消化內(nèi)科臨床診療指南及操作規(guī)范

1、消化內(nèi)科診療指南及操作規(guī)范目錄第一章消化道出血 1第二章胃食管反流病 16第三章消化性潰瘍 23第四章潰瘍性結(jié)腸炎 29第五章急性胰腺炎 33第六章肝硬化 49第七章自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 54第八章原發(fā)性肝癌 58第九章消化道息肉內(nèi)鏡下治療 61第十章經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù) 67第一章消化道出血第一節(jié)上消化道出血【概述】上消化道出血是指屈氏韌帶以上部位的消化道，包括食管、胃、 十二指腸、膽道和胰腺的出血。在我國普通人群中，上消化道出血最常見的 原因以消化性潰瘍占首位，其次為門靜脈高壓食管胃靜脈曲張、急性胃粘膜 病變和腫瘤等。非爸體類抗炎藥物引起胃出血已日見增多。上消化道出血病 因和出血部

2、位的診斷，依靠病史和體檢對確定出血部位和病因是困難的。近 年來如內(nèi)鏡檢查、選擇性腹腔動脈造影對多數(shù)上消化道出血既可以準(zhǔn)確確定出血部位，同時又可以進(jìn)行某 些治療。急性非靜脈曲張性上消化道出血一、急性非靜脈曲張性上消化道出血（acute nonvarieealupper gastrointestinalbleeding， ANVUGIB ） 系指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血，年發(fā)病率為（50150） /10萬，病死率為6% 10% 2-3 o2、 ANVUGIB 的診斷1癥狀及體征：患者出現(xiàn)嘔血和（或）黑便癥狀，可伴有頭

3、暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象，急性上消化道出血診斷基本可成立。部分患者出血量較大、腸蠕動過快也可出現(xiàn)血便。少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血，此類患者不應(yīng)漏診。2 內(nèi)鏡檢查：無食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶，ANVUGIB診斷可確立。3應(yīng)避免下列情況誤診為ANVUGIB ：某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管，服某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動物血等）引起糞便發(fā)黑。對可疑患者可行胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗。3、 ANVUGIB 的病因診斷1 ANVUGIB 的病因：多為上消化道病變所致，少數(shù)為膽胰疾患引起，其中以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)

4、激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見。服用非甾體消炎藥（NSAIDs） 、阿司匹林或其他抗血小板聚集藥物也是引起上消化道出血的重要病因4。少見病因的有Mallory-Weiss 綜合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy 病、胃黏膜脫垂或套疊、急性胃擴(kuò)張或扭轉(zhuǎn)、理化和放射損傷、壺腹周圍腫瘤、胰腺腫瘤、膽管結(jié)石、膽管腫瘤等。某些全身性疾病，如感染、肝腎功能障礙、凝血機(jī)制障礙、結(jié)締組織病等也可引起本病。2重視病史與體征在病因診斷中的作用：如消化性潰瘍有慢性反復(fù)發(fā)作上腹痛史；應(yīng)激性潰瘍患者多有明確的應(yīng)激源；惡性腫瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表現(xiàn)；有黃疸、右上腹絞痛癥狀應(yīng)考慮膽道出血。3內(nèi)鏡

5、檢查是病因診斷中的關(guān)鍵：（ 1）內(nèi)鏡檢查能發(fā)現(xiàn)上消化道黏膜的病變，應(yīng)盡早在出血后24 48 h 內(nèi)進(jìn)行，并備好止血藥物和器械。（ 2）有循環(huán)衰竭征象者，如心率 >120次 min， 收縮壓<90 mmHg（ 1 mm Hg=0 133 kPa）或基礎(chǔ)收縮壓降低>30 mm Hg、血紅蛋白<50 g/L等，應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰 竭后再行內(nèi)鏡檢查。危重患者內(nèi)鏡檢查時應(yīng)進(jìn)行血氧飽和度和心電、血壓監(jiān)護(hù)。 （ 3）應(yīng)仔細(xì)檢查賁門、胃底部、胃體小彎、十二指腸球部后壁及球后等比較容易遺漏病變的區(qū)域。對檢查至十二指腸球部未能發(fā)現(xiàn)出血病變者，應(yīng)深插內(nèi)鏡至乳頭部檢查。若發(fā)現(xiàn)有2 個以上的病變

6、，要判斷哪個是出血性病灶。4不明原因消化道出血5：是指經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡檢查（包括胃鏡與結(jié)腸鏡）不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血。可分為隱性出血和顯性出血，前者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血和糞隱血試驗陽性，而后者則表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便、 血便等肉眼可見的出血。可行下列檢查：（ 1） 仍有活動性出血的患者，應(yīng)急診行選擇性腹腔動脈造影或放射性核素掃描（如99 锝標(biāo)記患者的紅細(xì)胞） ，以明確出血部位和病因，必要時同時作栓塞止血治療。（ 2）在出血停止，病情穩(wěn)定后可行小腸翅劑造影。（3）有條件的單位，可以考慮做膠囊內(nèi) 鏡或單（雙）氣囊小腸鏡檢查，以進(jìn)一步明確小腸有否病變。（4）對經(jīng)各種檢查仍未能明確診斷而出

7、血不止者，病情緊急時可考慮剖腹探查，可在術(shù)中 結(jié)合內(nèi)鏡檢查，明確出血部位。四、ANVUGIB的定性診斷對內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的病灶，凡疑有惡性病變，只要情況許可，應(yīng)在直視下進(jìn)行 活組織檢查以明確病灶性質(zhì)。五、出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷2 .實驗室檢查：常用項目包括胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗、外周血紅細(xì) 胞計數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積（Hct）等。為明確病因、判斷病情和 指導(dǎo)治療，尚需進(jìn)行凝血功能試驗、血肌酊和尿素氮、肝功能、腫瘤標(biāo)志物 等檢查。3 .失血量的判斷：病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān)，因嘔血與黑便混有胃內(nèi) 容物與糞便，而部分血液貯留在胃腸道內(nèi)未排出，故難以根據(jù)嘔血或黑便量 判斷出血量。常根據(jù)臨床綜

