2011風濕熱診斷和治療指引

1、風濕熱診斷和治療指南 中華醫(yī)學會風濕病學分會 1概述風濕熱(rheumatic fever , RF)是一種由咽喉部感染 A組乙型溶血 性鏈球菌后反復發(fā)作的急性或慢性的全身結締組織炎癥，主要累及關節(jié)、心臟、皮膚和皮下組織，偶可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血管、漿膜及 肺、腎等內(nèi)臟。臨床表現(xiàn)以關節(jié)炎和心臟炎為主，可伴有發(fā)熱、皮疹、 皮下結節(jié)、舞蹈病等。本病發(fā)作呈自限性，急性發(fā)作時通常以關節(jié)炎 較為明顯，急性發(fā)作后常遺留輕重不等的心臟損害， 尤其以瓣膜病變 最為顯著，形成慢性風濕性心臟病或風濕性瓣膜病。本病多發(fā)于冬春陰雨季節(jié)，寒冷和潮濕是重要的誘因。發(fā)病可見于 任何年齡，最常見為515歲的兒童和青少年，3歲

2、以內(nèi)的嬰幼兒極為 少見。男女患病概率大致相等。流行病學研究顯示：A組乙型溶血性鏈球菌感染與風濕熱密切相關，并且感染途徑也至關重要，鏈球菌咽 部感染是本病發(fā)病的必要條件。發(fā)病率的高低往往與生活水平有關， 居室過于擁擠、營養(yǎng)低下和醫(yī)藥缺乏有利于鏈球菌繁殖和傳播，多構 成本病的流行。20世紀中期世界各國風濕熱發(fā)病率明顯下降。尤其是發(fā)達國家，但近20年風濕熱發(fā)病率開始回升，且城市中產(chǎn)階級、比較 富裕家庭的兒童發(fā)病率高，說明急性風濕熱的流行病學規(guī)律在發(fā)生改 變。而且隨著流行病學的變化，風濕熱的臨床表現(xiàn)也發(fā)生變異，暴發(fā) 型少，隱匿型發(fā)病較多，輕度或不典型病例增多。j精選2臨床表現(xiàn)2.1 癥狀與體征2.1.

3、1 前驅(qū)癥狀在典型癥狀出現(xiàn)前16周，常有咽喉炎或扁桃體炎等上呼吸道鏈球 菌感染表現(xiàn)，如發(fā)熱、咽痛、頜下淋巴結腫大、咳嗽等癥狀。50%-70%的患者有不規(guī)則發(fā)熱，輕、中度發(fā)熱較常見，亦可有高熱。脈率 加快，大量出汗，往往與體溫不成比例。但發(fā)熱無診斷特異性，并且 臨床上超過半數(shù)患者因前驅(qū)癥狀輕微或短暫而未能主訴此現(xiàn)病史。2.1.2 典型表現(xiàn)風濕熱有5個主要表現(xiàn)：游走性多發(fā)性關節(jié)炎、心臟炎、皮下結節(jié)、 環(huán)形紅斑、舞蹈病，這些表現(xiàn)可以單獨出現(xiàn)或合并出現(xiàn)，并可產(chǎn)生許 多臨床亞型。皮膚和皮下組織的表現(xiàn)不常見，通常只發(fā)生在已有關節(jié) 炎、舞蹈病或心臟炎的患者中。2.1.2.1 關節(jié)炎：是最常見的臨床表現(xiàn)，呈游

