7急性胸痛精華

1、急性胸痛（ chest pain ）一、概 述概述：? 流行病學(xué)：約占急診總數(shù)的 5% ，常見主訴致命、醫(yī)療糾紛? 性質(zhì)：范圍廣、性質(zhì)不確切（燒灼感、針刺樣、刀割樣或壓榨性）? 傳入神經(jīng) 胸背神經(jīng)節(jié) 病因：? 胸壁疾?。簬畎捳睢⒗唛g神經(jīng)炎、肋骨骨折、急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤、非化膿性 肋軟骨炎、急性皮炎、蜂窩織炎、流行性胸痛、肌炎? 胸、肺疾?。悍窝住庑?、肺栓塞、胸膜炎、肺癌? 心血管疾?。?AMI 、主動脈夾層、心包壓塞、急性心包炎、肥厚性心肌病? 食管疾?。菏彻芩毫?、食道裂孔疝、食管癌? 縱膈疾?。嚎v膈腫瘤、縱膈炎 臨床表現(xiàn)：? 發(fā)病年齡：青年（氣胸、胸膜炎），40以上（ACS、肺癌）

2、? 胸痛部位：-ACS :多位于心前區(qū)與胸骨后或劍突下，疼痛常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)，達無 名指和小指、也可放射至左頸與面頰部-主動脈夾層：疼痛位于胸背部，向下放散至小腹、腰部與兩側(cè)腹股溝和下肢-帶狀皰疹：胸壁皮膚紅腫熱、皰疹、局部壓痛-肋骨骨折：局部劇烈壓痛、呼吸受限-氣胸、胸膜炎和肺梗塞：多位于腋前線與腋中線附近，如累及肺底和膈胸膜， 則疼痛可放散于同側(cè)肩部-食管及縱膈病變：胸痛多位于胸骨后，進食或吞咽時加重-肋骨軟骨炎：多侵犯第1、2肋軟骨，對稱或非對稱性，呈單個或多個腫脹隆起, 局部皮色正常， 壓痛，咳嗽、深吸氣或上肢大幅度活動時疼痛加重? 胸痛性質(zhì)-ACS :絞窄性重壓窒息感、瀕死感-

3、主動脈夾層：突發(fā)胸背部撕裂樣劇痛-肺梗塞：突發(fā)劇痛或絞痛，常伴有呼吸困難與發(fā)紺-帶狀皰疹：刀割樣或灼痛，劇烈難忍-食管炎：燒灼痛-干性胸膜炎：呈尖銳刺痛或撕裂痛、-肺癌：胸部悶痛、Pan coast癌（燒灼樣、夜間重）? 持續(xù)時間-炎癥/腫瘤/栓塞/梗塞：持續(xù)胸痛，-心絞痛：發(fā)作性，每次不超過 30mi n? 影響因素-ACS勞累、體力活動、精神緊張可誘發(fā)心絞痛，休息、含服硝酸甘油可緩解， MI 無效-胸膜炎和心包炎：深吸氣與咳嗽時加劇-反流性食管炎：胸骨后灼痛，飽餐后出現(xiàn)、仰臥或俯臥位加重，服用抗酸藥和 嗎丁啉可減輕或消失? 伴隨癥狀-AMI、主動脈夾層、大塊肺栓塞：蒼白、大汗、血壓下降（升

4、高）-大葉性肺炎、氣胸、胸腔積液、肺栓塞：呼吸困難-食管疾病：吞咽困難或疼痛問診要點? 發(fā)病年齡? 疼痛特點：起病緩急、胸痛部位、范圍大小及放射部位，胸痛性質(zhì)、輕重及持續(xù)時間， 發(fā)生疼痛的誘因、加重與緩解方式? 伴隨癥狀：咳嗽、咳痰、呼吸困難、吞咽困難、咽下痛危重癥診斷：急性冠脈綜合征、主動脈夾層、心臟壓塞、COPD并發(fā)氣胸、肺栓塞、張力性氣胸、食道撕裂、多根多處肋骨骨折快速評估及急診處理：? 不明原因胸痛，應(yīng)盡快送至醫(yī)院? 病史采集和體格檢查? 監(jiān)測：呼吸、血壓、氧飽和度監(jiān)測，心電圖（ 1-2h后復(fù)查）? 胸部X線或CT （平掃或增強 CTPA、CTAA? 血常規(guī)、TNI（T）/CK-MB/