8、合指標(biāo)判斷失血量的多寡，如根據(jù)血容量減少導(dǎo) 致周圍循環(huán)的改變（伴隨癥狀、心率和血壓、實驗室檢查）來判斷失血量， 休克指數(shù)（心率/收縮壓）是判斷失血量的重要指標(biāo)（表1）。體格檢查中可以通過皮膚黏膜色澤、頸靜脈充盈程度、神志和尿量等情況來判斷血容饋減 少程度，客觀指標(biāo)包括中心靜脈壓和血乳酸水平。大量出血是指出血量在 1000 ml以上或血容量減少20%以上，急需輸血糾正。表1上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級失血量血壓心率血紅蛋白分級 （ml）（mmHg）（次/min）（g/L）癥狀 休克指輕度 < 500基本正常中度 5001000 下降重度 > 1000 收縮壓< 80正常無變化頭

9、昏 0.5> 10070100 昏厥、口渴、少尿 1.0>120<70 肢冷、少尿、意識模糊 > 1.5注：休克指數(shù)=心率/收縮壓；1 mm Ik=0.133 kPa4 .活動性出血的判斷：判斷出血有無停止，對決定治療措施極有幫助。如果患者癥狀好轉(zhuǎn)、心率及血壓穩(wěn)定、尿量足（>0.5 ml - kg-1 h-1）,提示出血停止。大量出血的患者可考慮留置并沖洗胃管，對判斷是否有活動性出血有幫助。（1）臨床上，下述癥候與實驗室檢查均提示有活動性出血：嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍；經(jīng) 快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖

10、暫時好轉(zhuǎn)而又再惡 化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降；紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白濃度 與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高；補(bǔ)液與尿量足夠的情況下， 血尿素氮持續(xù)或再次增高；胃管抽出物有較多新鮮血。（2）內(nèi)鏡檢查時如發(fā)現(xiàn)潰瘍出血，可根據(jù)潰瘍基底特征來判斷患者發(fā)生再出血的風(fēng)險，凡基底 有血凝塊、血管顯露者易于再出血，內(nèi)鏡檢查時對出血性病變應(yīng)作改良的 Forrest 分級（圖 1-6） 6。5 .預(yù)后的評估：（1）病情嚴(yán)重程度分級：一般根據(jù)年齡、有無伴發(fā)病、失 刷雁!釉漏的火Nv配管督乘管仲a噬慢小年齡For曾I 6典 a羋爰d要器 Forrest n a （血管裸露），F(xiàn)orrest n b

11、（血凝塊附著）,Forrest n c （黑色基底），F(xiàn)orrest出（基 t摩曲 愉敞、FO肝鄴搐四象掰眼喘鰥冊業(yè)值再出而危險件增高c無肝匕疾患者的血尿素氮、肌酊或血清轉(zhuǎn)氨酶升高者，病死率增高。（2） Rockall評分系統(tǒng)分級（表2）: Rockall評分系統(tǒng)仍是目前臨床廣泛使用的評分依據(jù)，該系統(tǒng)依據(jù)患者年齡、休克狀況、伴發(fā)病、內(nèi)鏡診斷和內(nèi)鏡下出血征象 5項指標(biāo)，將患者分為高危、中?；虻臀Ｈ巳捍?。（3） Blatchford評分系統(tǒng)分級（表3）: Blatchford評分包含了血尿素氮、血紅蛋白等實驗室檢查信息，其價值也逐漸得到認(rèn)可89表2急性上消化道出血患者的 Rockall再出血和死亡

12、危險性評分評分變量休克狀況伴發(fā)病<60無休克a6079心動過速b二80低血壓c心力衰竭、缺血性心臟肝衰竭、腎衰病及其他重要伴發(fā)病竭和癌月中擴(kuò)散內(nèi)鏡診斷無病變，Mallory-Weiss潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病綜合征內(nèi)鏡下出無或有黑斑上消化道血液潴留，黏血征象附血凝塊，血管顯露或噴血注：a收縮壓 >100mmHg (1 mm Hg=0.133 kPa)，心率<100 次/min ； b收縮壓 >100 mm Hg,心率100次/min。c收縮壓100 mm Hg,心率100次/min。積分方5分為高危，34分為中危，02分為低危。表3急性上消化道出血患者的Blatc

13、hford評分項目檢測結(jié)果評分收縮壓(mmHg)100-109190992<903血尿素氮(mmol/L)6.57.928.09.9310.024.94血紅蛋白（g/L）男性12012911001193< 1006女性1001191< 1006其他表現(xiàn)脈搏二100次/分1黑便1軍股2肝臟疾病2心力衰竭2二 25.06注：積分6分為中高危，6分為低危；1 mmHg=0.133 kPa六、ANVUGIB的治療應(yīng)根據(jù)病情、按照循證醫(yī)學(xué)原則行個體化分級救治，高危 ANVUGIB的救治應(yīng)由相關(guān)學(xué)科協(xié)作實施。推薦的診治流程見圖7。內(nèi)鏡檢查與內(nèi)鏡治療不明原因,靜脈曲張進(jìn)一步檢查相應(yīng)處理急性

14、上消化道出血液體復(fù)蘇，PPIs早期應(yīng)用臨床評估重復(fù)內(nèi)鏡治療 放射介入治療 手術(shù)治療PPPIs或 H2RA原發(fā)病治療及隨訪重癥監(jiān)護(hù)其他綜合治療靜脈大劑量PPIs午敗 成功PPIs：質(zhì)子泵才制劑；H2RA: H2受體拮抗劑（一）出血征象的監(jiān)測1 .癥狀和實驗室檢查：記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量，定期復(fù)查紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、Hct與血尿素氮等，需要注意Hct在2472 h后才能真實反映出血程度。2生命體征和循環(huán)狀況：監(jiān)測意識狀態(tài)、心率和血壓、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，意識障礙和排尿困難者需留置導(dǎo)尿管，危重大出血者必要時進(jìn)行中心靜脈壓、血清

