糖尿病聯(lián)合用藥

1、糖尿病聯(lián)合用藥適應(yīng)癥： 2 型肥胖者肥胖的 2 型糖尿病患者多有胰島素抵抗和高胰島素血癥， 腹型肥胖的 2 型糖尿病患 者胰島素抵抗更為嚴(yán)重。 因此，這部分患者應(yīng)首先考慮選用雙胍類藥物如二甲雙胍 （格華止）和吡格列酮。 因?yàn)榉逝钟绕涫歉剐头逝直徽J(rèn)為是造成胰島素抵抗的主要 原因，在糖脂代謝紊亂時(shí)能釋放更多的游離脂肪酸， 后者進(jìn)入肝臟后增加肝糖異生 并使肝臟胰島素清除減少，形成高胰島素血癥。羅格列酮和二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用后， 肥胖的糖尿病患者體內(nèi)高胰島素抵抗得以改 善，雖然體重?zé)o明顯降低， 但結(jié)合脂肪酸水平明顯下降， 體內(nèi)脂肪的分布情況發(fā) 生改變。一般來講，皮下脂肪的代謝效率比腹內(nèi)脂肪低， 脂肪從腹內(nèi)

2、轉(zhuǎn)移至皮下的 直接結(jié)果是造成進(jìn)入肝臟的游離脂肪酸水平下降， 從而能明顯改善肝臟和外周組織 的胰島素抵抗。 肥胖的 2 型糖尿病患者血中游離脂肪酸增加， 而二甲雙胍對升高 的血脂有良好的調(diào)節(jié)作用， 通過改善血脂減輕胰島素抵抗。 二甲雙胍可通過增進(jìn) 細(xì)胞對葡萄糖的利用、 抑制腸壁對葡萄糖的攝取和抑制肝腎葡萄糖異生而發(fā)揮作用， 能加強(qiáng)血糖的利用， 抑制血糖的吸收和肝糖元異生。 羅格列酮是噻唑烷二酮類 （ TZD ）藥物，可提高組織對胰島素的敏感性、增強(qiáng)胰島素的生物效應(yīng)而發(fā)揮降血 糖作用。70 的 2 型糖尿病病人的體型是超重或肥胖， 由于磺脲類和胰島素治療都會(huì) 不同程度地引起體重的增加， 所以對于超

3、重和肥胖患者來說， 原則上不應(yīng)再選擇 這些藥物，以免引起體重的進(jìn)一步增加，不利血糖的長期控制。2 型糖尿病患者開始可單藥治療也可用聯(lián)合治療。如用單藥治療，劑量增大至 最大劑量 80% 左右，仍未能達(dá)標(biāo)時(shí)應(yīng)及早聯(lián)合用 23 種口服藥物治療。如效果仍 不理想，可睡前加用小劑量中效胰島素。診斷時(shí)HbAIC 9%,就應(yīng)該立即開始聯(lián)合治療或立即胰島素治療 , 如患者 b 細(xì)胞功能已顯著減退或肝腎功能損害者則僅 能用胰島素治療。1 磺脲類與二甲雙胍聯(lián)用：這是應(yīng)用最早、最常用的方法，二甲雙胍與磺脲 類藥物聯(lián)合治療 , 不僅可提高療效 , 延緩疾病的進(jìn)展 , 而且還能減少不良反應(yīng)的 發(fā)生。費(fèi)用較低，無論先用二

4、甲雙胍或磺脲類效果不佳時(shí)， 聯(lián)合應(yīng)用 另 一類均血糖控制不佳的老年 2 型糖尿病患者而言 , 早期加用羅格列酮聯(lián)合治療是一 種有效的治療選擇。RESULT 研究結(jié)果顯示 , 與磺脲類單藥劑量遞增治療相比 , 在磺脲類藥物的 基礎(chǔ)上加用羅格列酮聯(lián)合治療可明顯改善老年 2 型糖尿病患者的血糖控制 , 患者達(dá)標(biāo) 率顯著升高 (50%比 22%),從而延緩了疾病進(jìn)展。與此同時(shí) , 并不增加低血糖事件的 發(fā)生率。這就提示 , 對采用磺脲類單藥劑量遞增治療。磺脲類與雙胍類仍是一線口服 降糖藥 , 可供醫(yī)師參考。2非磺脲類胰島素促泌劑與增敏劑聯(lián)合：增敏劑包括噻唑烷二酮類和二甲 雙胍與胰島素促泌劑合用， 從作