4、走性、多發(fā)性關節(jié)炎， 以膝、踝、肘、腕、肩等大關節(jié)受累為主，局部可有紅、腫、灼熱、 疼痛和壓痛，有時有滲出，但無化膿。關節(jié)疼痛很少持續(xù)1個月以上, 通常在2周內(nèi)消退。關節(jié)炎發(fā)作之后無變形遺留，但常反復發(fā)作，可 繼氣候變冷或陰雨而出現(xiàn)或加重，水楊酸制劑對緩解關節(jié)癥狀療效頗 佳。輕癥及不典型病例可呈單關節(jié)或寡關節(jié)、少關節(jié)受累，或累及一 些不常見的關節(jié)如魏關節(jié)、指關節(jié)、下頜關節(jié)、胸鎖關節(jié)、胸肋間關 節(jié)，后者常被誤認為心臟炎癥狀。2.1.2.2 心臟炎：患者常有運動后心悸、氣短、心前區(qū)不適主訴。二j精選尖瓣炎時可有心尖區(qū)高調(diào)、收縮期吹風樣雜音或短促低調(diào)舒張中期雜 音。主動脈瓣炎時在心底部可聽到舒張中期

5、柔和吹風樣雜音。竇性心動過速（入睡后心率仍100次/min）常是心臟炎的早期表現(xiàn)，心率與 體溫升高不成比例，水楊酸類藥物可使體溫下降，但心率未必恢復正 常。風濕熱的心包炎多為輕度，超聲心動圖可測出心包積液，心臟炎 嚴重時可出現(xiàn)充血性心力衰竭。輕癥患者可僅有無任何風濕熱病理或 生理原因可解釋的進行性心悸、 氣促加重（心功能減退的表現(xiàn)），或僅 有頭暈、疲乏、軟弱無力的亞臨床型心臟炎表現(xiàn)。心臟炎可以單獨出 現(xiàn)，也可與風濕熱癥狀同時出現(xiàn)。在初次發(fā)病的有關節(jié)炎的風濕熱患 者中大約50%有心臟炎。大約50%心臟受累的成年患者，其心臟損害 在更晚時才被發(fā)現(xiàn)。2.1.2.3 環(huán)形紅斑：出現(xiàn)率6%25%,皮疹為

6、淡紅色環(huán)狀紅斑。中 央蒼白，時隱時現(xiàn)，驟起，數(shù)小時或l2 d消退，分布在四肢近端和 軀干。環(huán)形紅斑常在鏈球菌感染之后較晚才出現(xiàn)。2.1.2.4 皮下結節(jié)：為稍硬、無痛性小結節(jié)，位于關節(jié)伸側的皮下組 織，尤其肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突處，與皮膚無粘連，表面皮膚 無紅腫炎癥改變，常與心臟炎同時出現(xiàn)，是風濕活動的表現(xiàn)之一。發(fā) 生率2%16%。2.1.2.5 舞蹈?。撼０l(fā)生于47歲兒童，為一種無目的、不自主的軀 干或肢體動作，面部可表現(xiàn)為擠眉眨眼、搖頭轉(zhuǎn)頸、啜嘴伸舌，肢體 表現(xiàn)為伸直和屈曲、內(nèi)收和外展、旋前和旋后等無節(jié)律的交替動作， 激動興奮時加重，睡眠時消失，情緒常不穩(wěn)定，需與風濕熱神經(jīng)系統(tǒng)j精選

7、的舞蹈癥相鑒別。國內(nèi)報道發(fā)生率3%左右，國外有報道高達30%。2.1.2.6 風濕熱癥狀：多汗幾乎見于所有的活動期。鼻出血、瘀斑、 腹痛也不少見，后者有時誤診為闌尾炎或急腹癥， 此可能為腸系膜血 管炎所致。有腎損害時，尿中可出現(xiàn)紅細胞及蛋白。至于肺炎、胸膜 炎、腦炎近年已少見。2.2 實驗室檢查可檢測出鏈球菌感染指標、急性期反應物增高以及多項免疫指標異常。2.2.1 鏈球菌感染指標咽拭子培養(yǎng)的鏈球菌陽性率在20%25%;抗鏈球菌溶血素“ O （ASO）陽性，在感染后2周左右出現(xiàn)，以往急性風濕熱患者 AS®性率 在75%以上，但由于近年來抗生素的廣泛應用及因臨床表現(xiàn)不典型而 造成取材延

