2019年NCCN臨床指引結(jié)腸癌v

1、腫瘤學(xué)臨床實踐指南2011年第3版結(jié)腸癌NCCN結(jié)腸癌專家組成員*Paul F. Engstrom, MD/C hair ?Fox Chase Cancer CenterJ. Pablo Arnoletti, MD ?University of Alabama at BirminghamComprehensive Cancer Center*Al B. Benson, III, MD ?Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center ofNorthwestern UniversityEmily Chan, MD, PhD ?Vanderbilt-Ingr

2、am Cancer CenterYi-Jen Chen, MD, PhD §City of Hope Comprehensive Cancer CenterMichael A. Choti, MD ?The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Centerat Johns HopkinsHarry S. Cooper, MD 牛Fox Chase Cancer CenterRaza A. Dilawari, MD ?St. Jude Children's Research Hospital/ University ofTennessee Ca

3、ncer InstituteDayna S. Early, MD OSiteman Cancer Center at Barnes-Jewish Hospital and Washington University School of MedicinePeter C. Enzinger, MD ?Dana-Farber/Brigham and Women's Cancer CenterJames Fleshman, Jr., MD ?Siteman Cancer Center at Barnes-Jewish Hospital and Washington University Sch

4、ool of MedicineCharles Fuchs, MD ?Dana-Farber/Brigham and Wome n's Cancer CenterJean L. Grem, MD ?UNMC Eppley Cancer Center at TheNebraska Medical CenterJames A. Knol, MD ?University of Michigan Comprehensive Cancer CenterLucille A. Leong, MD ?City of Hope Comprehensive Cancer CenterEdward Lin,

5、MD ?Fred Hutchinson Cancer Research Center /Seattle Cancer Care AllianceMary F. Mulcahy, M D ?Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center ofNorthwestern UniversityEric Rohren, MD, PhD 小The University of Texas M. D. Anderson CancerCenterDavid P. Ryan, MD OMassachusetts General Hospital Cancer Center*

6、Leonard Saltz, MD ? ? TMemorial Sloan-Kettering Cancer CenterSunil Sharma, M D?Huntsman Cancer Institute at the University of UtahDavid Shibata, MD ?H. Lee Moffitt Cancer Center and Research InstituteJohn M. Skibber, MD ?The University of Texas M. D. Anderson Cancer CenterWilliam Small, Jr. MD §

7、;Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center of Northwestern UniversityConstantinos Sofocleous, MD, PhD 小 Memorial Sloan-Kettering Cancer CenterJames Thomas, MDArthur G. James Cancer Hospital & Richard J. Solove Research Institute at The Ohio State UniversityAlan P. Venook, M D ? ?UCSF Helen Dil

8、ler Family Comprehensive Cancer CenterChristopher Willett, MD § Duke Comprehensive Cancer CenterNCCNKristina M Gregory, RN. MSN, OCNSusan J. Moench, PhD, PA_C?腫瘤內(nèi)科§放療/腫瘤放射科?外科/腫瘤外科，病理科?血液科/血液腫瘤科T內(nèi)科CW腸科小診斷介入放射科*編寫委員會成員翻譯：陳功，孔令亨，張榮欣；審校：萬德森，潘志忠2011年第3版，02/25M1 ? 2011 NCCN Inc.（美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)）版權(quán)所有

9、。未經(jīng)NCCN書面授權(quán)許可，不可將這些指南和解釋部分以任何形式復(fù)制腫瘤學(xué)臨床實踐指南2011年第3版目錄結(jié)腸癌NCCN結(jié)腸癌專家組成員 指南更新概要臨床表現(xiàn)和主要治療：帶蒂息肉腺瘤（管狀、絨毛管狀或絨毛狀）伴癌浸潤（COL-1 ）廣基息肉腺瘤（管狀、絨毛管狀或絨毛狀）伴癌浸潤（COL-1 ）適合切除的結(jié)腸癌（COL-2 ）懷疑或確診的來源于大腸的轉(zhuǎn)移性腺癌（COL-5 ）臨床試驗：NCCN認(rèn)為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗中得到 最佳處理，因此特別鼓勵腫瘤患者參加臨床試驗。病理分期、輔助?B療及監(jiān)測（COL-3 ） 復(fù)發(fā)和檢查（COL-9 ）NCCN成員機(jī)構(gòu)的臨床試驗可查詢http:/www.n

10、/clinical_trials/physician.html病理評估的原則（COL-A ）手術(shù)治療的原則（COL-B ）晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的化療（COL-C ）II期結(jié)腸癌危險性評估的原則（COL-D ）輔助治療的原則（COL-E ）放射治療白原則（COL-F ）隨診的原則（COL-G ）分期（ST-1）NCCN對共識的分類： 除非特別指出，NCCN對所有建議均達(dá)成2A類共識。 見NCCN對共識的分類這些指南是作者根據(jù)最新一致公認(rèn)的治療方法做出的共識的陳述。任何臨床醫(yī)師欲參考或應(yīng)用該指南應(yīng)該按照個人所在的臨床環(huán)境做出獨立的醫(yī)療 判斷，以決定患者需要的護(hù)理和治療。NCCN對該指南