15、乳酸測定，老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護(hù)。（二）液體復(fù)蘇1血容量的補(bǔ)充：應(yīng)立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置導(dǎo)管。根據(jù)失血的多少在短時間內(nèi)輸入足量液體，以糾正循環(huán)血量的不足。對高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫。對于急性大量出血者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測，以指導(dǎo)液體的輸入量。下述征象對血容量補(bǔ)充有很好的指導(dǎo)作用：意識恢復(fù)；四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤，肛溫與皮溫差減?。?） ；脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差大于 30 mm Hg;尿量多于 0. 5ml kg h;中心靜脈壓改善。2液體的種類和輸液量：常用液體包括

16、生理鹽水、平衡液、全血或其他血漿代用品。失血量較大（如減少20血容量以上）時，可輸入膠體擴(kuò)容劑。下列情況時可輸血，緊急時輸液、輸血同時進(jìn)行：（ 1）收縮壓<90 mm Hg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度>30 mm Hg； （ 2）血紅蛋白<70 s L， Hct<25；（ 3）心率增快（>120次 , min） 。3血管活性藥物的使用：在積極補(bǔ)液的前提下，可以適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物（如多巴胺）以改善重要臟器的血液灌注。（三）止血措施1內(nèi)鏡下止血：起效迅速、療效確切，應(yīng)作為治療的首選。推薦對Forrest分級I a 11 b的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。常用的內(nèi)鏡止血方法

17、包括藥物局部注射、熱凝止血和機(jī)械止血3 種。 藥物注射可選用l： 10000腎上腺素鹽水、高滲鈉-腎上腺素溶液（HSE）等，其優(yōu)點為簡便易行；熱凝止血包括高頻電凝、氬離子凝固術(shù)（APC） 、熱探頭、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的設(shè)備與技術(shù)經(jīng)驗；機(jī)械止血主要采用各種止血夾，尤其適用于活動性出血，但對某些部位的病灶難以操作。臨床證據(jù)表明，在藥物注射治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合一種熱凝或機(jī)械止血方法，可以進(jìn)一步提高局部病灶的止血效果H J。2 抑酸藥物：抑酸藥能提高胃內(nèi)pH 值， 既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍。臨床常用的抑酸劑包

18、括質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）和H2受體拮抗劑（ H2RA） ，常用的PPIs 針劑有：埃索美拉唑、奧美拉唑、泮妥拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等，常用的H2RA 針劑包括雷尼替丁、法莫替丁等。臨床資料表明：（1） PPIs的止血效果顯著優(yōu)于H2RA,它起效快并可顯著降低再出 血的發(fā)生率H J。（2）盡可能早期應(yīng)用PPIs,內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPIs可以改善 出血病灶的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要.弓I。（3）內(nèi)鏡介入治療后，應(yīng)用大劑量PPIs可以降低患者再出血的發(fā)生率，并降低病死率？J。（4） 靜脈注射PPIs劑懾的選擇：推薦大劑量PPIs治療，如埃索美拉明tt 111g靜 脈推注后，以8 mg/

19、h速度持續(xù)輸注72 h,適用于大量出血患者；常規(guī)劑量PPIs治療，如埃索美拉嘎40 mg靜脈輸注，每12小時一次，實用性強(qiáng)，適于基層醫(yī)院開展。3止血藥物：止血藥物對ANVUGIB 的療效尚未證實，不推薦作為一線藥物使用，對沒有凝血功能障礙的患者，應(yīng)避免濫用此類藥物。4選擇性血管造影：有助于明確出血的部位與病因，必要時可行栓塞治療。5手術(shù)治療：藥物、內(nèi)鏡和放射介入治療失敗或病情特別兇險者，可考慮手術(shù)治療。七、原發(fā)病的治療對出血病因明確者，為提高療效、防止復(fù)發(fā)，應(yīng)采取針對原發(fā)病的病因治療，如幽門螺桿菌陽性的消化性潰瘍患者，應(yīng)予抗幽門螺桿菌治療及抗?jié)冎委?。需要長期服用NSAIDs、阿司匹林等藥物者

20、一般推薦同時服用 PPIs或黏 膜保護(hù)劑。二、食管胃底靜脈曲張出血的治療（ 1）降低門脈高壓的藥物治療：藥物降低門脈壓的機(jī)制不外乎減少門靜脈血流和（或）降低門靜脈循環(huán)阻力。血管加壓素：目前國內(nèi)常用的為垂體后葉素，能降低食管曲張靜脈血流及壓力，但再發(fā)出血率高，并有嚴(yán)重的心、腦血流動力學(xué)副作用，用硝酸甘油可減輕副作用。用法： 0.3-0.4U/min 速度持續(xù)靜滴，止血后以0.1-0.2U/min維持3-6d。生長抑素及類似物：生長抑 素250ug靜脈注射后，250ug/h,或奧曲肽100ug靜脈注射后，25ug/h維持 72h。（ 2）氣囊壓迫：雙囊三腔管壓迫止血是靜脈曲張出血的暫時性治療方法。

21、（ 3）內(nèi)鏡下介入治療，包括硬化劑注射、套扎及組織膠注射。（ 4）肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)TIPSS ） ：是一種治療門脈高壓的介入治療方法口在 X 線引導(dǎo)下，經(jīng)頸靜脈將可擴(kuò)張的金屬支架置于肝靜脈和門靜脈間。TIPSS 可降低門脈壓力，但可能出現(xiàn)肝性腦病和支架阻塞。（ 5）手術(shù)：個別施行上述措施仍不止血而肝功能符合手術(shù)條件者，可考慮斷流術(shù)?；颊呓?jīng)內(nèi)科治療止血后亦可作擇期分流術(shù)。第二節(jié) 下消化道出血下消化道出血是指屈式韌帶以下包括空腸、回腸、結(jié)腸、直腸及肛門出血。由于行急診大腸鏡檢查，對大腸疾病出血的診斷率明顯提高，但空、回腸出血的診斷目前仍比較困難?！?病因】1小腸疾?。毫肌盒阅[瘤、Meckel

