質控小組工作制度

1、質控小組工作制度、在科主任領導下負責本科室質量管理各項工作， 制定科室管理制度、質控方案，并組織實施。1、組織本科室人員學習有關規(guī)章制度、崗位責任制、各種技術標準、操作規(guī)程、質量控制標準，進行 全員質量教育，提高質量意識。三、按質量管理標準，對科室醫(yī)療工作的全過程進行質量控制，采取有效措施對基礎質量、環(huán)節(jié)質量、終末質量進行督促、檢查、分析、評價，提出改進措施四、根據醫(yī)院醫(yī)療質量考核管理辦法對本科室的醫(yī)療質量進行自查考核，發(fā)現問題及時處理，并 按考核辦法進行獎懲五、每月召開一次醫(yī)療安全分析會，對典型病例進行回顧性分析，吸取經驗教訓，落實各項預防措施，抓 好醫(yī)療缺陷的防范工作，防止醫(yī)療事故的發(fā)生。

2、六、科室質控小組至少每月活動一次，對科室的醫(yī)療質量控制工作進行總結，并做好活動記錄。1、按規(guī)定進行病例討論，對三日未能確診的、危重癥的以 及其它較復雜的疑難病例應及時組織科內臨床病 例討論，死亡病例在一周內進行死亡病例討論。2、按規(guī)定執(zhí)行三級醫(yī)師查房。3 、 病程記錄及時完整。4、按規(guī)定執(zhí)行交接班制度，危重病人進行床旁交接班。5、及時參加會診，急診隨叫隨到，常診不超過 24 小時。6、輸血管理，輸血前查免疫四項，按規(guī)定填寫輸血治療 同意書，輸血申請單，輸血記錄單，掌握合理用血指 征。7、合理使用抗生素。8、按規(guī)定執(zhí)行各項技術操作。9、藥品收入占住院收入比例符合規(guī)定要求。10 、完成指令性任務。

3、11、甲級病案率90%。12、入院三日確診率A 95%。13、 危重病人搶救成功率A 84%。14、單病種治愈好轉率A平均值。15、 醫(yī)務人員“三基”考試合格率達100% 。16 、傳染病漏報率0。17 、醫(yī)療事故發(fā)生率0 。1、按規(guī)定進行病例討論，對三日未能確診的、危重癥的以及其它較復雜的疑難病例要及時組織科內臨床病例討論，大中型手術和新開展的手術要進行術前病例討論，死亡病例在一周內進行死亡病例討論。2、按規(guī)定執(zhí)行三級醫(yī)師查房。3、病程記錄及時完整。4、按規(guī)定執(zhí)行交接班制度，危重病人進行床旁交接班。5、及時參加會診，急診隨叫隨到，常診不超過 24小時。6、輸血管理，輸血前查免疫四項，按規(guī)定填

4、寫輸血治療 同意書，輸血申請單，輸血記錄單，掌握合理用血指 征。7、合理使用抗生素。8、按規(guī)定執(zhí)行各項技術操作。9、藥品收入占住院收入比例符合規(guī)定要求。10、完成指令性任務。95% 。100% 。11、甲級病案率90%12、入院三日確診率95%。13、 危重病人搶救成功率> 84%。14、單病種治愈好轉率平均值。15、手術前后診斷與病理診斷符合率16、 無菌手術切口甲級愈合率97%仃、無菌手術切口感染率冬0.5%。18 、醫(yī)務人員“三基”考試合格率達19 、傳染病漏報率 0。20、醫(yī)療事故發(fā)生率0。1、嚴格執(zhí)行崗位責任制，健全各項規(guī)章制度。2、各項技術操作按規(guī)程。3、按照醫(yī)院感染管理規(guī)范

5、認真做好消毒隔離工作4、堅持業(yè)務學習制度，有學習記錄。5、門診病例書寫合格率90%。6、門診處方合格率98%。7、危重病搶救成功率80%。8、醫(yī)務人員“三基”考試合格率100%。9、各種輔檢申請單填寫規(guī)范。10、合理使用抗生素。11、 傳染病漏報率0。12、 醫(yī)療事故發(fā)生率0。1、嚴格執(zhí)行崗位責任制，健全各項規(guī)章制度。2、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。3、檢查報告單要認真描寫，字跡清楚，運用醫(yī)學術語恰 當準確，報告內容全面詳細，簽字清晰，提高診斷符 合率。4、及時發(fā)出檢查報告單，危重病人進行床頭拍片，急診拍 片 30 分鐘出報告，平診檢查 24 小時出報告，一般預約 不超過三日。5、甲級片率40%。6