11、內(nèi)容的使用或應(yīng)用不發(fā)表任何陳述或保證，并且不承擔(dān)使用或應(yīng)用后的一切責(zé)任。該指南版權(quán)為NCCN所有。未經(jīng)NCCN書面允許，該指南和解釋部分不能以任何形式復(fù)制。？ 2011.2011年第3版，02/25M1 ? 2011 NCCN Inc.（美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)）版權(quán)所有。未經(jīng)NCCN書面授權(quán)許可，不可將這些指南和解釋部分以任何形式復(fù)制翻譯：陳功，孔令亨，張榮欣；審校：萬德森，潘志忠zuuz腫瘤學(xué)臨床實踐指南2011年第3版指南更新概要結(jié)腸癌NCCN結(jié)腸癌指南2011年第3版與2011年第2版相比，主要變化包括：COL-C 6-4 , COL-C 6-5 . COL-E 2-2增加注釋，引導(dǎo)使用者

12、獲取有關(guān)醛氫葉酸短缺的更多信息；“盡管在歐洲已經(jīng)使用， 但在美國左旋LV尚未批準(zhǔn)用于結(jié)直腸癌的治療；左旋LV 200 mg/m2等效于LV 400 mg/m 2?！痹撋昝髦械牡谝痪湓挶粍h除。COL-D第五條目：如果僅考慮氟尿喀咤類單藥輔助治療，應(yīng)該考慮檢測MMR。之前的表述為“推薦檢測 MMR”MS-1 ,更新了討論部分以反映指南流程圖的更改。NCCN結(jié)腸癌指南2011年第2版與2011年第1版相比，主要變化包括：基于近來的研究報告，在指南的轉(zhuǎn)移性疾病部分刪除了與BRAF相關(guān)的以前的腳注，新增如下腳注：一線治療推薦的腳注：具有 V600E BRAF突變的患者，似乎預(yù)后更差?；仡櫺詠喗M分析提示無

13、論V600E的突變狀態(tài)如何，一線治療中有效化療聯(lián)合抗EGFR單抗治療仍給患者帶來潛在的獲益。此腳注適用于 COL-6 . COL-7 . COL-C 6-1 . COL-C 6-3。一線治療后進(jìn)展的腳注：具有V600E BRAF突變的患者，似乎預(yù)后更差。現(xiàn)時有限的資料提示，患者存在V600E突變時，一線治療進(jìn)展后使用抗 EGFR 單抗治療是無效的。此腳注適用于COL-11 . COL-C 6-1 . COL-C 6-3 。相關(guān)信息更新于“病理評估的原則”之頁面 C OL-A 5-4。UPDATES2011年第3版，02/25/11 ? 2011 NCCN Inc.（美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)）版權(quán)所

14、有。未經(jīng) NCCN書面授權(quán)許可，不可將這些指南和解釋部分以任何形式復(fù)制翻譯：陳功，孔令亨，張榮欣；審校：萬德森，潘志忠腫瘤學(xué)臨床實踐指南zuuz2011 年第3版Z吉月為9鬲指南更新概要NCCN結(jié)腸癌指南2011年第1版與2010年第3版相比，主要變化包括:COL-1新增腳注« a” ： “小腸和闌尾的月I癌，也可以按照NCCN結(jié)腸癌指南進(jìn)行全身化療”。COL-2可切除的，伴有梗阻的結(jié)腸癌：刪除“術(shù)前未行腸道準(zhǔn)備”。COL-3神經(jīng)周圍浸潤新增為全身復(fù)發(fā)的高危因素。COL-4輔助化療的選擇，F(xiàn)OLFOX方案列為“首選”。輔助化療的選擇，F(xiàn)LOX列為1類證據(jù)；輔助化療的選擇，卡培他濱和奧

15、沙利鉗的聯(lián)合方案列為2A類推薦。COL-10伴有異時性可切除轉(zhuǎn)移瘤的患者，如果新輔助化療有效， 并隨后進(jìn)行轉(zhuǎn)移瘤切除者，術(shù)后的化療推薦從“重復(fù)初始化療”更改為“重復(fù)新輔助化療方案或FOLFOX ”。COL-A 5-2病理分期報告時要求增加以下參數(shù)：淋巴血管浸潤、神經(jīng)周圍浸潤、淋巴結(jié)外的腫瘤種植（ENTD ）描述部分新增如下章節(jié)：放射狀切緣（環(huán)周切緣）評估、神經(jīng)周圍浸潤、 淋巴結(jié)外的腫瘤種植（ENTD）COL-B 3-1有關(guān)淋巴結(jié)比率與預(yù)后關(guān)系的條目被刪除。COL-B 3-2申明“肝切除是一種治療選擇”的條目被移動到第一條目順位條目7- “肝動脈內(nèi)栓塞”改為“經(jīng)肝動脈導(dǎo)向的栓塞治療”COL-B

16、3-2肺條目7-“部分經(jīng)過嚴(yán)格挑選的患者或者在臨床試驗的情況下可以考慮適型外照射放療，而不應(yīng)該不加區(qū)別地用于那些潛在可切除的患者。（3類推薦）”，上述表述加至原則中。COL-C 6-1適合強(qiáng)烈化療的患者，增加卡陪他濱聯(lián)合貝伐單抗為一種治療選擇，此前該方案僅限用于不適合強(qiáng)烈化療的患者。適合強(qiáng)烈化療的患者，增加伊立替康聯(lián)合奧沙利鉗（ IROX）為一種治 療選擇。COL-C 6-3腳注3-增加如下表述“目前仍沒有足夠證據(jù)來支持常規(guī)使用Ca/Mg 注射來預(yù)防奧沙利柏相關(guān)神經(jīng)毒性”。COL-C 6-5增加IROX劑量方案及參考文獻(xiàn)COL-E 2-2增加CapeOX劑量方案及參考文獻(xiàn)COL-F條目3-申明