22、憩室、克羅恩病、結(jié)核、急性壞死性小腸炎、血管發(fā)育不良等。2結(jié)腸及直腸疾??；慢性結(jié)腸炎、息肉、結(jié)腸癌、潰瘍性結(jié)腸炎、痢疾（細(xì)菌或阿米巴）、放射性腸炎、孤立性直腸潰瘍等，老年人便血應(yīng)當(dāng)考慮缺血性腸病、結(jié)腸憩室。3肛門疾?。簝?nèi)痔、肛裂、肛廖等。4全身性疾?。貉翰　⒛蚨景Y、流行性出血熱等?！九R床表現(xiàn)】1 顯性出血；表現(xiàn)為便血，根據(jù)出血部位不同，空腸出血時可為水樣便血及柏油樣便，末端回腸及升結(jié)腸出血可呈深紫色，血便與糞便相混。低位結(jié)腸出血，血是鮮紅色，附在糞便表面。另外要注意血便性狀與出血速度，這與出血量大小亦有關(guān)系，低位小腸或右半結(jié)腸出血量少，速度慢，在腸道停留超過 14h ， 大便即可呈黑色，不要

23、誤為上消化道出血。上消化道出血量在1000ml 以上，速度快，4h 左右排出，大便可呈暗紅或鮮紅色，易誤認(rèn)為下消化道出血。2 非顯性出血：表現(xiàn)為失血性貧血或大便潛血陽性，易被誤診，故一定要注意伴隨癥狀、腹痛、腹部包塊、發(fā)熱、食欲不振、體重下降等。【診斷】1注意病史的收集及全面細(xì)致的查體，根據(jù)出血情況及其伴隨癥狀，大致可以確定出血部位及原因。2對有黑便的患者首先應(yīng)行胃鏡檢查，除外上消化道出血，再考慮小腸出血可能。 小腸出血診斷較為困難，推進(jìn)式小腸鏡僅能送達(dá)空腸上段的約50cm處， 診斷率低，不能廣泛應(yīng)用。全消化道鋇劑造影對小腸疾病的診斷率不高，小腸灌注氣鋇雙重造影可發(fā)現(xiàn)微小病變，對炎癥、憩室、腫

24、瘤等病的診斷陽性率較高。膠囊內(nèi)鏡對小腸疾病診斷有較大價值。3大腸出血：電子結(jié)腸鏡檢查，結(jié)合活組織檢查，結(jié)腸、直腸及肛門疾患引起的出血大都可獲診斷。經(jīng)上述檢查仍不能明確診斷者，可選用：選擇性腹腔動脈造影； 放射性核素掃描； 經(jīng)檢查不能明確診斷者，在出血時行緊急探查術(shù)，探查時 結(jié)合內(nèi)鏡檢查，檢查腸壁出血灶，提高診斷率?！局委煛肯孪莱鲅獣r，補(bǔ)足血容量，全身藥物應(yīng)用基本上同消化道出血的處理，并應(yīng)根據(jù)出血原因、出血部位及出血量的不同，采取不同的處理方法。內(nèi)鏡下局部藥物的噴灑止血及注射止血亦適用于結(jié)、直腸出血。一般對潰瘍性結(jié)腸炎、 結(jié)直腸多發(fā)性息肉病、直腸克羅恩病、孤立性直腸潰瘍、晚期直腸癌、 放射性

25、腸炎及全身性疾病伴直腸出血者，大多主張先行保守治療，使用止血劑或去甲腎上腺素16mg加生理鹽水200ml反復(fù)灌腸，起到止血和清潔灌腸作用。對小腸疾病合并出血的治療，一般經(jīng)非手術(shù)治療多能止血，然后轉(zhuǎn)入擇期手術(shù)治療。第二章 胃食管反流病【 概述】胃食管反流病（GERD主要是由于食管下端括約肌功能紊亂，以致胃或十二指腸內(nèi)容物反流至食管而引起食管粘膜的炎癥（糜爛、潰瘍），并可并發(fā)食管出血、狹窄及Barrett 食管，后者是食管的癌前病變?！九R床表現(xiàn)】1主要癥狀為燒心、胸骨后疼痛、反酸和反食。2如反流至肺部則可引起慢性咳嗽及哮喘發(fā)作。3胸骨后疼痛可酷似心絞痛，稱為非心源性胸痛。4如反流至咽部和耳道，可引

26、起慢性中耳炎、咽喉炎等癥狀?！驹\斷要點】1內(nèi)鏡及病理活檢：內(nèi)鏡檢查是確定有無食管炎的主要方法，食管炎的嚴(yán)重程度常用洛杉磯分類法分級。A級：食管粘膜有破損，但無融合，病灶直徑 0.5cm。B級：食管粘膜有破損，但無融合，病灶直徑） 0.5cm。C級：食管粘膜破損且有融合，范圍食管周徑的75%。D級：食管粘膜破損且有融合，范圍食管周徑的75%。食管粘膜有明顯糜爛、結(jié)節(jié)，或齒狀線以下發(fā)現(xiàn)有孤立性紅斑，應(yīng)作病理活檢，以確定有無Barrett 食管或癌變。2食管 pH 或膽汁反流監(jiān)測：可確定有無胃、十二指腸反流存在，是胃食管反流的有力證據(jù)。3上消化道X 線鋇餐檢查：確定有無食管狹窄等并發(fā)癥，并可協(xié)助診斷

27、有無食管裂孔疝。4其他：下食管括約肌測壓、滴酸試驗等對疾病的診斷與評估有助。頻繁發(fā)作的胸痛應(yīng)作心電圖等檢查，除外心絞痛?！局委煼桨讣霸瓌t】GERD勺治療目標(biāo)是：緩解癥狀、治愈食管炎、提高生活質(zhì)量、預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥1-6。GERD）治療包括以下四個方面：一、改變生活方式是 GERD勺基礎(chǔ)治療，僅對部分患者有效（證據(jù)分類：IV 類）抬高床頭、睡前3 h 不再進(jìn)食、避免高脂肪食物、戒煙酒、減少攝人可以降低食管下段括約?。↙E0壓力的食物（如巧克力、薄荷、咖啡、洋蔥、大蒜等） ，但這些改變對多數(shù)患者并不足以緩解癥狀。目前尚無關(guān)于改變生活方式對GERD臺療的對照研究。生活方式改變對患者生活質(zhì)量的潛在負(fù)面

