放射科學(xué)習(xí)記錄

1、放 射 科 學(xué) 習(xí) 記 錄時間2013年1月22日地點放射科主持人記錄人出席人員學(xué)習(xí)內(nèi)容骨折影像診斷報告的書寫規(guī)范臨床中骨折的X線檢查較為普遍，其圖片信息是指導(dǎo)治療和觀察療效的重要依據(jù)，因此為臨床提供規(guī)范而科學(xué)的骨折X線診斷報告無疑是放射科醫(yī)師應(yīng)具備的基本功。然而，許多醫(yī)院臨床科室對 骨折X線診斷報告的滿意率并不咼，一些報告確實存在或多或少的 質(zhì)量問題，應(yīng)引起放射科高度重視。現(xiàn)將我們在書寫骨折X線診斷報告實踐中的體會介紹如下。1初次攝片在于確定有無骨折，進而敘明骨折的詳情 .骨折的X線征 象并不復(fù)雜，一般易于判斷。由于照片質(zhì)量不佳、攝影體位不當(dāng)或 其它組織結(jié)構(gòu)重疊等因素難以肯定骨折診斷時，X線

2、報告應(yīng)具體分析 其原因，并提出骨折的某種可能性以及進一步檢查觀察的建議。X線所見明確的骨折，報告中客觀而準(zhǔn)確地闡明骨折細節(jié)非常必要，應(yīng) 注意的問題有首次X線檢查發(fā)現(xiàn)骨折，敘述部分應(yīng)避免直接采用只可在印象部分 出現(xiàn)的結(jié)論性術(shù)語主觀地描寫其影像表現(xiàn)，如骨折、壓縮性骨折、 病理性骨折、骨骺分離等。應(yīng)以X線解剖為依據(jù)，準(zhǔn)確指明骨折部位。如股骨頸骨折確切位置 在股骨頭下部、中央部或基底部；骨端骨折有無累及關(guān)節(jié)以及顱骨線 形骨折是否通過血管溝、神經(jīng)管、副鼻竇或中耳等，應(yīng)酌情予以說 明，若將兒童長骨干骺端骨折或骨骺骨折定義為骨端骨折則屬于概 念性錯誤。骨折的分類方法較多，X線下常用者有骨折的移位情況是 X線

3、報告的主要內(nèi)容之一。對于無明顯錯位的骨 折，應(yīng)視具體情況加以說明。如完全性骨折，闡明斷端無移位則十 分必要;大多數(shù)不全性縱軸向裂紋骨折或顱骨局限性線樣骨折，強調(diào) 骨折無移位則屬 多余;青枝骨折則只多需明確有無彎曲變形即可。 完全性骨折斷端常有不同程度的移位，應(yīng)以近側(cè)斷端、骨折主干、 下位脊椎為固定部分，準(zhǔn)確地判斷遠側(cè)斷端、較小骨片、上位脊椎 移位的方向和程度。報告中容易出現(xiàn)的缺點和錯誤有：（1）只敘述骨折移位方向而無移 位程度的記錄；（2）對粉碎性骨折僅注意斷端而忽略骨碎片移位情 況的描述；（3）斷端嵌入與斷端重疊相混淆，如 Smith骨折誤診為Colles 骨折。2骨折整復(fù)后判斷復(fù)位、固定情

4、況：骨折的復(fù)位、固定情況對預(yù)后關(guān)系密切，X線診斷報告應(yīng)做出正 確的分析和判斷。骨折復(fù)位后，X線診斷應(yīng)著重于骨折錯位的再評價， 描述應(yīng)反映客觀 實際，最好有可靠的測量數(shù)據(jù)，并按照外科學(xué)的具體要求對復(fù)位情 況作出合理的答復(fù)。橫向和縱向移位整復(fù)后已復(fù)位為對位良好，對 位不到1/2者為對位不良；復(fù)位后成角消失為對線良好，仍有成角為 對線不良。解剖復(fù)位是骨折端完全恢復(fù)到正常解剖位置，如經(jīng)關(guān)節(jié) 的骨折要求解剖復(fù)位，以免影響關(guān)節(jié)功能；功能性復(fù)位是骨折對位稍 差，但對線良好，旋轉(zhuǎn)移位得到改善，已達到功能恢復(fù)的要求，女口 非手術(shù)的復(fù)位通常以功能性復(fù)位為主；未達到解剖和功能要求者即 為復(fù)位不佳，勢必發(fā)生畸形愈合。

5、值得注意的是，骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)主 要以斷端的對位和對線來衡量，但對位、對線均好并不能表明旋轉(zhuǎn) 錯位已經(jīng)糾正。有些骨折，如翼狀骨骨折、撕脫性骨折、粉碎性骨 折之游離骨片等只可說明其對位情況。骨折的固定情況X線所見較為直觀，報告中不可缺省必要的回答。 表達固定物和固定方法要確切，避免采用不規(guī)范的術(shù)語。通過分析 外固定物所處的位置、著力方向、以及復(fù)查時有無斷端再移位或殘余錯位是否逐漸復(fù)位等來評價外固定的可靠性；根據(jù)內(nèi)固定的固定位置和方向、有無不利于骨折線愈合的固定物存在、以及是否引起 新的骨折或關(guān)節(jié)受累等情況判斷內(nèi)固定的總體效果。3定期復(fù)查，明確骨折愈合情況和有無合病癥.X線診斷學(xué)比較 詳細地介紹了骨折

6、愈合過程和合并癥的表現(xiàn)，不再贅述。在此，僅 就報告中容易出現(xiàn)的問題針對性地說明幾點：隨訪觀察骨折愈合過程和有無合并癥，報告中自然應(yīng)敘明復(fù)查時間， 如骨折后4周等，并注意分析與原片對比的情況，如骨折線較前密 實等。骨折愈合的X線表現(xiàn)和其病理過程密切相關(guān)，在 X線片上主要表現(xiàn) 為骨折線的變化和骨痂的形成。骨干骨折以外骨痂愈合為主，松質(zhì) 骨骨折則以內(nèi)骨痂愈合為主。正常骨愈合一般可分為 ：肉芽組織修復(fù) 期、骨痂出現(xiàn)期、骨痂連接期、骨痂成熟期和骨痂塑形期。普通X線下，除骨折的肉芽組織修復(fù)情況難以準(zhǔn)確把握外，之后各階段均 有明顯的特征性，印象部分應(yīng)對正常骨愈合做出分期診斷，以滿足 臨床的意愿。如判定骨折愈合達到骨痂連接期，病人已可拆除外固 定，通過功能鍛煉，逐漸恢復(fù)患肢功能；若以“骨折”或“陳舊性骨 折”作為結(jié)論，就失去了實際意義。遲緩愈合、不愈合或畸形愈合 為異常情況的骨愈合，與正常骨愈合不能混為一談，力爭早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷。骨折的合并癥