17、“適型放療應(yīng)該在T4無轉(zhuǎn)移的患者中常規(guī)使用”。條目5-動脈內(nèi)栓塞”更改為“動脈導(dǎo)向的栓塞治療”。條目6-原則中新增“肝或肺轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目局限為幾個時，放療可使用于高 度選擇的病例或者臨床試驗。放療不應(yīng)替代手術(shù)切除。放療方法應(yīng)該使 用高度適型的方式。 可以考3D適型放療，IMRT （調(diào)強(qiáng)放療）或者立體 定 位放療刀（SBRT） （3類推薦）”。UPDATES翻譯：陳功，孔令亨，張榮欣；審校：萬德森，潘志忠2011年第3版，02/25/11 ? 2011 NCCN Inc.（美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)）版權(quán)所有。未經(jīng) NCCN書面授權(quán)許可，不可將這些指南和解釋部分以任何形式復(fù)制腫瘤學(xué)臨床實踐指南結(jié)腸癌201

18、1年第3版臨床表現(xiàn)a,"診斷檢查結(jié)果手術(shù)帶蒂息肉或廣基息 肉腺瘤（管狀、管 狀絨毛狀或絨毛 狀）伴癌浸潤病理評 c，d結(jié)腸鏡檢查 標(biāo)記癌性息肉部（鏡下切除時或切除后2周內(nèi)）標(biāo)本完整切除, 具有預(yù)后良好 的組織學(xué)特征 e、切緣陰性帶蒂息肉伴癌浸潤廣基息肉伴癌浸潤標(biāo)本破碎或切緣未能評估或具有預(yù)后不良的組織學(xué)特征e觀察f或結(jié)腸切 除術(shù)g加區(qū)域淋 巴結(jié)清掃術(shù)結(jié)腸切除術(shù)g加 區(qū)域淋巴結(jié)清掃見病理分期、輔助治療及監(jiān)*測（COL-3 ）a小腸及闌尾腺癌可以考慮參考NCCN結(jié)腸癌指南使用系統(tǒng)化療。b所有的結(jié)腸癌患者都應(yīng)該詢問家族史，如果患者疑似遺傳性非息肉病性結(jié)腸癌（HNPCC）、家族性腺瘤性息肉病

19、（FAP）和輕表型家族性腺瘤性息肉?。ˋFAP）,請參考NCCN結(jié)直腸癌篩查指南。c確定存在浸潤癌（pT1）。pTis在生物學(xué)上不具備轉(zhuǎn)移潛能。d目前還未確定分子標(biāo)志物是否對制訂治療決策（預(yù)測性標(biāo)志物）和判斷預(yù)后有用。College of American Pathologists Consensus Statement 1999. Prognostic factors incolorectal cancer. Arch Pathol Lab Med. 2000;124:979-994.e見病理評估的原則（COOA）內(nèi)鏡下切除的惡性息肉。f 可以考慮觀察，但要告知此種情況下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險會增加

20、10-15%。Nivatvongs S, Rojanasakul A, Reiman HM, et al. The risk of lymph node metastasis in colorectal關(guān)polypsWlh invasive adenocarcinoma. Dis Colon Rectum 1991;34(4):323-8. g注：除非特別指出，NCCN對所有建議均達(dá)成2A類共識。臨床試驗：NCCN認(rèn)為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗中得到最佳處理，因此特別鼓勵患者參加臨床t驗研究。COL-1翻譯：陳功，孔令亨，張榮欣；審校：萬德森，潘志忠2011年第3版，02/25/11 ? 2

21、010 NCCN Inc.（美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)）版權(quán)所有。未經(jīng) NCCN書面授權(quán)許可，不可將這些指南和解釋部分以任何形式復(fù)制腫瘤學(xué)臨床實踐指南2011年第3版臨床表現(xiàn)砧 診斷檢查結(jié)腸癌結(jié)果手術(shù)適合切除的結(jié)腸癌（無轉(zhuǎn)移）病理評估e 結(jié)腸鏡檢查 全血細(xì)胞計數(shù) （CBC）、血小板計 數(shù)、生化檢查、CEA 胸/腹/盆腔CT PET-CT掃描不作 為常規(guī)檢查h結(jié)腸切除術(shù)g加區(qū)域淋巴結(jié)清掃一期結(jié)腸切除術(shù) 加區(qū)域淋巴結(jié)清掃 或結(jié)腸切除術(shù)加改道術(shù)或支架植入術(shù)或改道術(shù)姑息治療懷疑或確診的來源于 大腸的轉(zhuǎn)移性腺癌見懷疑或確診的轉(zhuǎn)移癌的處理（COL-5）結(jié)腸切除術(shù)g伊加區(qū)域淋巴結(jié)清掃見病理分期、輔* 助治療及監(jiān)測

22、（COL-3 ）見晚期或轉(zhuǎn)移性> 結(jié)腸癌的化療（COL-C ）a小腸及闌尾腺癌可以考慮參考 NCCN結(jié)腸癌指南使用系統(tǒng)化療。b所有的結(jié)腸癌患者都應(yīng)該詢問家族史，如果,患者疑似遺傳性非息肉病性結(jié)腸癌（HNPCC）、家族性腺瘤性息肉?。‵AP）和輕表型家族性腺瘤性息肉?。?AFAP）,請參考NCCN結(jié)直腸癌篩查指南。e見病理評估的原則（COOA）適合切除的結(jié)腸癌，病理分期和淋巴結(jié)評估。g見外科治療的原則（COL-B）。hPET-CT不能替代增強(qiáng)CT掃描。i姑息治療可以包括針對不能控制的出血進(jìn)行放療，針對梗阻放置支架，支持治療。注：除非特別指出，NCCN對所有建議均達(dá)成2A類共識。COL-2翻