5、DD 二聚體? ACS:MONA再灌注（溶栓、PCI 和 CABG）? 主動脈夾層：止痛、降壓、手術(shù)、介入? 食管破裂：手術(shù)? 肺栓塞：溶栓、抗凝? 胸腔穿刺排氣或胸腔閉式引流二、急性冠脈綜合征（ACS1、機制：冠狀動脈粥樣斑塊表面纖維帽出現(xiàn)糜爛或破裂后，血小板粘附和聚集在破潰斑表面， 與纖維蛋白原相互結(jié)合產(chǎn)生纖維蛋白，進而激活了凝血系統(tǒng)分類：ST段抬高心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）、不穩(wěn)定性心絞痛（UA）2、臨床特點：臨床表現(xiàn)：胸痛、胸部不適體征：神志變化、周圍灌注狀況、出汗情況、肺部啰音、頸靜脈怒張、心音改變 輔助檢查：心電圖（ECG ；心肌標志物；超聲心動圖

6、3、心電圖的特征性改變：? 面向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)：病理性Q波; ST段抬高呈弓背向上型；T波倒置，往往寬而深，兩肢對稱? 背向心肌梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)：R波增高，ST段壓低，T波直立并增高心電圖的動態(tài)改變：? 超急期：異常高大、兩肢不對稱的T波? 急性期：數(shù)小時后，ST段迅速抬高，弓背向上，與直立的T波連接數(shù)小時到2天內(nèi)出現(xiàn)病理性 Q波，同時R波降低，70-80%病理性Q波永久存在? 亞急性期：不進行治療干預(yù)， ST段抬高持續(xù)數(shù)日至 2周左右，逐漸回到基線水平，T波則變得平坦或倒置? 慢性期：數(shù)周至數(shù)月以后， T波呈V形倒置，兩肢對稱，波谷尖銳，T波倒置可永久存在，也可逐漸恢復(fù)心電圖提供的其他信息：?

7、 心電圖定位診斷? 持續(xù)數(shù)周或數(shù)月仍 ST段抬高：室壁瘤? STEMI急性期再度出現(xiàn)ST段抬高：梗死擴展?V1-V4 T波深倒置：前降支高度狹窄4、心肌標志物變化的特點:心肌標志物幵始升高時間達峰值時間持續(xù)時間CK-MB4h1624h72 96h肌鈣蛋白T/I24h10 24h7 14d? 肌鈣蛋白是診斷心肌壞死最特異和敏感的標志物? CK-MBI值前移（14 h以內(nèi)），說明溶栓治療后梗死相關(guān)動脈開通? CK-MB適于診斷再發(fā)心肌梗死? 心肌標志物是診斷NSTEM的重要指標5、超聲心動圖：? 缺血區(qū)域：心肌收縮運動減退、喪失、室壁運動異常? 收縮功能：射血分數(shù)下降? 舒張功能： E/A 比值

8、診斷及危險分層：STEMI :胸痛持續(xù)20分鐘，不緩解；ECG特征性演變；心肌標志物升高 NSTEMI ： ST 特征變化不顯著，心肌標志物檢測意義更大UA :心肌標記物不升高或輕微升高。 表現(xiàn)為靜息心絞痛， 初發(fā)心絞痛， 惡化心絞痛 7、急診處理: 急診室的處理:? 病史和查體: 胸痛開始的時間、 意識、膚色、出汗、紫紺、頸靜脈、 兩肺濕性羅音? 檢查:心電圖、心肌標志物? 監(jiān)測：心電、血壓、SP02、疼痛的程度? 藥物: MONA + 氯吡格雷 溶栓? 惡性心律失常的防治：充分止痛和鎮(zhèn)靜、B受體阻斷劑、胺碘酮、電復(fù)律、心肺復(fù)蘇? 器官功能支持:氧療、機械通氣、 IABP? 溝通與會診：病情

