工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請(qǐng)表

1、.工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請(qǐng)表單位名稱（蓋章） ：編號(hào)：姓名性別年齡醫(yī)保號(hào)聯(lián)系人地址身份證號(hào)碼及電話工傷時(shí)間傷殘部位工傷類別病史及治療經(jīng)過診斷：治療意見：協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見（定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章）醫(yī)師：科主任：年月日勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論（單位蓋章）經(jīng)辦人：年月日該工傷職工工傷醫(yī)療診斷結(jié)論為，同意按工傷部位對(duì)癥治療天。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見（單位蓋章）經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：年月日.備注填表說明： 此表一式三份， 由單位、申請(qǐng)人申請(qǐng)舊傷復(fù)發(fā)治療時(shí)填寫。病史及治療經(jīng)過一欄填寫首次診斷的時(shí)間、經(jīng)治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及“工傷認(rèn)定通知書”中的受傷時(shí)間、受傷經(jīng)過、受傷部位。工傷職工輔助器具配置申請(qǐng)表.單位名稱（蓋章） ：編號(hào)：姓

2、名性 別年 齡醫(yī)保號(hào)身份證號(hào)碼聯(lián)系人地址及電話工傷時(shí)間認(rèn)定時(shí)間傷殘部位傷殘等級(jí)工傷類別是否首次安裝目前殘情：協(xié)議醫(yī)療建議安裝何種輔助器具：機(jī)構(gòu)意見（定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章）醫(yī)師：經(jīng)辦人：年月日勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論（單位蓋章）經(jīng)辦人：年月日同意按規(guī)定，配工傷保險(xiǎn)經(jīng)置，限額為，使用年限為年。辦機(jī)構(gòu)意見（單位蓋章）經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：年月日備注填表說明：此表一式三份，由單位、申請(qǐng)人申請(qǐng)配置輔助器具時(shí)填寫。.工傷保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表單位：編號(hào)姓名性別年齡醫(yī)保號(hào)身份證聯(lián)系人地址號(hào)碼及電話認(rèn)定時(shí)間工傷時(shí)間傷殘部位及文號(hào)病史、診斷及治療經(jīng)過：協(xié)議醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原因：機(jī)構(gòu)意見建議轉(zhuǎn)往何院：（定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章）主治醫(yī)師：科主

3、任：主管院長(zhǎng)：年月日用人單位（單位蓋章）意見經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：年月日該工傷職工工傷醫(yī)療診斷結(jié)論為，同工傷保險(xiǎn)意轉(zhuǎn)往醫(yī)院工傷部位對(duì)癥治療。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見（單位蓋章）經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：年月日.備注注： 1、此表一式二份，用人單位和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各一份；2、附會(huì)診單、檢查報(bào)告單（復(fù)印件）平頂山市工傷保險(xiǎn)長(zhǎng)期待遇調(diào)整表單位名稱（章）單位編碼：姓 名性別身份證號(hào)醫(yī)保號(hào)工傷 (亡)在職或退休工傷或時(shí)間職業(yè)病鑒定時(shí)間傷殘級(jí)別護(hù)理等級(jí)首次核定首次核定調(diào)整次數(shù)時(shí)間金額長(zhǎng)期待遇本次增加項(xiàng)目調(diào)整前金額（元）調(diào)整后金額（元）金額傷殘津貼護(hù)理費(fèi)供養(yǎng)親屬撫恤金供養(yǎng)親屬撫恤金供養(yǎng)親屬撫恤金供養(yǎng)親屬撫恤金備注.1、調(diào)整原因：2、調(diào)整方式