23、譯：陳功，孔令亨，張榮欣；審校：萬德森，潘志忠臨床試驗：NCCN認(rèn)為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗中得到最佳處理，因此特別鼓勵患者參加臨床試驗研究。2011年第3版，02/25/11 ? 2010 NCCN Inc.（美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)）版權(quán)所有。未經(jīng) NCCN書面授權(quán)許可，不可將這些指南和解釋部分以任何形式復(fù)制結(jié)腸癌腫瘤學(xué)臨床實踐指南2011年第3版病理分期,Tis;T1,N0,M0 ;T2,N0,M0T3,N0,M0 j（無高危因素）臨床試驗或觀察n成考慮卡培他濱n,°或 5-FU/LV n,°T3,N0,M0伴高危復(fù)發(fā)因素或 T4,N0,M05-FU/LV/奧沙利鉗n

24、，°，P，q或卡 培他濱 n,°,q 或 5-FU/LV n,°,q 或臨床試驗或觀察n病史和體檢，每36個月1次，共2年，然后 每6個月1次，總共5年。XT2或以上的腫瘤，監(jiān)測CEA * s,每36個月 1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年。 高危復(fù)發(fā)的患者，可考慮行胸/腹/盆腔CT檢查， 每年1次，共3年r,t。1年內(nèi)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查b,如果術(shù)前因腫瘤梗阻 無法行全結(jié)腸鏡檢查，術(shù)后 3-6個月檢查若發(fā)現(xiàn)異常，需在1年內(nèi)復(fù)查若未發(fā)現(xiàn)晚期腺瘤則3年內(nèi)復(fù)查，然后 每5年一次vPET-CT掃描不作常規(guī)推薦 見隨診的原則（COL-G ）檢查（COL-9）淋巴結(jié)陽性見

25、COL-4b所有的結(jié)腸癌患者都應(yīng)該詢問家族史，如果患者疑似遺傳性非息肉病性結(jié)腸癌、家族性腺瘤性息肉?。‵AP）和輕表型家族性腺瘤性息肉?。?AFAP）,請參考NCCN結(jié)直腸 癌篩查指南。e見病理評估原則（COL-A）病理分期。j復(fù)發(fā)的高危因素包括：病理分級3-4,淋巴管/血管侵犯，腸梗阻,送檢淋巴結(jié)<12枚，神經(jīng)侵犯，局限腸穿孔或接近，切緣陽性或不確定。k尚無足夠的數(shù)據(jù)證明使用多基因檢測來決定是否行輔助化療。i貝伐單抗，西妥昔單抗，帕尼單抗，或伊立替康不應(yīng)在口/W期患者的輔助化療中使用，E緣小床試臉？衣一一一一一一、m所有50歲以下的患者均應(yīng)考慮進(jìn)行 MMR （錯配修復(fù)）蛋白的檢測。具有

26、 MSI-H （身 度 微衛(wèi)星不穩(wěn)定）的口期患者可能預(yù)后比較好，不會從5-FU的輔助化療中獲益。SargentDJ, Mars°ni S, Thib°deau SN, et al. Confirmation °f deficient mismatch repair （dMMR） as a predictive marker f°r lack °f benefit fr°m 5-FU based chem°therapy in stage II and III c°l°n Cancer （CC）:A p&#

27、176;°led m°lecular reanalysis °f rand°mized chem°therapy trials. J ClinOnc°l 2008;26（May 20 suppl;abstr 4008）。n見II期結(jié)腸癌的風(fēng)險評估原則（COL-D ）。COL-3翻譯：陳功，孔令亨，張榮欣；審校：萬德森，潘志忠注：除非特別指出，NCCN對所有建議均達(dá)成2A類共識。臨床試驗：NCCN認(rèn)為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗中得到最佳處理，因此特別鼓勵患者參加臨床試驗研究。2011年第3版，02/25/11 ? 2010 NCCN

28、Inc.（美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)）版權(quán)所有。未經(jīng) NCCN書面授權(quán)許可，不可將這些指南和解釋部分以任何形式復(fù)制腫瘤學(xué)臨床實踐指南2011年第3版結(jié)腸癌病理分期,見復(fù)發(fā)和診斷檢查（COL-9）T13,N12,M0;FOLFOX（1 類，首選）o,q FLOX（1 類）o,q,x 或 巾o,qCapeOx 或 卡培他濱o,q 或 5-FU/LV o,qHtaJ或 T4,N12,M0.病史和體檢，每36個月1次，共2年，然后每6個月1次, 總共5年。XT2或以上的腫瘤，監(jiān)測CEA s,每36個月1次，共2年, 后每6個月1次，總共5年。高危復(fù)發(fā)的患者，可考慮行胸 /腹/盆腔CT檢查，每年1次, 共3年

29、r,t。1年內(nèi)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查b,如果術(shù)前因腫瘤梗阻無法行全結(jié)腸 鏡檢查，術(shù)后3-6個月檢查若發(fā)現(xiàn)異常，需在1年內(nèi)復(fù)查若未發(fā)現(xiàn)晚期腺瘤u,則3年內(nèi)復(fù)查，然后每5年一次vPET-CT掃描不作常規(guī)推薦見隨診的原則（COL-G ）b所有的結(jié)腸癌患者都應(yīng)該詢問家族史，如果患者疑似遺傳性非息肉病性結(jié)腸癌、家族性腺瘤性息肉病（FAP）和輕表型家族性腺瘤性息肉病 （AFAP ）,請參考NCCN 結(jié)直腸癌篩查指南。見病理評估原則（COL-A ）病理分期。應(yīng)用分子標(biāo)志物確定是否需輔助治療，尚缺乏足夠證據(jù)。在口/W期患者的輔助化療中，不應(yīng)使用貝伐單抗、西妥昔單抗、帕尼單抗或伊立替康，除非是進(jìn)行臨床試驗。見輔助治療原