8、誤，ASO勺陽性率已低至50%,抗DNA1 一 B陽性率與ASO 陽性率無明顯差異，但兩者聯(lián)合陽性率可提高到90%。以上檢查只能 證實患者在近期內(nèi)有AS乙型溶血性鏈球菌有感染，不能提示體內(nèi)是 否存在AS乙型溶血性鏈球菌感染誘發(fā)的自身免疫反應。2.2.2 急性炎癥反應指標與免疫學檢查急性期紅細胞沉降率（ESR）和c反應蛋白（CRP）陽性率較高，可達80%。但來診較晚或遷延型風濕熱，ESR!快的陽性率僅60%左右，CRP日性率可下降至25%或更低。血清糖蛋白電泳 1及o2增高可達 70%,較前二者敏感。非特異性免疫指標如免疫球蛋白 （IgM、IgG）、 循環(huán)免疫復合物（CIC）和補體C3增高占50

9、%60%?？剐募】贵wj精選（AHRA詡間接免疫熒光法和酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）法測定陽性率 分別為48.3 %和70%,抗AS鏈球菌菌壁多糖抗體（ASP）陽性率70% 80%,外周血淋巴細胞促凝血活性試驗（PCA）陽性率在80%以上，后 者有較高的敏感性和特異性。腫瘤壞死因子（TNF）- %、血清白細胞介 素（sIL）-2受體參與急性風濕熱的發(fā)病過程，在急性風濕熱活動期顯 著增高，治療后明顯下降。并且靜止期其血清濃度較對照組增高，有 望成為監(jiān)測風濕活動和觀察藥物療效的指標。2.2.3 心電圖及影像學檢查對風濕性心臟炎有較大意義。心電圖檢查有助于發(fā)現(xiàn)竇性心動過 速、P-R、可期延長和各種心

10、律失常。超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)早期、輕癥心 臟炎以及亞臨床型心臟炎，對輕度心包積液較敏感。心肌核素檢查 （ECT）可檢測出輕癥及亞臨床型心肌炎。3診斷要點3.1 典型的風濕熱：風濕熱臨床表現(xiàn)多種多樣，迄今尚無特異性的診 斷方法，臨床上沿用美國心臟協(xié)會1992年修訂的Jones診斷標準（見表 1）,主要依靠臨床表現(xiàn)，輔以實驗室檢查。需要說明的是，該標準只 能指導診斷，并不意味著它是“金標準”。3.2 世界衛(wèi)生組織（WHO）2002-2003修訂標準：針對近年發(fā)現(xiàn)的問 題，2002-2003年WH01965年及1984年診斷標準基礎上對其進行修 訂。新標準最大的特點是對風濕熱進行分類地提出診斷標準，有關

11、主要和次要臨床表現(xiàn)，沿用過去標準的內(nèi)容，但對鏈球菌感染的前驅(qū)期 作了45d的明確規(guī)定，并增加了猩紅熱作為鏈球菌感染證據(jù)之一，見j精選表2。對比1992年修訂的Jones標準，2002-2003年WHO準由于對風濕熱 作出了分類診斷，實現(xiàn)了如下的改變：對伴有風濕性心臟病的復發(fā) 性風濕熱的診斷明顯放寬，只需具有 2項次要表現(xiàn)及前驅(qū)鏈球菌感染證據(jù)即可確立診斷；對隱匿發(fā)病的風濕性心臟炎和舞蹈病也放寬，不需要有其他主要表現(xiàn)，即使前驅(qū)鏈球菌感染證據(jù)缺如也可作出診斷；對多關節(jié)炎、多關節(jié)痛或單關節(jié)炎可能發(fā)展為風濕熱給予重視， 以避免誤診及漏診。表1修訂的Jones診斷標準次要表現(xiàn)1.心臟炎1.臨床表現(xiàn)1.近期