28、影響尚無研究資料。體質(zhì)量超重是GERD危險因素，減輕體質(zhì)量可減少GER速者反流癥狀, 二、抑制胃酸分泌是目前治療 GERD勺主要措施，包括初始與維持治療兩個 階段（證據(jù)分類：I類）多種因素參與GERD）發(fā)病，反流至食管的胃酸是GERD）主要致病因素。GERD勺食管黏膜損傷程度與食管酸暴露時間呈正相關(guān)，糜爛性食管炎的8周愈合率與24 h胃酸抑制程度亦呈正相關(guān)。抑制胃酸的藥物包括 H2受體拮 抗劑（H2RA和質(zhì)子泵抑制劑（PPI）等。（一）初始治療的目的是盡快緩解癥狀，治愈食管炎1 . H2RW適用于車5至中度GERD1療：H2RA（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替 丁等）治療反流性GER勺食管炎愈合率

29、為50%- 60%燒心癥狀緩解率為50% 臨床試驗提示：H2RAg解輕至中度GER呢狀療效優(yōu)于安慰劑，但癥狀緩解 時間短，且46周后大部分患者出現(xiàn)藥物耐受，長期療效不佳7, 8。2 .PPI抑酸能力強(qiáng)，是GERDT療中最常用的藥物：目前國內(nèi)共有五種PP 1（奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑和埃索美拉唑）可供選用。在標(biāo)準(zhǔn)劑量下，新一代PPI 具有更強(qiáng)的抑酸作用5 ， 6 。3 .伴有食管炎的GERDB療首選PPI：多項研究結(jié)果表明，PPI治療糜爛性食管炎的內(nèi)鏡下4、 8 周愈合率分別為80%和 90%左右，PPI 推薦采用標(biāo)準(zhǔn)劑量，療程 8 周 1 ， 2 。部分患者癥狀控制不滿意時可加大

30、劑量或換一種PPI。4 .非糜爛性反流?。∟ERD治療的主要藥物是PPI:由于NERDt病機(jī)制復(fù) 雜，PPI對其癥狀療效不如糜爛性食管炎，但 PPI是治療NERD勺主要藥物， 治療的療程尚未明確，已有研究資料顯示應(yīng)不少于8 周，對療效不滿意者應(yīng)進(jìn)一步尋找影響療效的原因。5凡具有燒心、反流等典型癥狀者，如無報警癥狀即可以PPI 進(jìn)行經(jīng)驗性治療：根據(jù)Montreal GERD）新定義，對有典型反流癥狀的患者，如無報警 癥狀，臨床上便可擬診為 GERD給予PPI治療，采用標(biāo)準(zhǔn)劑量，每天2次， 用藥時問l2周，GEREM者服藥后37d,癥狀可迅速緩解。經(jīng)驗性治療并不排除內(nèi)鏡檢查。對年齡>40 歲

31、，發(fā)病后體質(zhì)量顯著減輕，出現(xiàn)出血、吞 咽困難等癥狀時，應(yīng)首先行胃鏡檢查，明確診斷后再進(jìn)行治療。（二）維持治療是鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)的重要措施，用最小的劑量達(dá)到長期治愈的目的，治療應(yīng)個體化GER屋一種慢性疾病，停藥后半年的食管炎與癥狀復(fù)發(fā)率分別為 80% 口 90%，故經(jīng)初始治療后，為控制癥狀、預(yù)防并發(fā)癥，通常需采取維持治療。目前維持治療的方法有三種：維持原劑量或減量、間歇用藥、按需治療。采取哪一種維持治療方法，主要由醫(yī)師根據(jù)患者癥狀及食管炎分級來選擇藥物與劑量，通常嚴(yán)重的糜爛性食管炎（LA C-D級）需足量21持治療，NERDS 采用按需治療。H2R尤期使用會產(chǎn)生耐受性，一般不適合作為長期維持治

32、療 的藥物。1.原劑量或減量維持：維持原劑量或減量使用 PPI,每日1次，長期使用以 維持癥狀持久緩解，預(yù)防食管炎復(fù)發(fā)。2間歇治療：PPI 劑量不變，但延長用藥周期，最常用的是隔日療法。3 日1 次或周末療法因間隔太長，不符合PPI 的藥代動力學(xué)，抑酸效果較差，不提倡使用。在維持治療過程中，若癥狀出現(xiàn)反復(fù)，應(yīng)增至足量PPI 維持。3按需治療：按需治療儀在出現(xiàn)癥狀時用藥，癥狀緩解后即停藥。按需治療建議在醫(yī)師指導(dǎo)下，由患者自己控制用藥，沒有固定的治療時間，治療費用低于維持治療。（三）Barrett食管（BE）治療應(yīng)用PPI尚無定論雖有文獻(xiàn)報道PPI能延緩BE的進(jìn)程，尚無足夠的循證依據(jù)證實其能逆 轉(zhuǎn)

33、BE BE伴有糜爛性食管炎及反流癥狀者，建議采用大劑量 PPI治療，并提倡長期維持治療1 。（四）控制夜間酸突破（NAB是GERDB療的措施之一（證據(jù)分類：II類）9NABm在每天早、晚餐前服用PPI治療的情況下，夜間胃內(nèi)pH<4持續(xù)時 間大于l h?？刂芅A琨治療GERD勺措施之一。治療方法包括調(diào)整PPI用量、 睡前加用H2RA應(yīng)用血漿半衰期更長的PPI等。（五）對PPI治療失敗的患者，應(yīng)尋找原因，積極處理（證據(jù)分類：II類）有部分患者經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI 治療后，癥狀不能緩解可能的原因有： 患者依從性差，服藥不正規(guī)； 與個體差異有關(guān)；存在NAB內(nèi)臟高敏 感； 存在非酸反流。三、對GERD