5、用機(jī)制上發(fā)揮各自優(yōu)勢， 降糖效果上也相應(yīng)補(bǔ)充， 如噻唑烷二酮類可控制餐后高血糖，二甲雙胍使空腹血糖進(jìn)一步下降。3a 葡萄糖苷酶抑制劑與其他藥物聯(lián)合： a 葡萄糖苷酶抑制劑的作用機(jī)制有 別于其他降糖藥物， 既不促胰島素分泌， 又非直接針對胰島素抵抗， 而是通過延 緩碳水化合物的吸收而減輕餐后高血糖， 對各類其他藥物均起互補(bǔ)作用， 對以碳 水化合物為主要飲食成分者(如中國人)效果較佳。4胰島素與口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用：在聯(lián)用口服降糖藥仍未能達(dá)標(biāo)時(shí)，可加 用胰島素，如睡前加用中效胰島素?；蛞砸葝u素取代某一藥物，如取代磺脲類， 與二甲雙胍聯(lián)用。 胰島素與磺脲類聯(lián)用也無不可， 如晚上用磺脲類緩釋片， 白天

6、加用餐前胰島素， 或混合胰島素， 可減少胰島素的用量。 胰島素也可與噻唑烷二 酮類聯(lián)用，但要注意兩者都可能有水鈉潴留的不良反應(yīng)。5二甲雙胍與噻唑烷二酮類聯(lián)合治療：兩者雖均屬胰島素增敏劑，但因作 用環(huán)節(jié)與機(jī)制迥異，聯(lián)合應(yīng)用可加強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng)。6改變不同的聯(lián)合用藥：磺脲類與二甲雙胍聯(lián)合治療是目前聯(lián)合用藥最多 的方法，如不能達(dá)標(biāo)時(shí)可改為：(1) 在原兩藥基礎(chǔ)上加用阿卡波糖或格列酮類；(2) 加用胰島素；(3) 換用格列奈類加噻唑烷二酮類；(4) 停用所有的口服藥，改用足量的胰島素治療。 7當(dāng)有嚴(yán)重并發(fā)癥如酮癥酸中毒、糖尿病腎病晚期的 2 型糖尿病患者必須 用胰島素治療。糖尿病最終死亡的原因主要

7、是心腦血管并發(fā)癥所以糖尿病的治療不僅是控制血糖，而且控制血脂異常、高血壓等，聯(lián)合用藥血糖快速持續(xù)達(dá)標(biāo) , 大量的臨床試 驗(yàn)已經(jīng)證實(shí) , 早期聯(lián)合口服降糖藥 , 積極控制血糖 , 是減少 2 型糖尿病血管并發(fā)癥有 效手段。因此 , 應(yīng)盡早選用不同作用機(jī)制的藥物 , 發(fā)揮藥物間互補(bǔ)作用 , 在降低血糖 的同時(shí)也能保護(hù)胰島B細(xì)胞功能，從而延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。孚來迪（瑞格列奈） +二甲雙胍適應(yīng)癥：老年糖尿病孚來迪無論作為一線單獨(dú)用藥， 還是與二甲雙胍聯(lián)合用藥， 均顯著降低 2 型糖尿 病患者的空腹血糖、 餐后血糖、糖化血紅蛋白。 孚來迪單藥治療組空腹血糖有效 率 94%，餐后 2h 血糖有效率

8、 97%，孚來迪聯(lián)合二甲雙胍組空腹血糖有效率 97% ， 餐后 2h 血糖有效率 97% ，說明兩者聯(lián)合使用降糖效率高。孚來迪與二甲雙胍聯(lián)合治療可產(chǎn)生協(xié)同的降糖作用， 孚來迪選擇性作用于胰 島 B 細(xì)胞 3，促進(jìn)分泌胰島素，是促進(jìn)早期胰島素分泌的非磺脲類餐時(shí)藥物， 二甲雙胍主要通過抑制肝臟糖異生， 增加周圍組織對胰島素敏感性而降低血糖水 平，兩者機(jī)制不同， 聯(lián)合治療可增加降糖效果， 聯(lián)合用藥時(shí)要嚴(yán)密監(jiān)測血糖以免 低血糖發(fā)生。本研究有 1 例出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，癥狀輕微，測血糖 2.5mmol/L ，經(jīng) 進(jìn)食后癥狀緩解，低血糖發(fā)生率低。用藥前后肝腎功能變化不大，孚來迪在肝臟代謝， 92% 經(jīng)大便排出