30、則（COL-E）。T4伴腫瘤穿透固定至鄰近結(jié)構(gòu)者可考慮放療。見放射治療的原則（COL-F）Desch CE, Benson III AB, Somerfield MR, et al. Colorectal cancer surveillance:s如果患者適合接受進(jìn)一步干預(yù)。t高危復(fù)發(fā)（如淋巴/血管浸潤、分化差）的患者進(jìn)行CT檢查可能有用。u絨毛狀腺瘤，直徑大于1cm,或有高級別不典型增生v Rex DK, Kahi CJ, Levin B, et al. Guidelines for colonoscopy surveillance after cancer resection: a con

31、sensus update by the American Cancer Society and the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology 2006; 130: 1865-71.W小于50歲的患者應(yīng)考慮檢測錯配修復(fù)蛋白（ MMR）。X 在交叉對比研究中3-4級的腹瀉在FLOX中發(fā)生較FOLFOX中比例高。2005 update of the ASCO Practice Guideline. J Clin Oncol 2005; 23: 8512- 8519.注：除非特別指出，NCCN對所有建議均

32、達(dá)成2A類共識。COL-4翻譯：陳功，孔令亨，張榮欣；審校：萬德森，潘志忠臨床試驗：NCCN認(rèn)為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗中得到最佳處理，因此特別鼓勵患者參加臨床試驗研究。2011年第3版，02/25/11 ? 2010 NCCN Inc.（美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)）版權(quán)所有。未經(jīng) NCCN書面授權(quán)許可，不可將這些指南和解釋部分以任何形式復(fù)制腫瘤學(xué)臨床實踐指南2011年第3版結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)診斷檢查結(jié)果懷疑或確診的來源于 大腸的同時轉(zhuǎn)移性腺癌 （任何T,任何N,M1）I 結(jié)腸鏡檢查胸/腹/盆腔CT y全血細(xì)胞計數(shù)（CBC）、血小板計數(shù)、生化檢查CEA檢測腫瘤KRAS基因斗犬態(tài)（如果KRAS 未突變

33、，考慮檢測BRAF） e如臨床上有指征可行穿刺活檢PET-CT掃描僅適用于有可能通過手術(shù)根治的M1期腫瘤多學(xué)科專家聯(lián)合評價，包括一名在肝 膽和肺的轉(zhuǎn)移瘤切除方面有豐富經(jīng)驗的外科專家同時性單純肝 或肺轉(zhuǎn)移可切除g 產(chǎn) 不可切除（潛 在可車t化g或 不可車t化）同時性腹腔/腹膜轉(zhuǎn)移見治療和輔助治療（COL-6 ）見治療和輔助治療（COL-7 ）見主要治療和輔*助治療（COL-8 ）e見病理評估的原則（COL-A 4-3 ） KRAS 和BRAF突變檢測。g見外科治療的原則（COL-B 3-2 ）。y 應(yīng)為增強(qiáng)CT檢查，若CT檢查不能滿足要求，則考慮增強(qiáng)MRI檢查注：除非特別指出，NCCN對所有建議

34、均達(dá)成2A類共識。臨床試驗：NCCN認(rèn)為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗中得到最佳處理，因此特別鼓勵患者參加臨床試驗研究。COL-52011年第3版，02/25/11 ? 2010 NCCN Inc.（美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)）版權(quán)所有。未經(jīng) NCCN書面授權(quán)許可，不可將這些指南和解釋部分以任何形式復(fù)制翻譯：陳功，孔令亨，張榮欣；審校：萬德森，潘志忠腫瘤學(xué)臨床實踐指南2011年第3版治療可切除的g同時性僅有肝和/或肺轉(zhuǎn)移監(jiān)測結(jié)腸癌輔助治療w（轉(zhuǎn)移灶已切除）（推薦6個月的圍手術(shù)期治療）如果患者為無腫瘤殘存（NED）的IV期:胸/腹/盆腔CT,每36個月1次，持續(xù)2COL)結(jié)腸切除術(shù)，同期或分期切除肝或肺

35、轉(zhuǎn)移瘤或新輔助治療（2-3個月）FOLFIRI/FOLFOX/CapeOx aa土貝伐單抗 btFOLFIRI/FOLFOX 土西妥昔單抗或帕尼單抗僅KRAS基因野生型",隨后同期或分期行結(jié)腸切除術(shù)及轉(zhuǎn)移瘤切除或結(jié)腸切除術(shù)，隨后化療（2-3個月）FOLFIRI/FOLFOX/CapeOx aa土貝伐單抗 bb 或FOLFIRI/FOLFOX 土西妥昔單抗或帕尼單抗僅KRAS基因野生型e,z和轉(zhuǎn)移瘤分期切除CEA檢測，每3個月1次，共2年，然后 每6個月1次，連續(xù)35年 年，然后每612個月1次，總共5年1年內(nèi)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查b,如果術(shù)前因 腫瘤梗阻無法行全結(jié)腸鏡檢查，術(shù)后3-6個月檢查