12、換過猩紅熱(1)雜音(1)既往風濕熱病史2.咽培養(yǎng)溶血性鏈球菌陽性(2)心臟增大(2)關節(jié)痛a3.ASO或風濕熱抗鏈球菌抗體增高(3)心包炎(3)發(fā)熱(4)充血性心力衰竭2.多發(fā)性關節(jié)炎2.實驗室檢查3.舞蹈癥(1) ESR曾快,CR用日性4.環(huán)形紅斑白細胞增多，貧血5.皮下結節(jié)(2)心電圖b： P-R間期延長，Q-R間期延長注：a如關市炎已列為主要表現(xiàn)，則關節(jié)痛不能作為l項次要表現(xiàn)；b如心臟炎已列為主要表現(xiàn).則心電圖不能作為1項次要表現(xiàn)。如有前驅(qū)的鏈球菌感染證據(jù).并有2項主要表現(xiàn)或l項主要表現(xiàn)加2項次要表現(xiàn)者，高度提示可能為急性風 濕熱。但對以下3種情況，又找不到風濕熱病因者 .可不必嚴格遵

13、循上述診斷標準，即：以舞蹈病為唯一臨 床表現(xiàn)者；隱匿發(fā)病或緩慢發(fā)生的心臟炎；有風濕熱史或現(xiàn)患風濕性心臟病，當再感染A組鏈球菌時，有風濕熱復發(fā)高度危險者。表2 2002-2003年WHO風濕熱和風濕性心臟病診斷標準j精選初發(fā)風濕熱復發(fā)性風濕熱不患有風濕性心臟病b2復發(fā)性風濕熱患有風濕性心臟病2風濕性舞蹈病隱匿發(fā)病的風濕性心臟炎b慢性風濕性心瓣膜病患者第一時間表現(xiàn)為單純二尖瓣狹 窄或復合性二尖瓣病和（或）主動脈瓣病d主要表現(xiàn)次要表現(xiàn)近45d內(nèi)有支持前驅(qū)鏈球菌感染的證據(jù)ASO項主要表現(xiàn)或l項主要及2項次要表現(xiàn)加上前驅(qū) 的A組鏈球菌感染證據(jù)項主要表現(xiàn)或l項主要及2項次要表現(xiàn)加上前驅(qū) 的A組鏈球菌感染證

14、據(jù)項次要表現(xiàn)加上前驅(qū)的 A 組鏈球菌感染證據(jù)風 濕性舞蹈病隱匿發(fā)病的風濕風濕熱主要表現(xiàn)或硼鏈球菌感染證據(jù)可不需要 不需要風濕熱任何標準即可診斷風濕性心臟病心臟炎、多關節(jié)炎、舞蹈病、環(huán)形紅斑、皮下結節(jié)臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，多關節(jié)痛實驗室：急性期反應物升高（ES越白細胞數(shù)）心電圖：P-R問期延長或風濕熱鏈球菌抗體升高，咽拭子培養(yǎng)陽性 或A組鏈球菌抗原快速試驗陽性或新近患猩紅熱注：a患者可能有多關節(jié)炎（或僅有多關節(jié)痛或單關節(jié)炎）以及有數(shù)項（3個或3個以上）次要表現(xiàn)，聯(lián)合有近期 A組鏈球菌感染證據(jù)。 其中有些病例后來發(fā)展為風濕熱，一旦風濕熱診斷被排除，應慎重地把這些病例視作“可能風濕熱”，建議進行繼發(fā)預防。

15、這些患者需予以密切追蹤和定期檢查其心臟情況。這尤其適用于高發(fā) 地區(qū)和易患年齡患者。b感染性心內(nèi)膜炎必須被排除。c有些復發(fā)性病例可能不滿足這些標準。 d先天性心臟 病應予排除3.3 不典型或輕癥風濕熱：對于不典型或輕癥風濕熱，臨床上往往達 不到上述標準。近年來，余步云等針對不典型或輕癥風濕熱提出了 “可 能風濕熱”的診斷方案，步驟如下：（1）細心問診及檢查以確定有無 主要或次要表現(xiàn)。如輕癥的心臟炎常表現(xiàn)為無任何原因而出現(xiàn)逐漸加 重心悸、氣短。低熱需作定期體溫測量才能發(fā)現(xiàn)，臨床上可僅有頭暈、 疲乏主訴。（2）有條件的醫(yī)院可作特異性免疫指標檢查。如 AHRA只 需熒光顯微鏡即可實施，AS而PCA日性