4、：1）定額調(diào)整核2）比例調(diào)整定意3、調(diào)整時(shí)間：年月日見4、辦理時(shí)間：經(jīng)辦人：（經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章）注：本表一式兩份，單位、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各存一份。工傷職工康復(fù)申請(qǐng)表單位名稱（蓋章） ：編號(hào)：姓名性別年齡醫(yī)保號(hào)聯(lián)系人地址身份證號(hào)碼及電話工傷時(shí)間傷殘部位用人單位填寫病史及治療經(jīng)過目前傷情：協(xié)議醫(yī)療康復(fù)意見：機(jī)構(gòu)意見（單位蓋章）醫(yī)師：科主任：年月日.用人單位意見（單位蓋章）經(jīng)辦人：年月日該工傷職工工傷醫(yī)療診斷結(jié)論為，同意社保機(jī)構(gòu)按工傷部位對(duì)癥康復(fù)治療天。意見（單位蓋章）經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：年月日備注填表說明：此表一式兩份，由單位、申請(qǐng)人申請(qǐng)工傷康復(fù)治療時(shí)填寫。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見欄應(yīng)注明康復(fù)的理由及康復(fù)機(jī)構(gòu)的名稱。平頂

5、山市工傷職工醫(yī)療費(fèi)、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通住宿費(fèi)申報(bào)表申報(bào)單位（蓋章） ：編號(hào)：姓名性別年齡身份證號(hào)醫(yī)保號(hào)工傷時(shí)間工傷認(rèn)定書文號(hào)就診醫(yī)院工傷部位轉(zhuǎn)診醫(yī)院診斷結(jié)果治療時(shí)間：從年月 日至年月日共天住院費(fèi)手術(shù)費(fèi)護(hù)理費(fèi)1、工傷醫(yī)療費(fèi)藥品費(fèi)輸血費(fèi)其 它待檢查費(fèi)化驗(yàn)費(fèi)合計(jì)金額遇治療費(fèi)放射費(fèi)單據(jù)張數(shù)項(xiàng)目2、交通費(fèi)交通工具單據(jù)張數(shù)3、住宿費(fèi)住宿天數(shù)單據(jù)張數(shù)4、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)鑒定次數(shù)5、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)住院天數(shù).6、輔助器具配置費(fèi)發(fā)生金額限額經(jīng)審核，工以上第1項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)發(fā)生元，審核扣款元，支付元。2傷以上第項(xiàng)交通費(fèi)支付元，審核扣款元，支付元。保以上第3項(xiàng)住宿費(fèi)支付元。審核扣款元，支付元。險(xiǎn)以上第4項(xiàng)勞

6、動(dòng)能力鑒定費(fèi)支付元。經(jīng)辦以上第5項(xiàng)住院伙食補(bǔ)助費(fèi)支付元。機(jī)以上第6項(xiàng)住院伙食補(bǔ)助費(fèi)支付元。構(gòu)意合計(jì)支付元見金額（大寫）萬仟佰拾元角負(fù)責(zé)人：經(jīng)辦人：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)：填表人：年月日說明： 1、本表一式兩份，單位、工傷經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各存一份。2、申報(bào)工傷醫(yī)療費(fèi)及住院伙食補(bǔ)助費(fèi)需提供工傷認(rèn)定證件；診斷證明；出院證；醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷單據(jù)及費(fèi)用清單及處方（要按日期先后順序粘貼整齊） ；住院病歷；工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的有關(guān)原始批件。3、申報(bào)勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)需提供勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)原始發(fā)票及勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論。4、申報(bào)交通費(fèi)、住宿費(fèi)需提供交通住宿費(fèi)原始發(fā)票并要粘貼整齊。平頂山市工傷保險(xiǎn)待遇核定表姓名性別身份證號(hào)醫(yī)保號(hào)工傷（亡）鑒定傷

7、殘護(hù)理時(shí) 間時(shí)間級(jí)別等級(jí)在職或工傷或退休退休退 休職業(yè)病時(shí)間工資傷殘待遇1、一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資×月元2、傷殘津貼3、生活護(hù)理費(fèi)本人工資×元統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資×元補(bǔ)差4、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金（解除或終止勞動(dòng)關(guān)系）工亡待遇喪葬補(bǔ)助金一次性工亡補(bǔ)助金合計(jì).統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資×元元×月元供養(yǎng)親屬性別出生與死者戶口所在地月補(bǔ)助金額姓名年月關(guān)系供本人工資×元養(yǎng)本人工資×元親本人工資×元屬撫本人工資×元恤本人工資×元金注：供養(yǎng)親屬撫恤金之和不高于工亡職工生前本人工資合計(jì)單核位（蓋章）定（蓋章）意機(jī)