34、1選擇性使用促動力藥物（證據(jù)分類：II類）1 , 2在GERD勺治療中，抑酸藥物治療效果不佳時，考慮聯(lián)合應(yīng)用促動力藥物，特別是對于伴有胃排空延遲的患者。四、手術(shù)與內(nèi)鏡治療應(yīng)綜合考慮，慎重決定10 ， 12GERDF術(shù)與內(nèi)鏡治療的目的是增強(qiáng) LES抗反流作用，緩解癥狀，減少抑 酸劑的使用，提高患者的生活質(zhì)量。（一）抗反流手術(shù)也是維持治療的一種選擇：腹腔鏡下抗反流手術(shù)其療效與開腹手術(shù)類同。術(shù)前應(yīng)進(jìn)行食管24h pH 監(jiān)測，以了解患者反流的嚴(yán)重度；進(jìn)行食管測壓，了解下食管括約肌及食管體部運動功能，指導(dǎo)選擇手術(shù)方式。對癥狀不典型，抑酸治療效果差的患者，手術(shù)療效通常不能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（二）內(nèi)鏡治療創(chuàng)傷小

35、、安全性較好，療效需進(jìn)一步評估。GER吶鏡治療方法有內(nèi)鏡縫合（胃腔內(nèi)折疊術(shù)）、射頻治療、內(nèi)鏡下注射治療和（或）植入治療等。目前僅內(nèi)鏡縫合治療獲得我國食品和藥品管理局批準(zhǔn)用于臨床。（三）BE伴高度不典型增生，食管嚴(yán)重狹窄等并發(fā)癥，可考慮內(nèi)鏡或手術(shù)治注：證據(jù)分類：I類：強(qiáng)有力的證據(jù)來自至少l篇已發(fā)表的系統(tǒng)性綜述，包含多個設(shè)計良好的隨機(jī)對照臨 床試驗。R類：強(qiáng)有力的證據(jù)來自至少1個已發(fā)表的設(shè)計合理的隨機(jī)對照臨床試驗出類：證據(jù)來自已發(fā)表的設(shè)計良好的非隨機(jī)對照臨床試驗。IV類：證據(jù)來自設(shè)計良好的多中心非實驗性研究，或為權(quán)威意見，或來自專家共識。附：胃食管反流病治療推薦流程圖標(biāo)準(zhǔn)劑量，療程8周；維持治療：

36、分原劑量或減量維持、間隙治療、按需治療三種第三章消化性潰瘍消化性潰瘍病的定義與流行病學(xué)1.定義：指在各種致病因子的作用下，黏膜發(fā)生的炎癥與壞死性病變，病變深達(dá)黏膜肌層，常發(fā)生于胃酸分泌有關(guān)的消化道黏膜，其中以胃、十二指腸 為最常見2近年發(fā)病率雖有下降趨勢，但仍然常見。人群中約有10在其一生中患過消化性潰瘍病。在不同國家及地區(qū)發(fā)病率有較大差異。在我國發(fā)病率尚無確切的資料，有報道占胃鏡檢查人群的10.332.6 %。本病可見于任何年齡， 以2050歲居多，男性多于女性（25: 1）,十二指腸潰瘍多于胃潰瘍（約3: 1）。消化性潰瘍病的病因與發(fā)病機(jī)制1 發(fā)病機(jī)制主要與胃十二指腸黏膜的損害因素和黏膜自

37、身防御- 修復(fù)因素之間失平衡有關(guān)。最常見病因是胃酸分泌異常、H撼染和NSAI應(yīng)用。2胃酸：胃酸對消化道黏膜的損害作用一般在正常黏膜防御和修復(fù)功能遭受破壞時才發(fā)生。許多十二指腸潰瘍患者都存在基礎(chǔ)酸排量 （BAO）、夜間酸 分泌、五肽胃泌素刺激的最大酸排量（MAO）十二指腸酸負(fù)荷等增高的情況。 胃潰瘍患者往往存在胃排空障礙，食物在胃內(nèi)潴留促進(jìn)胃竇部分泌胃泌素，從而引起胃酸分泌增加。Zollinger Ellison 綜合征由于瘤體大量分泌胃泌素，導(dǎo)致高胃酸分泌狀態(tài)，過多的胃酸成為潰瘍形成的起始因素。非HP非NSAID肖化性潰瘍病與胃酸分泌的關(guān)系，尚需更多研究。3. H撼染：其致病能力取決于引起組織

38、損傷的毒力因子、宿主遺傳易感性 和環(huán)境因素。已證實，消化性潰瘍病患者的 HP僉出率顯著高于普通人群，而 根除HPW潰瘍復(fù)發(fā)率明顯下降。HP勺毒力包括空泡毒素（VacA）蛋白、細(xì)胞毒素相關(guān)基因（CagA）蛋白、鞭 毛的動力、粘附因子、脂多糖、尿素酶、蛋白水解酶、磷脂酶府口過氧化氫酶等。HRK靠毒力因子的作用，在胃黏膜上皮定植，誘發(fā)局部炎性反應(yīng)和免 疫反應(yīng)，損害黏膜的防御- 修復(fù)機(jī)制，同時也增強(qiáng)侵襲因素而致病。不同部位的H憾染引起潰瘍的機(jī)制有所不同。以胃竇部感染為主者，HP通過抑制受田胞活性，從而導(dǎo)致高胃泌素血癥，引起胃酸分泌增加。同時， H也可直接作用于腸嗜銘樣細(xì)胞（ECLi田胞），后者釋放組胺

39、引起壁細(xì)胞分泌 增加。這種胃竇部的高酸狀態(tài)易誘發(fā)十二指腸潰瘍。以胃體部感染為主者，HPt接作用于泌酸細(xì)胞，引起胃酸分泌減少，過低的胃酸狀態(tài)易誘發(fā)胃腺癌。H憾染者中僅15%發(fā)生消化性潰瘍病，說明除細(xì)菌毒力外，遺傳易感性也發(fā) 揮一定的作用，一些細(xì)胞因子的遺傳多態(tài)性與HPi染引發(fā)消化性潰瘍病密切 相關(guān)。4. NsAI應(yīng)用：且在上消化道出血中起重要作用。在服用 NSAID勺人群中，1530%可患消化性潰瘍病，其中胃潰瘍發(fā)生率為1230%,十二指腸潰瘍 發(fā)生率為219%。NSAI強(qiáng)潰瘍出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生的危險性增加 46倍，而老年人中消化性潰瘍病及并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均與NSAIDT關(guān)。NSAI強(qiáng)瘍

