病案統(tǒng)計室管理制度

1、病案統(tǒng)計室管理制度一、病案保管制度（一）病房病歷管理規(guī)定1凡出院（死亡） 72 小時后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有 關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。2. 患者的住院病歷應(yīng)由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收 到住院患者的化驗單（檢驗報告） 、醫(yī)學(xué)影象檢查資料等檢查結(jié)果后 24 小 時內(nèi)歸入住院病歷；病歷已回病案室的結(jié)果檢查單，要到病案室補貼。3 住院病歷因醫(yī)療活動需要帶離病區(qū)時， 應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù) 責(zé)攜帶和保管。病人轉(zhuǎn)科時，病歷不得交病人或家屬轉(zhuǎn)送；病人轉(zhuǎn)院時， 病歷不得借出。4 病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人 涂改、偽造、隱匿、 銷毀、搶奪、竊取 病歷資料。

2、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī) 療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外， 病人或家屬不得擅自查閱病歷， 采用非法手段（如 偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無效。5 因醫(yī)療、科研、教學(xué)需要查閱病歷的，必須持科室副主任醫(yī)師以上 簽名的借閱單，到病案室登記查閱，閱后立即歸還，不得隨意帶出病案室。 如必須借出時，需辦理借閱手續(xù)，并在 2 周內(nèi)歸還，過期歸還者按違規(guī)處 罰。6 嚴(yán)禁我院醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫助患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的有關(guān) 資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理，其造成的不良后果自負(fù)。二）病案室病歷管理規(guī)定1 凡出院（死亡） 72 小時后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有 關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。2 只允

3、許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機 構(gòu)、公安和司法機關(guān)，持有效證件復(fù)印病歷的有關(guān)資料。3 要求復(fù)印者需出具有效證明，到醫(yī)務(wù)科申請、登記備案，醫(yī)務(wù)科負(fù) 責(zé)審批后，持醫(yī)務(wù)科開出的介紹信到病案室按章辦理復(fù)印有關(guān)資料事宜。4 復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時，應(yīng)當(dāng)有病案室工作人員和申請者在場， 復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，需加蓋病案室證明印記方 視為有效。5 嚴(yán)禁任何人 涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取 病歷資料。除涉 及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何 機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。外單位因科研、教學(xué)需要查閱病歷 時，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可在

4、病案室查閱。6 病案只限于本院臨床、教學(xué)、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案 室。如必須借出時，需辦理借閱手續(xù)，并在 2 周內(nèi)歸還，過期歸還者按違 規(guī)處罰。7 為科研或教學(xué)大批量借閱病案時，須事先與病案室約定時間，由病 案室按時提供，每次借閱不得超過 30 份，并保留在病案室指定的柜內(nèi)，一 個月后歸檔。8 病案室受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料完畢后， 可以按照物價部門規(guī)定 向申請者收取工本費。二、病案復(fù)印和封存制度（一）病歷復(fù)印的內(nèi)容要求根據(jù)中華人民共和國醫(yī)療事故處理條例和醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī) 定等法規(guī)。病案室可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急） 診病歷的住院志（即入院記錄）、住院病歷中的住

5、院志（即入院記錄）、體 溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療） 同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記 錄。病案室不可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：病程記錄、死 亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄。（二）病歷復(fù)印的步驟 患者本人或其代理人 死亡患者近親屬或其代理人 保險機構(gòu) 公安、司法機關(guān)持“出院證明”和有效身份證明到病案統(tǒng)計室申請、登記、審批到病案室復(fù)印窗口復(fù)印、蓋章、交費（三）病歷復(fù)印者應(yīng)當(dāng)提供的證明材料i申請人類別1 1要求提供的證明材料11 1患者本人:1患者的有效身份證明: :1!1患者代理人患

6、者的有效身份證明ii代理人的有效身份證明11:1患者與代理人關(guān)系的法定證明1死亡患者近親屬患者死亡證明!11:近親屬的有效身份證明1代理人是死者近親屬的法定證明11死亡患者近親屬代理人患者死亡證明!:1近親屬的有效身份證明i代理人的有效身份證明11死者與近親屬關(guān)系的法定證明11:1代理人與近親屬關(guān)系的法定證明i保險機構(gòu)1保險合同復(fù)印件11有效身份證明1i1患者（死者親屬）或代理人同意的 1i法定證明公安、司法機關(guān)一一一法定證明:1有效身份證明i（四）病歷封存的處理程序患者提出病歷封存T醫(yī)務(wù)人員報社工部 T通知病案統(tǒng)計室 f/封存病歷原件者f醫(yī)患雙方在場f雙方簽字封存。（病案室留復(fù)印件）1 封存