16、高度提示風濕性心臟炎存在。（3）彩色多普勒超聲心動圖、心電圖和心肌核素檢查可發(fā)現(xiàn)輕癥及亞 臨床型心臟炎（有時對臨床表現(xiàn)單純關節(jié)炎的病例也可測出陽性結 果）。（4）排除風濕熱可能的疾病，應與下列疾病鑒別：類風濕關節(jié) 炎：與本病的區(qū)別是關節(jié)炎呈持續(xù)性，伴晨俗，類風濕因子效價升高，j精選 骨及關節(jié)損害明顯；反應性關節(jié)炎：有腸道或泌尿道感染史，以下 肢關節(jié)炎為主。伴肌腱端炎、腰痛，人類白細胞抗原（HLA） B2鄧日性； 結核感染過敏性關節(jié)炎（Poncet?。河薪Y核感染史，結核菌素皮試 陽性，非苗體抗炎藥療效不佳，抗結核治療有效；亞急性感染性心 內(nèi)膜炎：有進行性貧血、瘀斑、脾腫大、栓塞、血培養(yǎng)陽性；病

17、毒 性心臟炎：有鼻塞、流涕、流渭等病毒感染前驅(qū)癥狀，病毒中和試驗、 抗體效價明顯增高。有明顯及頑固的心律失常。上述疾病的早期與風 濕性關節(jié)炎或心臟炎常易混淆，容易造成誤診，排除性診斷是確診風 濕熱的一個不可缺少的診斷步驟。 近年來，越來越多的風濕病學者提 倡。把超聲心動圖作為急性風濕熱的一個次要診斷標準，它對早期、 輕癥心臟炎以及亞臨床型心臟炎有很好的診斷價值。4治療方案及原則治療目標：清除鏈球菌感染，去除誘發(fā)風濕熱病因；控制臨床癥狀， 使心臟炎、關節(jié)炎、舞蹈病及風濕熱癥狀迅速緩解，解除風濕熱帶來 的痛苦；處理各種并發(fā)癥，提高患者身體素質(zhì)和生活質(zhì)量，延長壽命。 4.1 一般治療：注意保暖，避免

18、潮濕和受寒。有心臟炎者應臥床休息， 待體溫正常、心動過速控制、心電圖改善后，繼續(xù)劇床休息3-4周后恢復活動。急性關節(jié)炎早期亦應臥床休息，至 ESR體溫正常后開始 活動。4.2 消除鏈球菌感染灶：這是去除風濕熱病因的重要措施， 否則本病 將會反復發(fā)作或遷延不愈。目前公認節(jié)星青霉素是首選藥物， 對初發(fā) 鏈球菌感染，體質(zhì)量27kg以下者可肌肉注射節(jié)星青霉素60萬U/次，體j精選 質(zhì)量在27kg以上用120萬U/次劑量即可，1次/d ,連用24周。對再發(fā) 風濕熱或風濕性心臟病的預防用藥可視病情而定。4.3 抗風濕治療：對單純關節(jié)受累首選非爸體抗炎藥，常片乙酰水楊酸（阿司匹林），開始劑量成人34g/d,

19、小兒80100mg.kg1.d-1,分3-4 次口服。亦可用其他非爸體類抗炎藥，如蔡普生、呻噪美辛等。對已 發(fā)生心臟炎者，一般采用糖皮質(zhì)激素治療，常用潑尼松，開始劑量成 人3040 mg/d,小兒 1.0-1.5mg.kg -l.d-1,分34次口服，病情緩解 后減量至IO15mg/d,維持治療。為防止停用激素后出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，可于停用激素前2周或更早一些時間加用阿司匹林，待激素停用 23 周后才停用阿司匹林。對病情嚴重，如有心包炎、心臟炎并急倒心力 衰竭者可靜脈滴注地塞米松510mg/d或氫化可的松200mg/d,至病情 改善后，改口服激素治療?？癸L濕療程，單純關節(jié)炎為 68周，心臟 炎療程最