9、、治療方案、心臟科、 ICU 、胸外科 溶栓適應(yīng)癥? 發(fā)病 12 h 以內(nèi)到不具備急診 PCI 治療條件的醫(yī)院就診、不能迅速轉(zhuǎn)運、無溶栓禁忌證 的 STEMI 患者均應(yīng)進行溶栓? 就診早（發(fā)病w 3 h）而不能及時進行介入治療者，或雖具備急診PCI治療條件，但就診至球囊擴張時間與就診至溶栓開始時間相差 60 min ,且就診至球囊擴張時間90 min者應(yīng) 優(yōu)先考慮溶栓? 對再梗死患者，如果不能立即 （癥狀發(fā)作后60 min內(nèi)）進行冠狀動脈造影和 PCI，可給予 溶栓? 對發(fā)病12-24 h仍有進行性缺血性疼痛和至少2個胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián) ST段抬高0.1 mV的患者，若無急診 PCI 條件，在經(jīng)

10、過選擇的患者也可溶栓溶栓禁忌癥：明確 3 個月內(nèi)顱內(nèi)出血史；嚴重頭面創(chuàng)傷；未控制高血壓或腦卒中；活動性出血 或有出血因素三、主動脈夾層? 主動脈夾層：指主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進入主動脈壁的中層而形成夾層血 腫，隨血流壓力的驅(qū)動，逐漸在主動脈中層內(nèi)擴展? 未經(jīng)治療的AD,發(fā)病第一個24小時內(nèi)每小時死亡約 1%半數(shù)以上一周內(nèi)死亡，約70%二周內(nèi)死亡，約 90%一年內(nèi)死亡? 年齡高峰為5070歲 病因：高血壓動脈粥樣硬化（ 80%患者有高血壓）、特發(fā)性主動脈中層退性變、創(chuàng)傷、遺傳性疾 ?。R方綜合征）、先天性主動脈畸形、主動脈壁炎癥反應(yīng)臨床特點 及診斷：臨床表現(xiàn)：多見于中老年患者，突發(fā)撕裂樣

11、胸、背部劇烈疼痛，80%有高血壓病史體征： 20%的患者可有周圍動脈搏動消失，根據(jù)夾層位置及變化會出現(xiàn)不同體征? 多見于中老年患者， 突發(fā)撕裂樣胸、 背部劇烈疼痛， 80%有高血壓史? 分支動脈閉塞：- 冠狀動脈（心絞痛或 AMI）-頸總動脈、肋間動脈、椎動脈（腦或脊髓缺血）-腹主動脈（劇烈腹痛）-腸系膜上動脈（腹痛、便血）- 腎動脈（腰痛、血尿、ARF? 累及主動脈瓣：急性主動脈瓣關(guān)閉不全? 破入體腔：心包、胸腔、食管、腹腔? 壓迫癥狀-頭臂干、左鎖骨下動脈：雙上肢血壓明顯差異-左側(cè)喉返神經(jīng)：聲帶麻痹-上腔靜脈：上腔靜脈綜合征-頸胸交感神經(jīng)節(jié)：Horner綜合征急診處理：? 呼吸支持：氣管插

12、管 機械通氣? 心包壓塞? 止痛：嗎啡 止痛是降壓的基礎(chǔ)? 控制血壓：硝普鈉、烏拉地爾 、 ?受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑? 人工血管置換術(shù)? 支架植入四、自發(fā)性食管破裂破裂 （spontaneous rupture of esophagus） 病因：顱腦病變、食管病變、食管腔內(nèi)壓力驟增?70%-80%的病例發(fā)生在惡心及劇烈嘔吐之后，暴食、飲酒后發(fā)生者多見? 用力排便、分娩、劇烈咳嗽、癲癇發(fā)作及舉重? 食管病變， 特別是引起食管遠端梗阻性病變， 腫瘤、食管賁門失弛緩癥 臨床特點及診斷：臨床特點：? 癥狀：劇烈嘔吐后突然出現(xiàn)胸背部、腹部撕裂樣疼痛，吞咽或呼吸時加重，可伴嘔血、 呼吸急促、皮下氣腫、血壓下降? X線或CT:液氣胸（胸腔積液）+縱膈氣腫，口服水溶性造影劑逸入胸膜腔? 胸腔穿刺：胸液常呈酸性，淀粉酶升高、食物殘渣、藍色胸液（口服亞甲藍后）? 主要原因：食管腔內(nèi)壓力的驟然增加? 后果：高壓使空氣、 消化液、 食物殘渣通過食管破口進入縱隔， 穿破縱隔胸膜進入胸腔， 引起縱隔氣腫、縱隔感染、液氣胸、膿胸、 MODS? 病死率高達31 %40%發(fā)病機制：? 內(nèi)外兩層肌肉之間缺少筋膜層? 無漿肌層保護，直接