當明確疑難病例的范圍,包括但不限于由現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能到達預(yù)期療效、非方案再次住院和非方案再次手術(shù)、由現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等.2 .疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療治理部門組織開展討論.討論原那么上應(yīng)由科主任主持,全科人員參加.必要時邀請相關(guān)科室人員或機構(gòu)外人員參加.3 .醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板.討論內(nèi)容應(yīng)專冊記錄,主持人需審核并簽字.討論的結(jié)論應(yīng)當記入病歷.4 .參加疑難病例討論成員中應(yīng)當至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格.七、急危重患者搶救制

8、度一定義指為限制病情、挽救生命,對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行標準的制度.二根本要求3專業(yè)資料整理WOR/式十八項醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度1 .醫(yī)療機構(gòu)及臨床科室應(yīng)當明確急危重患者的范圍,包括但不限于由現(xiàn)以下情形的患者：病情危重,不立即處置可能存在危及生命或由現(xiàn)重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等.2 .醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機制,保證各單元搶救設(shè)備和藥品可用.建立綠色通道機制,保證急危重患者優(yōu)先救治.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當為非本機構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者 的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助.3 .臨床科室急危重患者的搶救,由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持.緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持

9、急危重患者的搶救,不受其執(zhí)業(yè)范圍限制.4 .搶救完成后6小時內(nèi)應(yīng)當將搶救記錄記入病歷,記錄時間應(yīng)具體到分鐘,主持搶救的人員應(yīng)當審核并簽字.八、術(shù)前討論制度一定義指以降低手術(shù)風險、保證手術(shù)平安為目的,在患者手術(shù)實施前,醫(yī)師必須對擬實施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風險和處置預(yù)案等進行討論的制度.二根本要求1 .除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外,所有住院患者手術(shù)必須實施術(shù)前討論,術(shù)者必須 參加.2 .術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論.臨床科室應(yīng)當明確本科室開展的各級手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療治理部門審定.全科討論應(yīng)當由科主任或其授 權(quán)的副主任主持,必要時

10、邀請醫(yī)療治理部門和相關(guān)科室參加.患者手術(shù)涉及多學科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的,應(yīng)當邀請相關(guān)科室參與討 論,或事先完成相關(guān)學科的會診.3 .術(shù)前討論完成后,方可開具手術(shù)醫(yī)囑,簽署手術(shù)知情同意書.4 .術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當記入病歷.九、死亡病例討論制度一定義指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗、不斷提升診療效勞水平,對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度.二根本要求1.死亡病例討論原那么上應(yīng)當在患者死亡1周內(nèi)完成.尸檢病例在尸檢報告由具后1周內(nèi)必須再次討論.4專業(yè)資料整理WOR/式十八項醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度2,死亡病例討論應(yīng)當在全科范圍內(nèi)進行,由科主任主持,必要時邀

11、請醫(yī)療治理部門和相關(guān)科室參加.3,死亡病例討論情況應(yīng)當根據(jù)本機構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進行專冊記錄,由主持人審核并簽字. 死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當記入病歷.4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當及時對全部死亡病例進行匯總分析,并提由持續(xù)改良意見.十、查對制度一定義指為防止醫(yī)療過失,保證醫(yī)療平安,醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進行復(fù)核查對的制度.二根本要求1.醫(yī)療機構(gòu)的查對制度應(yīng)當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運行和醫(yī)療環(huán)境平安等相關(guān)方面.2,每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份.應(yīng)當至少使用兩種身份查對方式,嚴禁將床號作為身份查對的標識.為無名患者進行診療活動時,須雙人核對.用電子設(shè)備區(qū)分患者身份時, 仍需口語

12、化查對.3.醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標本等查對要求根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定和標準執(zhí)行.十一、手術(shù)平安核查制度一定義指在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進行多方參與的核查,以保證患者平安的制度.二根本要求1 .醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立手術(shù)平安核查制度和標準化流程.2 .手術(shù)平安核查過程和內(nèi)容按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行.3 .手術(shù)平安核查表應(yīng)當納入病歷.十二、手術(shù)分級治理制度一定義指為保證患者平安,根據(jù)手術(shù)風險程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同,對手術(shù)進行分級治理的制度.二根本要求1 .根據(jù)手術(shù)風險性和難易程度不同,手術(shù)分為四級.具體要求根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行.2 .醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建