9、，而極少 （ 24 單位仍療效不佳，應(yīng)及時(shí)改用胰島素強(qiáng)化治療；聯(lián)合治 療 3 周后如療效不佳，可加用雙胍類藥，如仍無效，應(yīng)改用胰島素強(qiáng)化治療。此方 案的缺點(diǎn)是易使患者體重增加， 故應(yīng)嚴(yán)格控制飲食， 增加活動(dòng)量， 避免體重增加。 1 型糖尿病、妊娠婦女、重度肥胖者不宜用本方案。a糖苷酶抑制劑和胰島素聯(lián)用作用機(jī)制：a糖苷酶抑制劑可顯著降低餐后血糖， 減輕餐后高胰島素血癥。 該藥不刺激胰島 B 細(xì)胞分泌胰島素， 對體重影響小。 本品與胰島素聯(lián)用， 有利于 餐后血糖的控制，可使胰島素用量減少，并可避免體重增加。 1 型糖尿病患者在應(yīng) 用胰島素的基礎(chǔ)上，加用本品，可減少胰島素的用量，便于控制餐后高血糖，

10、且可 避免下一餐前出現(xiàn)低血糖。2 型糖尿病患者； 單2 型糖尿病患者；a糖苷酶抑制劑作應(yīng)用指征：餐后血糖高、 磺脲類藥物繼發(fā)性失效的肥胖用阿卡波糖治療，餐后血糖控制滿意，但空腹血糖控制不好的 1 型糖尿病患者胰島素用量較大，餐后高血糖不易控制者。用于胃腸道局部，藥物很少被吸收入血，輕度肝腎功能不良者仍可使用。治療方案：睡前注射中效胰島素（ NPH）控制空腹血糖，白天口服a 糖苷酶抑制劑（如拜唐蘋）控制餐后血糖的升高，拜唐蘋的初始劑量為50 毫克，每 日 3 次，進(jìn)餐時(shí)與第一口飯嚼碎吞服。 然后根據(jù)血糖逐漸調(diào)整劑量， 常用量每次 50 100 毫克，每日 3 次。以上是 2 型糖尿病的治療方案。

11、 1 型糖尿病治療方案 可采取胰島素強(qiáng)化治療加拜唐蘋。注意事項(xiàng)：注意監(jiān)測血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量。發(fā)生低血糖時(shí)，應(yīng)口服葡萄糖或靜脈注射葡萄糖來糾正。妊娠婦女及兒童不宜用本方案。由于a糖苷酶抑制劑的降糖效果相對較弱，在臨床應(yīng)用中應(yīng)根據(jù)患者的具體情況來選擇。噻唑烷二酮類藥物和胰島素聯(lián)用作用機(jī)制：噻唑烷二酮類可增強(qiáng)人體外周組織對胰島素的敏感性， 顯著改善胰 島素抵抗， 減少外源性胰島素用量； 降低血漿游離脂肪酸水平； 不刺激胰島素分 泌，可保護(hù)胰島 B 細(xì)胞功能。本品與胰島素聯(lián)用，可改善血糖控制，使胰島素用量 減少 10-25 。應(yīng)用指征：磺脲類藥物治療發(fā)生繼發(fā)性失效， 有明顯胰島素抵抗的 2 型糖尿病 患者。治療方案：白天口服羅格列酮， 睡前注射 1 次中效胰島素。 羅格列酮的初用劑 量為 4 毫克，每日 1 次，然后根據(jù)血糖逐漸調(diào)整劑量。常用量每日 4-8 毫克，每日 12次。注意事項(xiàng)：注意監(jiān)測血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量。 1 型糖尿病、妊娠婦女及兒 童不宜用本方案。 胰島素增敏劑必須在有內(nèi)源性胰島素的情況下方能發(fā)揮治療作用； 對那些病程較長、 自身胰島素嚴(yán)重不足的 2 型糖尿病患者， 可在補(bǔ)充胰島素的同 時(shí)加用噻唑烷二酮類藥物， 兩藥合用有協(xié)同降糖作用。 因胰島素增敏劑可使體重 增加，胰島素也能夠增加體重，兩藥合用時(shí)一定要注意監(jiān)測患者的體重，嚴(yán)