40、發(fā)生的危險性除與所服的NSAIB中類、劑量大小、療程長短有關(guān)外， 還與患者年齡（大于60歲）、H撼染、吸煙及合并使用糖皮質(zhì)激素或抗凝劑、 伴心血管疾病或腎病等因素有關(guān)。5藥物：如激素、抗腫瘤藥和抗凝藥，也可誘發(fā)消化性潰瘍病及上消化道 出血。6吸煙、飲食因素、遺傳、胃十二指腸運動異常、應(yīng)激與心理因素等在消化性潰瘍病的發(fā)生中也起一定作用。消化性潰瘍病的診斷1典型癥狀：中上腹痛、反酸，腹痛發(fā)生與餐后時間的關(guān)系認(rèn)為是鑒別胃與十二指腸潰瘍病的依據(jù)。胃潰瘍的腹痛多發(fā)生在餐后半小時左右，而十二指腸潰瘍則常發(fā)生在空腹時，由于抗酸劑、抑酸劑等藥物的使用，癥狀不典型的患者增多。NsAIDW較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，NSAI

41、強(qiáng)瘍無癥狀者居多，部分以 上消化道出血為首發(fā)癥狀。2并發(fā)癥：上消化道出血、穿孔和幽門梗阻，目前后者已較少見。慢性胃 潰瘍惡變的觀點至今尚有爭議。3診斷方法：胃鏡和上消化道鋇餐檢查。胃鏡對診斷、鑒別良惡性潰瘍有重要價值，但潰瘍的形態(tài)改變對病變性質(zhì)的鑒別都沒有絕對界限。因此，胃潰瘍應(yīng)常規(guī)行活檢，對不典型或難愈合潰瘍，要分析其原因，必要時行超聲內(nèi)鏡檢查或黏膜大塊活檢，以明確診斷。NSAlDt瘍以胃部多見，分布在近幽門、胃竇和胃底部，潰瘍形態(tài)多樣，大小從 0.23.0cm不等，呈多發(fā)、淺 表性潰瘍。4.常規(guī)檢測：尿素酶試驗或核素標(biāo)記 C乎氣等試驗。5鑒別診斷：與癌癥、克羅恩病、結(jié)核、淋巴瘤、巨細(xì)胞病毒

42、等潰瘍病變 鑒別。消化性潰瘍病的治療1一般治療：消化性潰瘍病是自愈性疾病，在針對病因治療同時，要注意一般治療?；顒悠谧⒁庑菹ⅲ苊獯碳ば燥嬍?，但無需少量多餐，每日正餐 即可。2 .抑酸治療：是緩解癥狀、愈合潰瘍的最主要措施。 PPI是首選藥物。胃內(nèi) 酸度降低與潰瘍愈合有直接的關(guān)系。如使胃內(nèi)pH直升高A 3,維持1820 h/d , 則可使幾乎所有十二指腸潰瘍在4周內(nèi)愈合。通常采用標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI， qd。療程十二指腸潰瘍?yōu)?周，胃潰瘍?yōu)?8周，潰瘍愈合率在90%以上。胃泌索瘤的治療，通常服用標(biāo)準(zhǔn)劑量的 PPl, bid。若BAO>1CmmoJ/h,則還需增加劑量，直到理想的抑酸效果為止。

43、對胃泌素瘤根治性手術(shù)患者，由于術(shù)前患者長期處于高胃泌素狀態(tài)，術(shù)后仍需繼續(xù)采用抑酸治療，維持一段時間。H2RA中和胃酸藥有助于緩解消化性潰瘍病腹痛、反酸等癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合。H2RAI常采用標(biāo)準(zhǔn)劑量，bid,療程同PPI,但潰瘍愈合率低于PPI, 潰瘍愈合率在6585%。3 .抗HP臺療根除H明消化性潰瘍病的基本治療，它是潰瘍愈合及預(yù)防復(fù)發(fā)的有效防 治措施。HP陽性的PU艮除治療組在腸潰瘍愈合方面、預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)方面優(yōu) 于對照組。在預(yù)防GU（發(fā)方面根除治療效果也優(yōu)于對照組。首次根除：建議采用三聯(lián)療法，療程10 do二、三線方案治療：首次根除失敗者采用。常用四聯(lián)療法，可根據(jù)既往用藥情況并聯(lián)合藥敏試驗

44、，選用PPI+韌劑+2種抗生素（唾喏酮類、味喃噪酮、四環(huán)素等），療程10或 14 d 。序貫療法：具有療效高、耐受性和依從性好等優(yōu)點。推薦10 d療法：前5 d, PPI+阿莫西林，后5 d , PPI+克拉霉素+ 替硝嚏；或前5 d , PPI+克拉霉素， 后5 d, PPI+阿莫西林+味喃噪酮。有效率達(dá)90%以上，且對耐藥菌株根除率 較其他方案為高。4其他藥物治療黏膜保護(hù)劑：聯(lián)合應(yīng)用可提高消化性潰瘍病的愈合質(zhì)量，有助于減少潰瘍的復(fù)發(fā)率。對老年人消化性潰瘍病、巨大潰瘍、復(fù)發(fā)性潰瘍建議聯(lián)合應(yīng)用。中醫(yī)藥：是一種有效的方法。NSAI強(qiáng)瘍的治療1 . PPI:防治NSADt瘍的首選藥物。PPI顯著改

45、善胃腸道癥狀、促進(jìn)潰瘍愈 合、防消化道出血、提高胃黏膜對NSAID勺耐受，性等。PPI療程與劑量同消化 性潰瘍病。H2R權(quán)能預(yù)防NSAI計二指腸潰瘍的發(fā)生，但不能預(yù)防NSAID1潰 瘍的發(fā)生。2 .胃黏膜保護(hù)劑：NsAID潰瘍有一定的治療作用。米索前列醇和瑞巴派特都 是可以調(diào)節(jié)胃黏膜防御功能的細(xì)胞保護(hù)藥物。米索前列醇對預(yù)防NSAIDH起的胃腸道損害有效，是目前美國FDA隹一推薦用于預(yù)防NSAID1關(guān)性胃病的藥 物，但腹痛、腹瀉等不良反應(yīng)限制了它的臨床應(yīng)用。瑞巴派特（膜固思達(dá)）可直接針對NSAlDf致胃黏膜損傷的作用機(jī)制，是具有增加 P6成、清除并 抑制自由基作用的胃黏膜保護(hù)劑。消化性潰瘍病并發(fā)