6、、廢片率w 4%。7、X線檢查陽性率50%。8 、 X 線片保管完好無丟失，借閱制度完善，登記及時。9、設備專人保養(yǎng)，專人維護并有使用保養(yǎng)記錄。10、設備完好率80%。1、嚴格執(zhí)行崗位責任制，健全各項規(guī)章制度。2、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。3、做檢查前認真閱讀申請單，了解患者是否按要求做好 準備。4、檢查結果報告單按規(guī)定認真填寫、字跡清楚，醫(yī)學術語 恰當準確，報告內容全面詳細客觀，簽字清楚，提高診 斷符合率。5、 及時準確發(fā)出報告單，急診檢查隨時進行，30分鐘出 報告，平診檢查24小時內出報告；一般預約不超過三 日。6、 積極配合臨床需要開展新技術、新項目，危重病人進行床邊檢查。7、各種檢查儀器專

7、人保管，定期維護保養(yǎng)，做好使用保養(yǎng)記錄。8、設備完好率80%。9、檢查結果登記規(guī)范、資料保存完好。1、嚴格執(zhí)行崗位責任制，各項規(guī)章制度。2、開展臨床用藥監(jiān)督和指導。3、嚴格執(zhí)行核對制度，調劑配方投藥準確無誤，門診處方發(fā)藥復核率80%，住院發(fā)藥符合率A 90%，出門差 錯率2/10000，中藥處方飲片誤差±v 5%，每張?zhí)幏?計價誤差 0.10元。4、嚴格操作規(guī)程，制劑成品率A90%，制劑檢驗率90%，普通制劑合格率A95%，制劑返工率冬10% ,滅菌制劑合格率A 90%。5、嚴格執(zhí)行毒、麻、精神藥品管理制度。6、藥品供應率A 90% （按上級頒發(fā)的基本用藥品種計算）。7、庫存藥品帳物

8、相符，管理有序。庫存完好率 100%（中藥飲片 90% ）。1、嚴格執(zhí)行崗位責任制，各項規(guī)章制度。2、取材準確，病理切片整齊、薄厚適度、染色均勻正確,封片好，編號清楚，制片達標。3、 鏡檢觀察仔細，記錄完整。4、報告項目齊全，字跡工整，醫(yī)學術語恰當準確，診斷符合率90%。5、切片質量優(yōu)良率75%。6、 冰凍切片與常規(guī)石蠟切片診斷符合率90%。7、病理切片標本保管無遺失，借出有登記。1、各項制度、操作規(guī)程健全落實。、2、各項實驗方法嚴格按操作規(guī)程。3、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。4、室內質控有質控圖，能定期分析總結。5、臨床化學室質評得分 VIS < 120 PT > 80%，血液細胞計數

9、和血凝得分 PT > 80%，免疫學室間質評得分 PT > 80%，細菌鑒定及藥敏室間質評得分率PT >80%。6、化驗單字跡清楚、無漏項、簽全名，急診化驗項目2小時出報告，平診 24 小時出報告，疑難結果有會診 復查制度。7、采血做到一人一針一管。8、各室有檢查結果登記，記錄規(guī)范。9、各種儀器有專人保管和維護保養(yǎng)記錄。血庫：1 、 嚴格執(zhí)行各項工作制度和操作規(guī)范。2、血型鑒定、交叉配血嚴肅認真，嚴格執(zhí)行操作程序。3、 儲血專用冰箱運轉中溫度符合要求（全血26°C）4、每4小時記錄血庫冰箱溫度一次，并有記錄簽字。5、溶漿水溫不得超過 37°C。6、 受血者

10、和獻血者的血液標本在260C至少存留七天。7、血庫不得發(fā)出報廢血或過期血。1、嚴格執(zhí)行崗位責任制，健全各項規(guī)章制度。2、按操作規(guī)程執(zhí)行各項操作。3、貫徹落實醫(yī)療廢物管理條例。4、檢查前認真閱讀申請單，詢問病人是否按要求做好準備。5、檢查結果報告單字跡清楚、簽名清晰，報告內容全面 詳細客觀，醫(yī)學術語恰當準確、簽名清晰，提高診斷 符合率。6、按規(guī)定及時準確發(fā)出報告單。7、檢查結果登記規(guī)范、資料保存完好。8、積極配合臨床需要開展新技術、新項目。9、各種設備、儀器專人保管，定期維護保養(yǎng)，做好使用保養(yǎng)記錄。10、設備完好率80% 。1、嚴格執(zhí)行崗位責任制，健全各項規(guī)章制度。2、按操作規(guī)程執(zhí)行各項操作。3、貫徹落實醫(yī)療廢物管理條例。4、檢查前認真閱讀申請單，詢問病人是否按要求做好準 備。5、檢查結果報告單字跡清楚、簽名清晰，報告內容全面 詳細客觀，醫(yī)學術語恰當準確、簽名清晰，提高診斷 符合率。6、按規(guī)定及時準確發(fā)出報告單。7、檢查結果登記規(guī)范、資料保存完好。8、積極配合臨床需要開展新技術、新項目。9、各種設備、儀器專人保管，定期維護保養(yǎng)，做好使用保養(yǎng)記錄。10、設備完好率80%。CT 室質量考核標準1、 嚴格執(zhí)行崗位責任制，健全各項規(guī)章制度。2、 按操作規(guī)程執(zhí)行各項操作。3、貫徹落實醫(yī)療廢物管理條例。4、檢查前認真閱