20、少12周.如病情遷延，應根據(jù)臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結果， 延長療程至病情完全恢復為止。亞臨床心臟炎的處理：既往無心臟炎病史，近期有過風濕熱，只需 定期追蹤及堅持長效青霉素預防， 無需特殊處理。對曾患心臟炎或現(xiàn) 患風濕性心臟病者可根據(jù)實驗室檢查 （如ESR AHRA ASR PC噂）、 超聲心動圖、心電圖及體征的變化而制定具體治療措施：如僅有輕微體征改變而上述各項檢查正常者， 無需抗風濕治療，應繼續(xù)追蹤觀 察；如實驗室檢查變化明顯，但無其他原因解釋，可試行2周的抗風濕治療（一般用阿司匹林），如2周后實驗室檢查恢復正常，則不需 進一步處理，如實驗室檢查仍不正常，可再繼續(xù)抗風濕治療2周后復j精選 查有

21、關項目，若仍不陰轉(zhuǎn)，又有可疑癥狀及體征或超聲心動圖或心電 圖改變者，需進行正規(guī)抗風濕治療；如實驗室檢查、心電圖、超聲 心動圖均有明顯的改變，而無其他原因解釋者，雖無明顯癥狀，應作 進一步觀察及應用1個療程抗風濕治療。對有舞蹈病的患者應盡量避免強光噪聲刺激，在上述治療基礎上， 首選丙戊酸，對于該藥物無效或是嚴重舞蹈病如癱瘓的患者， 應用利 培酮治療。風濕熱多巴胺受體阻斷藥物如氟哌咤醇也可能有用。越來越多的證據(jù)表明免疫抑制治療，如靜脈注射甲潑尼龍，隨后逐漸口服 潑尼松是有效的。尤其適用于那些上述藥物治療無效或不能耐受的患 者。血漿置換和靜脈注射丙種球蛋白現(xiàn)被作為試驗性治療。4.4 并發(fā)癥的治療：在

22、風濕熱治療過程中或風濕性心臟病反復風濕熱 活動等患者易患肺部感染，重癥可致心功能不全，有時并發(fā)心內(nèi)膜炎、 高脂血癥、高血糖、高尿酸血癥，高齡風濕性心臟病患者還會合并冠 心病以至急性心肌梗死。這些情況可能與患者機體抵抗力下降或與糖 皮質(zhì)激素和阿司匹林長期治療有關，亦可能與近年風濕熱發(fā)病傾向于 輕癥，風濕性心臟病患者壽命較過去延長而并發(fā)各種老年疾病有關。故在治療過程中，激素及非苗體抗炎藥的劑量和療程要適當，以免促使各種并發(fā)癥的出現(xiàn)和加重。同時在治療中，需警惕各種可能性的出 現(xiàn)，及時加以處理，如心功能不全，應予小劑量洋地黃和利尿劑；如 感染應針對不同病情，選擇有效抗生素；代謝異常及冠心病的治療亦 應及時發(fā)現(xiàn)和處理。5預防j精選風濕熱的初級預防和二級預防能夠明顯減少風濕熱和風濕性心臟 病的患病率，以及患病的嚴重程度。初級預防即一級預防：是預防“危 險因子”，即加強兒童、青少年的保健和衛(wèi)生宣教工作，建立迅速而 有效的醫(yī)療保障系統(tǒng)，通過阻斷 A組乙型溶血性鏈球菌感染的傳播， 以阻止風濕熱的發(fā)生。具體措施包括：改善社會經(jīng)濟狀況；改善 居住