13、立手術(shù)分級治理工作制度和手術(shù)分級治理目錄.3 .醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立手術(shù)分級授權(quán)治理機制,建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案.4 .醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對手術(shù)醫(yī)師水平進行定期評估,根據(jù)評估結(jié)果對手術(shù)權(quán)限進行動態(tài)調(diào)整.十三、新技術(shù)和新工程準入制度 一定義5專業(yè)資料整理WOR/式十八項醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度指為保證患者平安,對于本醫(yī)療機構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實施論證、審 核、質(zhì)控、評估全流程標準治理的制度.二根本要求1 .醫(yī)療機構(gòu)擬開展的新技術(shù)和新工程應(yīng)當為平安、有效、經(jīng)濟、適宜、能夠進行臨床應(yīng)用的技 術(shù)和工程.2 .醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療工程臨床應(yīng)用清單并定期更新.3 .醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立新技術(shù)

14、和新工程審批流程,所有新技術(shù)和新工程必須經(jīng)過本機構(gòu)相關(guān)技術(shù)治理委員會和醫(yī)學倫理委員會審核同意后,方可開展臨床應(yīng)用.4 .新技術(shù)和新工程臨床應(yīng)用前,要充分論證可能存在的平安隱患或技術(shù)風險,并制定相應(yīng)預(yù)案.5 .醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確開展新技術(shù)和新工程臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍,并增強新技術(shù)和新工程質(zhì)量限制工作.6 .醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立新技術(shù)和新工程臨床應(yīng)用動態(tài)評估制度,對新技術(shù)和新工程實施全程追蹤治理和動態(tài)評估.7 .醫(yī)療機構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新工程根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行.十四、危急值報告制度一定義指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結(jié)果建立復(fù)核、報告、記錄等治理機制,以保 障患者平安的制度.二根本要

15、求1 .醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當分別建立住院和門急診患者危急值報告具體治理流程和記錄標準,保證危急值信息準確,傳遞及時,信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯.2 .醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整.3 .由現(xiàn)危急值時,由具檢查、檢驗結(jié)果報告的部門報由前,應(yīng)當雙人核對并簽字確認,夜間或緊急情況下可單人雙次核對.對于需要立即重復(fù)檢查、檢驗的工程,應(yīng)當及時復(fù)檢并核對.4 .外送的檢驗標本或檢查工程存在危急值工程的,醫(yī)院應(yīng)當和相關(guān)機構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式,并建立可追溯的危急值報告流程,保證臨床科室或患方能夠及時接收危急值.5 .臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當準確記錄、復(fù)讀

16、、確認危急值結(jié)果,并立即通知相關(guān)醫(yī)師.6 .醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊和模板,保證危急值信息報告全流程的人員、時間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯.十五、病歷治理制度 一定義6專業(yè)資料整理WOR/式十八項醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度指為準確反映醫(yī)療活動全過程,實現(xiàn)醫(yī)療效勞行為可追溯,維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益,保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安,對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進行治理的制度.二根本要求1 .醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立住院及門急診病歷治理和質(zhì)量限制制度,嚴格落實國家病歷書寫、治理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定,建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反響機制.2 .醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫應(yīng)當做到客觀、真實、準確、及時、完整、標準,并明確

17、病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限.3 .實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu),應(yīng)當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì) 控、平安等級保護等治理制度.4 .醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當保證病歷資料平安,病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯.5 .豉勵推行病歷無紙化.十六、抗菌藥物分級治理制度一定義指根據(jù)抗菌藥物的平安性、療效、細菌耐藥性和價格等因素,對抗菌藥物臨床應(yīng)用進行分級 治理的制度.二根本要求1 .根據(jù)抗菌藥物的平安性、療效、細菌耐藥性和價格等因素,抗菌藥物分為非限制使用級、限 制使用級與特殊使用級三級.2 .醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格根據(jù)有關(guān)規(guī)定建立本機構(gòu)抗菌藥物分級治理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán) 限,并定期調(diào)整.3 .醫(yī)療機

18、構(gòu)應(yīng)當建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)?根據(jù)規(guī)定標準特殊使用級抗菌藥物使用流程.4 .醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)抗菌藥物分級治理原那么,建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評價的治理制度和具體操作流程.十七、臨床用血審核制度一定義指在臨床用血全過程中,對與臨床用血相關(guān)的各項程序和環(huán)節(jié)進行審核和評估,以保證患者臨床用血平安的制度.二根本要求1 .醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格落實國家關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定,設(shè)立臨床用血治理委員會或工作組,制定本機構(gòu)血液預(yù)訂、接收、入庫、儲存、由庫、庫存預(yù)警、臨床合理用血等治理制度,完善臨床用血申請、審核、監(jiān)測、分析、評估、改良等治理制度、機制和具體流程.7專業(yè)資料整理WOR/式十八項醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度2 .臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應(yīng)證判斷、配血、取血發(fā)血、 臨床輸血、輸血中觀察和輸血后治理等環(huán)節(jié),并全程記錄,保證信息可追溯,健全臨床合理 用血評估與結(jié)果應(yīng)用制度、輸血不良反響監(jiān)測和處置流程.3 .醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當完善急