7、病歷復(fù)印件f病案統(tǒng)計室蓋章f醫(yī)患雙方在場f雙方簽字封存。（病案室保留原件）三、病歷終末質(zhì)量檢查制度1、病案終末質(zhì)量檢控工作在主管院長和“病案管理委員會”的領(lǐng)導(dǎo)下 開展工作。2、按照衛(wèi)生部的病歷書寫基本規(guī)范和衛(wèi)人委的“病歷缺陷標(biāo)準(zhǔn)” 嚴(yán)格檢查每一份病歷，將每份病案中出現(xiàn)的錯誤和缺漏寫在“病案質(zhì)量評 估表”上（見下表），同時在表上為該病案評分。3、將每份登記表的內(nèi)容輸入電腦，經(jīng)電腦處理，作出錯誤分類統(tǒng)計和 評分排序，結(jié)果交醫(yī)院質(zhì)控科，作為獎懲依據(jù)。4、病案中有重要錯誤者要通知主管醫(yī)生或護士盡快改正，嚴(yán)格杜絕不合格病歷保存。住院病案質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)住院號：姓名：科室：醫(yī)師：分?jǐn)?shù)（級別）：入缺入院記錄/病

8、歷由實習(xí)生丙級院25書寫丙級項目標(biāo)準(zhǔn)分值大欠缺缺病案首頁欠缺內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)乙級扣分標(biāo)準(zhǔn)病案首頁10缺主要醫(yī)療信息 3項/傳染 病漏報乙級缺科主任簽名|5缺病理診斷/過敏藥物/出院診 斷/醫(yī)院感染/手術(shù)、操作名稱般項目空白或錯誤缺主治醫(yī)生/住院醫(yī)生簽名一般項目不全1/項I2/處IIi10.5/項I|!£缺主訴/現(xiàn)病史/體格檢查/主訴書與有缺陷或三者有重要內(nèi)容遺漏，影乙級響診斷、治療及搶救發(fā)病誘因未記/主要疾病發(fā)展/-診治過程記述不清/缺重要陰未在24小時內(nèi)完成5性癥狀病程記錄主訴與現(xiàn)病史不符r II«! tn =fra f v缺既往/個人/婚育/月經(jīng)/家 族史i體檢遺

9、漏系統(tǒng)/主要陽性體 征/?？魄闆r!?？魄闆r書寫有缺陷t !I卜 BH 9TB VBI I缺初步診斷癥狀記述不全（如疼痛五要素 等）I w ir an » « ir i內(nèi)容過分簡單/相關(guān)內(nèi)容嚴(yán)重 缺漏缺鑒別診斷（遺漏重要陰性體 征）缺輔助檢查I 專" » n nr n an il輔助檢查記錄不完整/抄寫不 準(zhǔn)確,4亠,嚴(yán)重缺陷/無主治或住院醫(yī)生 簽名1 疋"1/項1'/項20.5/項i缺病程記錄丙級日常病程記錄未按時完成2/次!缺首次病程記錄/擬診討論j （無診斷依據(jù)或應(yīng)有而無鑒:別診斷”診療計劃乙級初步診斷/鑒別診斷不規(guī)范2/項診斷依據(jù)

10、/鑒別診斷依據(jù)不充 分2/項入院8小時內(nèi)未完成首次病:程記錄5首次病程記錄無主治醫(yī)生簽 名2!缺新入院病人頭3天連續(xù)??；程記錄乙級無病情變化/更改治療/異常檢 查、檢驗結(jié)果/重要醫(yī)囑修改 記錄或分析、處理意見2/處:病危1天、病重2天無病程 記錄乙級:?？撇v缺專科情況記錄乙級有非本科病無記錄或處理意 見2i".J一：病危/死亡無搶救記錄（放棄:搶救除外）乙級搶救記錄漏記或遲記或錯誤ii2/處住院超過1個月無階段小結(jié)1乙級不按時書寫/書寫有缺陷2/處:缺轉(zhuǎn)出/入科記錄乙級缺會診單/相關(guān)病程記錄2/次?缺交/接班記錄4/次記錄書寫有缺陷1/處?缺特殊檢查/治療操作記錄51主要疾病漏診3