36、若發(fā)現(xiàn)異常，需在1年內(nèi)復(fù)查若未發(fā)現(xiàn)晚期腺瘤u,則3年內(nèi)復(fù)查，然后每5年一次v伐單抗6周以后才能進(jìn)行擇期手術(shù)，術(shù)后至少6-8周才能重新開始使用貝伐單抗。65歲以b所有結(jié)腸癌患者都應(yīng)詢問家族史，如果患者疑似遺傳性非息肉病性結(jié)腸癌（HNPCC）、家族性腺瘤性息肉病 （FAP）和輕表型家族性腺瘤性息肉?。ˋFAP）,請參考NCCN結(jié)直腸癌篩查指南。e見病理評估的原則（COL-A 4-3 ） KRAS 和BRAF突變檢測。g見外科治療的原則（COL-B 3-2 ）。u絨毛狀腺瘤，直徑大于1cm,或有高級別不典型增生v Rex DK, Kahi CJ, Levin B, et al. Guidelines

37、 for colonoscopy surveillance after cancer resection: a consensus update by the American Cancer Society and the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology 2006;130（6）:1865-71.w小于50歲的患者應(yīng)考慮檢測錯配修復(fù)蛋白（MMR）z具有V600E BRAF突變的患者，似乎預(yù)后更差?；仡櫺詠喗M分析提示無論V600E的突變狀態(tài)如何，一線治療中有效化療聯(lián)合抗EGFR單抗治療仍給患者帶來

38、潛在的獲益。aa亥方案的大部分安全性和有效性數(shù)據(jù)都來自于歐洲，其標(biāo)準(zhǔn)方案為：卡培他濱的起始劑量1,000 mg/m2,每日2次，連續(xù)14天，每21天重復(fù)。有證據(jù)顯示北美患者采用卡培 他濱治療時毒性較歐洲患者大（其他氟嗑咤類藥物亦是如此），因而對北美患者可能 需降低卡培他濱的劑量。彳！降低了起始劑量的CapeOX方案的相對有效性尚未在大規(guī)模隨機(jī)研究中得到證實。bb在術(shù)前或術(shù)后給予貝伐單抗聯(lián)合 5-FU為基礎(chǔ)方案的安全性尚未充分評估。末次使用 貝上的患者使用貝伐單抗后中風(fēng)和動脈血管事件的危險性增加。使用貝伐單抗可能會妨礙傷口愈合。cc在肝動脈灌注的手術(shù)和化療方面都有經(jīng)驗的機(jī)構(gòu)內(nèi)，還可選用肝動脈灌注

39、治療士全身5-Fu/LV （2B）化療。dd不推薦FOLFOXIRI應(yīng)用于此類情況COL-6翻譯：陳功，孔令亨，張榮欣；審校：萬德森，潘志忠注：除非特別指出，NCCN對所有建議均達(dá)成2A類共識。臨床試驗：NCCN認(rèn)為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗中得到最佳處理，因此特別鼓勵患者參加臨床試驗研究。2011年第3版，02/25/11 ? 2010 NCCN Inc.（美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)）版權(quán)所有。未經(jīng) NCCN書面授權(quán)許可，不可將這些指南和解釋部分以任何形式復(fù)制腫瘤學(xué)臨床實踐指南結(jié)腸癌2011年第3版治療不可切除的g同時性 僅有月f和/或肺轉(zhuǎn)移輔助治療w監(jiān)測（推薦6個月的圍手術(shù)期治療）全身治療aa

40、（FOLFIRI/FOLFOX/CapeOX 士貝伐單抗bb<FOLFIRI/FOLFOX 土西妥昔單 抗或帕尼單抗僅KRAS基因野 生型"或FOLFOXIRI2B）如果病灶有 希望轉(zhuǎn)化為 可切除g, 則每2個月 重新評價是否已達(dá)目標(biāo)轉(zhuǎn)為可 切除仍為不可切除同期或分期*切除g結(jié)腸和轉(zhuǎn)移灶采用針對晚期結(jié)腸癌的有 效化療方案（見晚期或轉(zhuǎn) 移性結(jié)腸癌的化療（COL-C ） cc） （2B）或如果已接受新輔助化療，可考慮觀察或短程化療只有當(dāng)存在即將出現(xiàn)梗阻或 明顯出血的危險時，考慮結(jié)腸 切除g。見晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸 癌的化療（COL-C ）如果患者為無腫瘤殘存（NED）的IV期：CEA檢

41、測，每3個月1次，共2年，然 后每 的月1次，連續(xù)35年胸/腹/盆腔CT,每36個月1次，持 續(xù)2年，然后每612個月1次，總共5 年1年內(nèi)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查b,如果術(shù)前 因腫瘤梗阻無法行全結(jié)腸鏡檢查， 術(shù)后3-6個月檢查若發(fā)現(xiàn)異常，需在1年內(nèi)復(fù)查若未發(fā)現(xiàn)晚期腺瘤u,則3年內(nèi)復(fù)查，然后每5年一次v復(fù)發(fā)（COL-9 ）b所有結(jié)腸癌患者都應(yīng)詢問家族史，如果患者疑似遺傳性非息肉病性結(jié)腸癌（HNPCC）、家族性腺瘤性息肉病 （FAP）和輕表型家族性腺瘤性息肉病（AFAP）,請參考NCCN結(jié)直腸癌篩查指南。e見病理評估的原則（COL-A 4-3 ） KRAS 和BRAF突變檢測。g見外科治療的原則（COL-

