病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限性管理辦法

1、住院電子病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限管理辦法為加強(qiáng)住院電子病歷書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性、規(guī)范性，保證醫(yī)療安全，特制訂 住院電子病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限管理辦法”如下,請(qǐng)各臨床科室貫徹執(zhí)行。一、病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限性1、 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24 小時(shí)內(nèi)完成； 24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24 小時(shí)內(nèi)完成，24 小時(shí) 內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24 小時(shí)內(nèi)完成。24 小時(shí)內(nèi)未完成，系統(tǒng)自動(dòng)鎖定。需要解鎖者，應(yīng)到質(zhì)控科申請(qǐng)，到信息科解鎖；2、 首 次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8 小時(shí)內(nèi)完成。8 小時(shí)內(nèi)未完成，系統(tǒng)自動(dòng)鎖定。需要解鎖者，應(yīng)到質(zhì)控科申請(qǐng)，到信息科解鎖；3、 主 治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48

2、小時(shí)內(nèi)完成。48 小 時(shí)內(nèi)未完成，系統(tǒng)自動(dòng)鎖定。需要解鎖者，應(yīng)到質(zhì)控科申請(qǐng)，到信息科解鎖；4、 副主任醫(yī)師以上職稱首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院72 小時(shí)內(nèi)完成。 72 小時(shí)內(nèi)未完成，系統(tǒng)自動(dòng)鎖定。需要解鎖者，應(yīng)到質(zhì)控科申請(qǐng)，到信息科解鎖；5、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)完成。24 小時(shí)內(nèi)未完成，系 統(tǒng)自動(dòng)鎖定。需要解鎖者，應(yīng)到質(zhì)控科申請(qǐng)，到信息科解鎖；6、交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24 小時(shí)內(nèi)完成。24 小時(shí)內(nèi)不能完成，系統(tǒng)自動(dòng)鎖定。需要解鎖者，應(yīng)到質(zhì)控科申請(qǐng)，到信息科解鎖；7、 轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由

3、轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24 小時(shí)內(nèi)完成。24 小 時(shí)內(nèi)未完成，系統(tǒng)自動(dòng)鎖定。需要解鎖者，應(yīng)到質(zhì)控科申請(qǐng)，到信息科解鎖；8、 術(shù) 后首次病程記錄應(yīng)在患者術(shù)后及時(shí)完成。24 小時(shí)未完成，系統(tǒng)自動(dòng)鎖定。需要解鎖者，應(yīng)到質(zhì)控科申請(qǐng)，到信息科解鎖；9、新入院患者必須連續(xù)3 天記錄，術(shù)后患者需連續(xù)三天病程記錄，未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成，延長(zhǎng)至24 小時(shí)內(nèi)仍不能完成，系統(tǒng)自動(dòng)鎖定。需要解鎖者，需要解鎖者，應(yīng)到質(zhì)控科申請(qǐng)，到信息科解鎖；10、日常病程：病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)，每天至少一次；對(duì)病重患者，至少 2天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少 3 天記錄一次病程記錄。未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成，延長(zhǎng)至2

4、4 小時(shí)內(nèi)仍不能完成，系統(tǒng)自動(dòng)鎖定。需要解鎖者，應(yīng)到質(zhì)控科申請(qǐng)，到信息科解鎖；節(jié)假日及下班后可以到收費(fèi)室申請(qǐng)解鎖。質(zhì)控科0一六年三月二十三日病歷書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性內(nèi)容完成時(shí)限入院記錄患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄患者入院8小時(shí)內(nèi)完成病?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次病重患者的病程記錄至少2天1次病情穩(wěn)患者的病程記錄至少3天1次主治醫(yī)師首次查房記錄患者入院48小時(shí)內(nèi)完成交班記錄交班前完成接班記錄接班后24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)出記錄轉(zhuǎn)出科室前完成（緊急情況除外）轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成階段小結(jié)每月1次手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成術(shù)后首次病程記錄術(shù)后即時(shí)術(shù)后3天病程每天寫(xiě)出院記錄患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成死亡病例討論記錄患者死亡一周內(nèi)搶救時(shí)的口頭醫(yī)囑搶救結(jié)束后即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救記錄搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成術(shù)后首次病程記錄術(shù)后即時(shí)術(shù)后3天病程每天寫(xiě)出院記錄患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成死亡病例討論記錄患者死亡一周內(nèi)搶救時(shí)的口頭醫(yī)囑搶救結(jié)束后即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救記錄