11、52/項乙級I缺三級醫(yī)生查房記錄 I無病危1次I天、病重1次I2天乙級 的上級醫(yī)師查房記錄缺死亡討論記錄危重、疑難病例無副高以上 乙級 醫(yī)生查房記錄乙級有創(chuàng)檢查/特殊檢查無上級 Q 醫(yī)生同意記錄 一3診斷性治療無科主任審批同 , 意記錄I _ _ _ _ _ I-限期危重、高難手耒無術(shù)前-討論I擇期手術(shù)無術(shù)前小結(jié)I f無大手術(shù)前討論I非急診手丨 i術(shù)術(shù)前小結(jié)首次上級醫(yī)生查房記錄超過48小時未按規(guī)定時間查房I記錄有缺 陷'出院前記錄無上級同意出院意見I» vh am tb ira ra » -rw we 丁 f t s-b r*r «- 記錄無主治醫(yī)生簽名1

12、I次缺手術(shù)前上級醫(yī)生查房記錄乙級I3>乙級缺手術(shù)I麻醉記錄單無術(shù)后3天連續(xù)記錄丙級I:-乙級書寫不規(guī)范I無主治醫(yī)生簽名I*- n ！= !W TV H ITT Ln H-K LB! m im I手術(shù)前1天（工作日）無病程 記錄IB« J.BBI亠* ! HUII術(shù)前無手術(shù)者I麻醉師看病人 記錄i手術(shù)記錄明顯缺陷I缺手術(shù)后 記錄麻醉記錄有缺陷23I項未及時寫手術(shù)記錄I術(shù)后3 天無上級查房未及時寫手術(shù)后記錄I記錄有 缺陷1I處1I項出院記錄 輔助檢查缺出院小結(jié)/死亡小結(jié)出院（死亡）記錄未在24小時內(nèi)完成缺對診斷、治療有決定作用 的檢查報告單入院48小時無血尿常規(guī)化 驗單:I乙級I5

13、無住院醫(yī)生/主治醫(yī)生簽名出院（死亡）記錄有缺陷2I項乙級3缺一般病理報告單（出院未回 除外）有醫(yī)囑I病程I輸血無檢查報告 單報告單排列I粘貼I標(biāo)示I書寫 不規(guī)范1I項0.5I處基本要求和醫(yī)囑單病歷、病程記錄拷貝致原則 乙級 錯誤乙級摹仿或代替他人簽名4/處!3整頁病歷缺失/由他人代乙級 寫并代簽乙級卜 in bi! b n »r !- Jpv » - *修改過多/非鋼筆或簽字 5筆書寫5重復(fù)拷貝/醫(yī)囑書寫不規(guī)范/錯字缺醫(yī)囑時間或簽名"'潦'草'不識/排版'不合'格八I 楣欄缺漏I * vb bvb ira m an * 9

14、ra * ra «r n 打印記錄無手簽I不規(guī)范涂改1I處2I處2I處2I處情6情手術(shù)書特殊檢查（治療）知乙級項目缺漏I內(nèi)容書寫有缺陷1I項缺護理記錄單乙級i:無過敏試驗記錄23醫(yī)囑執(zhí)行時間與要求不符1/處i未按護理等級要求記錄3 1重癥護理記錄不全、記錄不及 時1/處8護理記錄!知情同意書無患者或被授權(quán)：者簽名L-1乙級無2級醫(yī)生簽名3/處;放棄搶救/尸體解剖無患者：或授權(quán)者簽名15自備/自費藥物應(yīng)用無患者或1/項帶創(chuàng)診治/輸血/自動出院/ " 放棄搶救無患者或授權(quán)者簽i名3授權(quán)者同意及簽名同 意 書:i i l病情變化記錄缺項i 1/處i缺術(shù)前、術(shù)中護理記錄乙級不清記錄