42、B 3-2 ）。u絨毛狀腺瘤，直徑大于1cm,或有高級別不典型增生v Rex DK, Kahi CJ, Levin B, et al. Guidelines for colonoscopy surveillance after cancer resection: a consensus update by the American Cancer Society and the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology 2006;130（6）:1865-71.w小于50歲的患者應(yīng)考慮檢測錯配修復(fù)蛋白（ M

43、MR）z具有V600E BRAF突變的患者，似乎預(yù)后更差?；仡櫺詠喗M分析提示無論V600E的突變狀態(tài)如何，一線治療中有效化療聯(lián)合抗EGFR單抗治療仍給患者帶來潛在的獲益。aa亥方案的大部分安全性和有效性數(shù)據(jù)都來自于歐洲，其標(biāo)準(zhǔn)方案為：卡培他濱的起始劑量1,000 mg/m2,每日2次，連續(xù)14天，每21天重復(fù)。有證據(jù)顯示北美患者采用卡培 他濱治療時毒性較歐洲患者大（其他氟嗑咤類藥物亦是如此），因而對北美患者可能 需降低卡培他濱的劑量。彳！降低了起始劑量的CapeOX方案的相對有效性尚未在大規(guī)模隨機(jī)研究中得到證實。bb在術(shù)前或術(shù)后給予貝伐單抗聯(lián)合 5-FU為基礎(chǔ)方案的安全性尚未充分評估。末次使用

44、 貝 伐單抗6周以后才能進(jìn)行擇期手術(shù)，術(shù)后至少6-8周才能重新開始使用貝伐單抗。65歲以上的患者使用貝伐單抗后中風(fēng)和動脈血管事件的危險性增加。使用貝伐單抗可能 會妨礙傷口愈合。cc在肝動脈灌注的手術(shù)和化療方面都有經(jīng)驗的機(jī)構(gòu)內(nèi)，還可選用肝動脈灌注治療士全身5-Fu/LV （2B）化療。COL-7翻譯：陳功，孔令亨，張榮欣；審校：萬德森，潘志忠注：除非特別指出，NCCN對所有建議均達(dá)成2A類共識。臨床試驗：NCCN認(rèn)為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗中得到最佳處理，因此特別鼓勵患者參加臨床試驗研究。2011年第3版，02/25/11 ? 2010 NCCN Inc.（美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)）版權(quán)所有。未

45、經(jīng) NCCN書面授權(quán)許可，不可將這些指南和解釋部分以任何形式復(fù)制結(jié)果腫瘤學(xué)臨床實踐指南2011年第3版結(jié)腸癌主要治療見晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的化療（COL-C ）結(jié)腸切除f或轉(zhuǎn)流性結(jié)腸造口術(shù)或?qū)磳⒐Ｗ璨课恍信月肥中g(shù)或支架植入術(shù),見晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的化療（COL-C ）f 見外科治療的原則（COL-B 3-2）。ee除非臨床試驗，否則不推薦激進(jìn)的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)和/或腹腔內(nèi)化療。注：除非特別指出，NCCN對所有建議均達(dá)成2A類共識。COL-8臨床試驗：NCCN認(rèn)為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗中得到最佳處理，因此特別鼓勵患者參加臨床試驗研究。翻譯：陳功，孔令亨，張榮欣；審校：萬德森，潘志忠2011年

46、第3版，02/25/11 ? 2010 NCCN Inc.（美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)）版權(quán)所有。未經(jīng) NCCN書面授權(quán)許可，不可將這些指南和解釋部分以任何形式復(fù)制zuuz腫瘤學(xué)臨床實踐指南I2011年第3版結(jié)腸癌復(fù)發(fā)診斷檢查CEA持續(xù)升高體格檢查結(jié)腸鏡檢查胸部/腹部/盆腔CT考慮PET-CT掃描陰性結(jié)果陽性結(jié)果考慮PET-CT掃描3個月內(nèi)重新評估胸 腹/盆腔CT陰性結(jié)果陽性結(jié)果見確診的異時性轉(zhuǎn)移灶的治療COL-10見確診的異時性轉(zhuǎn)移灶的治療COL-10考慮PET-CT檢查.參見主要治療COL-10不可切除不可切除 （潛在可轉(zhuǎn)化f或不可轉(zhuǎn)化：參見主要治療COL-11f見手術(shù)原則（COL-B 3-2

47、）ff檢測腫瘤KRAS基因狀態(tài)（如果KRAS未突變，考慮檢測BRAF基因狀態(tài)）。見病理評估的原則（COL-A 4-3 ） KRAS和BRAF突變檢測。 gg患者必須接受包括外科專家在內(nèi)的多學(xué)科會診評估注：除非特別指出，NCCN對所有建議均達(dá)成2A類共識。COL-9翻譯：陳功，孔令亨，張榮欣；審校：萬德森，潘志忠臨床試驗：NCCN認(rèn)為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗中得到最佳處理，因此特別鼓勵患者參加臨床試驗研究。2011年第3版，02/25/11 ? 2010 NCCN Inc.（美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)）版權(quán)所有。未經(jīng) NCCN書面授權(quán)許可，不可將這些指南和解釋部分以任何形式復(fù)制腫瘤學(xué)臨床實踐指南2