15、單敷料、器械數(shù)核對1/處不清i ! T/P/R曲線不清、數(shù)據(jù)、符號丨0.2/|!?不準(zhǔn)確！處！i;:ik11II100分說明：一、操作程序：1、 如存在一項“乙級”病歷即不再繼續(xù)評價；3項“乙級”為“丙級”病案；2、每項扣分采取累加記分，最高不超過本項目的標(biāo)準(zhǔn)分值；3、對疑難病歷綜合分析得好，體現(xiàn)國內(nèi)外新進展，教學(xué)意識強，內(nèi)容規(guī)范者 加分，最高可加5分；4、 總分100分，病歷等級劃分：90分以上為甲級，8975為乙級，74分以 下為丙級；5、 表中“護理”內(nèi)容若暫不參加評分，總分92分。二、住院病歷、首次病程記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、搶救記錄、出院小結(jié)、死亡小結(jié)及死亡討論記錄必須由住院醫(yī)以

16、上醫(yī)師書寫；手術(shù)記錄由第一手術(shù)者書寫，特殊情況（外院專家，?？浦魅危┛捎傻谝恢謺鴮?，手術(shù)者審查、 簽名并負(fù)責(zé)。三、符號：“/ ”兩側(cè)表示相近似的內(nèi)容，且分值相同。四、醫(yī)院統(tǒng)計工作制度1、在主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，信息統(tǒng)計部門負(fù)責(zé)全院醫(yī)療業(yè)務(wù)、綜合效益等統(tǒng)計，并逐步實現(xiàn)綜合統(tǒng)計的職能、統(tǒng)計室負(fù)責(zé)有關(guān)原始記錄表格和院內(nèi)報表的設(shè)計、 制定、修改和解釋3 、各科室應(yīng)指定專人做好原始資料登錄、 統(tǒng)計工作， 按時準(zhǔn)確填寫日報、 月報及有關(guān)資料。 統(tǒng)計部門應(yīng)對各科室的登記、 統(tǒng)計工作實行質(zhì)量檢查和業(yè)務(wù) 指導(dǎo)。4 、統(tǒng)計部門對收集來的原始資料、報表應(yīng)嚴(yán)格檢查審核，科學(xué)整理， 正確計算，保證數(shù)字準(zhǔn)確、可靠、及時。5

17、、建立醫(yī)院統(tǒng)計信息自動化系統(tǒng)，對統(tǒng)計資料的整理、計算、存貯、 傳送、檢索逐步實現(xiàn)自動化處理。6 、認(rèn)真執(zhí)行統(tǒng)計報表制度，嚴(yán)格按統(tǒng)計報表制度規(guī)定的指標(biāo)涵義、統(tǒng) 計口徑和計算方法，及時準(zhǔn)確地向上級衛(wèi)生行政機關(guān)報送各種法定統(tǒng)計報 表，向上級報送的統(tǒng)計報表必須經(jīng)制表人自審和簽名后再送分管院長審查 簽發(fā)；統(tǒng)計部門還要根據(jù)醫(yī)院管理的需要設(shè)計院內(nèi)報表，定期向院領(lǐng)導(dǎo)提 供詳細(xì)統(tǒng)計資料，并向各科室反饋信息。7 、定期撰寫階段性的綜合統(tǒng)計分析報告和不定期的專題統(tǒng)計分析報告， 供醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和管理人員參考。 統(tǒng)計人員進行統(tǒng)計調(diào)查時， 有關(guān)科室應(yīng)盡力配合， 不得弄虛作假。8 、建立健全統(tǒng)計臺帳。編制年度統(tǒng)計資料匯編 ，保證統(tǒng)計資料的 連續(xù)性和完整性，為醫(yī)院積累歷史資料。統(tǒng)計資料應(yīng)妥善保存。9 、做好統(tǒng)計咨詢服務(wù)，及時為院領(lǐng)導(dǎo)及各科室提供統(tǒng)計信息查詢服務(wù)。 在條件許可時，可以開展臨床科研統(tǒng)計數(shù)據(jù)處理與分析業(yè)務(wù)。10 、統(tǒng)計人員堅決執(zhí)行統(tǒng)計法 ，提高統(tǒng)計法律意識。要堅持實事嚴(yán)肅認(rèn)真的工作作風(fēng) 五、工作日報表和病案定期回收管理制度1出院病歷應(yīng)在三日回收到病案室， 死亡病歷可先送交病案室后再借 出進行死亡討論，凡出院病案必須按“北京大學(xué)深圳醫(yī)院病案順序排列” 整理好，檢驗單按順序貼上病案，在指定時間內(nèi)完成三級醫(yī)生簽名。2門診工作報表每天下午 5：