48、011年第3版可切除的異時性轉(zhuǎn)移主要治療結(jié)腸癌*有效的化療方案hh見COL-C切除cc _未接受過化療新輔助化療（2-3 月）（參見 COL-C）重復(fù)新輔助化療或FOLFOX有效的化療方案hh（參見 COL-C ）或觀察曾接受過化療切除cc有效的化療方案hh （參見COL-C） 或觀察或新輔助化療（2-3 月）（參見 COL-C）重復(fù)新輔助化療或FOLFOX有效的化療方案hh（參見 COL-C ）或觀察cc在肝動脈灌注的手術(shù)和化療方面都有經(jīng)驗的機(jī)構(gòu)內(nèi)，還可選用肝動脈灌注治療土全身hh圍手術(shù)期治療總療程最多不超過 6個月。5-Fu/LV (2B)化療。注：除非特別指出，NCCN對所有建議均達(dá)成2

49、A類共識。臨床試驗：NCCN認(rèn)為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗中得到最佳處理，因此特別鼓勵患者參加臨床試驗研究。COL-102011年第3版，02/25/11 ? 2010 NCCN Inc.（美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)）版權(quán)所有。未經(jīng) NCCN書面授權(quán)許可，不可將這些指南和解釋部分以任何形式復(fù)制翻譯：陳功，孔令亨，張榮欣；審校：萬德森，潘志忠主要治療結(jié)腸癌腫瘤學(xué)臨床實踐指南2011年第3版不可切除的 異時性轉(zhuǎn)移既往12個月內(nèi)曾行FOLFOX輔助化療既往FOLFOX輔助化療在12個月之前既往用5-FU/LV或卡培他濱治療既往無化療FOLFIRI 土貝伐單抗或FOLFIRI 土西妥昔單抗 或帕尼單抗.僅

50、KRAS基 因野生型e,ii有效的化療方案（見 COL-C）e見病理評估的原則（COL-A 4-3 ） KRAS 和BRAF突變檢測。f 見外科治療的原則（COL-B 3-2）。cc在肝動脈灌注的手術(shù)和化療方面都有經(jīng)驗的機(jī)構(gòu)內(nèi)，還可選用肝動脈灌注治療土全身hh圍手術(shù)期治療總療程最多不超過 6個月。ii具有V600E BRAF突變的患者，似乎預(yù)后更差?，F(xiàn)時有限的資料提示，患者存在轉(zhuǎn)化為 切除ccI如果病灶有希 /可切除八望轉(zhuǎn)化為可切/J除f,則每2個（月重新評價是I 否已達(dá)目標(biāo)不可切除 5-Fu/LV （2B）化療。V600E突變時，一線治療進(jìn)展后使用抗EGFR單抗治療是無效的注：除非特別指出，

51、NCCN對所有建議均達(dá)成2A類共識。臨床試驗：NCCN認(rèn)為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗中得到最佳處理，因此特別鼓勵患者參加臨床試驗研究。2011年第3版，02/25/11 ? 2010 NCCN Inc.（美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)）版權(quán)所有。未經(jīng) NCCN書面授權(quán)許可，不可將這些指南和解釋部分以任何形式復(fù)制有效的化療方案hh（參見 COL-C ）或觀察有效的化療方案（見 COL-C）COL-11翻譯：陳功，孔令亨，張榮欣；審校：萬德森，潘志忠腫瘤學(xué)臨床實踐指南2011年第3版惡性息肉和適合手術(shù)切除結(jié)腸癌見COL-A 5-1淋巴結(jié)評估見 COL-A 5-3病理分期（續(xù)）見 COL-A 5-2KRAS

52、 和 BRAF 突變檢測見 COL-A 5-4參考文獻(xiàn)見 COL-A 5-5結(jié)腸癌病理評估的原則（5-1）內(nèi)鏡下切除的惡性息肉惡性息肉是指息肉中有癌細(xì)胞浸潤穿透黏膜肌層到達(dá)黏膜下層（pT1） , pTis不屬于“惡性息肉”。預(yù)后良好的組織學(xué)特征包括：1或2級分化，無血管、淋巴管浸潤，切緣陰性。目前尚無對切緣陽性的統(tǒng)一定義。有人把陽性切 緣定義為：腫瘤距切緣小于 1mm;腫瘤距切緣小于2mm;電刀切緣可見癌細(xì)胞1-4。預(yù)后不良的組織學(xué)特征包括：3或4級分化，血管、淋巴管浸潤，“切緣陽性”。切緣陽性的定義見上述。結(jié)直腸惡性廣基息肉能否通過內(nèi)鏡下切除獲得成功治療，目前尚有爭議。文獻(xiàn)似乎認(rèn)為與帶蒂惡性

53、息肉相比，廣基惡性息肉內(nèi)鏡下切除后，不良預(yù)后事件（如腫瘤殘留，腫瘤復(fù)發(fā)，死亡，血道轉(zhuǎn)移，但不包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）的發(fā)生率更高。然而，認(rèn)真分析數(shù)據(jù)會發(fā)現(xiàn)，息肉的外形本身并不是預(yù)后不良的一個很有意義的參數(shù)，那些細(xì)胞分化1或2級、切緣陰性、無脈管浸潤的惡性廣基息肉，能夠通過內(nèi)鏡下切除獲得成功治療3-7o適合切除的結(jié)腸癌組織學(xué)證實的原發(fā)于結(jié)腸的惡性腫瘤。病理分期病理報告中應(yīng)該包括：腫瘤分化程度腫瘤浸潤深度，（T）檢出淋巴結(jié)數(shù)目以及陽性淋巴結(jié)數(shù)目（ N）近端、遠(yuǎn)端及放射狀切緣的情況8-9見分期（ST-端淋巴血管浸潤10,11神經(jīng)周圍浸潤12-14淋巴結(jié)外腫瘤種植（ENTD） 15-18COL-A5-1翻譯：陳功，孔令亨，張榮欣；審校：萬德森，潘志忠注：除非特別指