46、出血的治療1消化性潰瘍病合并活動性出血的首選治療方法是內(nèi)鏡下止血，同時使用PPI可有效預(yù)防再出血，減少外科手術(shù)率與死亡率。消化性潰瘍病并發(fā)急性出血時，應(yīng)盡可能行急診內(nèi)鏡檢查，凡有活動性出血、 潰瘍底部血管暴露或有紅色或黑色血痂附著時，應(yīng)在內(nèi)鏡下進(jìn)行止血。同時靜脈使用PPI?？娠@著降低再出血率。PPI可制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH®,降低胃蛋白酶活性，減少對血凝塊的消化作用，提高血小板的凝集率，有助于鞏固內(nèi)鏡的止血效果。消化性潰瘍病的復(fù)發(fā)及預(yù)防H憾染、長期服用NSAI星導(dǎo)致消化性潰瘍病復(fù)發(fā)的主要原因，其他原因尚有：吸煙、飲酒等不良習(xí)慣。1 . H撼染分未根除HP臺療和根除治療后HPW次轉(zhuǎn)為

47、陽性，后者包括再燃和再感染兩種可能。再燃可能是H憾染復(fù)發(fā)的主要因素，應(yīng)對HP?次進(jìn)行根除 治療。2 .對NSAlDf致潰瘍，如有可能，建議停用NSAI的物，如合并H憾染者，應(yīng)行根除治療。如因病情需要不能停藥者，同時服用 PPl或可更換COK2抑制劑，并同時服用PPL從藥理機(jī)制上講，選擇性COK2抑制劑可避免NSAIDXt COXE選擇性抑制，減少胃黏月！損傷的發(fā)生，但仍有 13 %的高危人群使用co)e2抑制劑發(fā)生潰瘍。對有心月病危險者不建議使用 co)e2抑制劑。第四章 潰瘍性結(jié)腸炎【概述】潰瘍性結(jié)腸炎又稱非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，是一種病因尚不十分清楚的直腸和結(jié)腸粘膜和粘膜下炎癥，發(fā)病可能與感

48、染、免疫和遺傳因素有關(guān)。病變可累及直腸、結(jié)腸的一段或全結(jié)腸。臨床表現(xiàn)取決于病程的長短、病變的范圍和嚴(yán)重度。合理的治療可以控制發(fā)作，維持緩解，防止復(fù)發(fā)。過去一直認(rèn)為本病在我國發(fā)病較少，近年發(fā)現(xiàn)明顯增多，為慢性腹瀉主要病因之一?！九R床表現(xiàn)】起病多緩慢，少數(shù)急驟，偶有一呈暴發(fā)性者。病程多遷延，呈發(fā)作與緩解期交替，少數(shù)可持續(xù)并逐漸加重。1. 消化系統(tǒng)表現(xiàn)：腹瀉、便血和腹痛為最主要癥狀。重者腹脹、納差、惡心嘔吐，體檢可發(fā)現(xiàn)左下腹壓痛、出現(xiàn)腸型，可有腹肌緊張、反跳痛等。2. 全身表現(xiàn)：可有發(fā)熱、貧血、消瘦和低蛋白血癥等。3. 腸外表現(xiàn)：可有關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔粘膜潰瘍以及眼部、肝膽等系統(tǒng)

49、受累。4. 并發(fā)癥包括中毒性巨結(jié)腸、大出血、穿孔、癌變等?！驹\斷要點】1. 臨床表現(xiàn)：有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便伴腹痛、里急后重以及不同程度的全身癥狀，可有腸外表現(xiàn)。2. 結(jié)腸鏡檢查：為確定診斷的最可靠方法，可見病變呈連續(xù)性、彌漫性分布，粘膜充血、水腫、脆性增加，易出血及膿性分泌物附著等炎癥表現(xiàn)。重者有多發(fā)性糜爛或潰瘍，慢性者結(jié)腸袋囊變淺或消失，可有假息肉或橋形粘膜等。3. 鋇灌腸：可見粘膜粗糙水腫、多發(fā)性細(xì)小充盈缺損、腸管短縮、袋囊消失呈鉛管狀等。4. 4. 粘膜活檢或手術(shù)標(biāo)本：可見粘膜有單核細(xì)胞浸潤為主的炎癥、糜爛、潰瘍等，尚可見隱窩炎、隱窩膿腫。同時有腺體排列紊亂、萎縮，杯狀細(xì)胞

50、多減少，可見潘氏細(xì)胞化生。5. 在排除菌痢、阿米巴痢疾、腸結(jié)核等各型結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上，綜合臨床表現(xiàn)與結(jié)腸 5. 一個完整的診斷應(yīng)包括其臨床類型、嚴(yán)重程度、病變范圍、病情分期及并發(fā)癥。6. （ 1）類型：有初發(fā)型、暴發(fā)型、慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型。初發(fā)型指無既往史而首次發(fā)作；暴發(fā)型指癥狀嚴(yán)重伴全身中毒性癥狀，可伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、膿毒血癥等并發(fā)癥。除暴發(fā)型外，各型可相互轉(zhuǎn)化。7. （ 2） 臨床嚴(yán)重程度分級： 輕度： 患者腹瀉每日4 次以下， 便血輕或無，無發(fā)熱、 脈搏加快或貧血，血沉正常； 中度： 介于輕度和重度之間； 重度：腹瀉每日6 次以上，有明顯粘液血便，體溫在37.5 以上，脈搏在90

51、次/min以上，血紅蛋白 100g/L,血沉 30mm/h。8. （ 3）病變范圍：可為直腸、直乙結(jié)腸、左半結(jié)腸、全結(jié)腸、區(qū)域性結(jié)腸 受累。（ 4）病情分期：活動期、緩解期。（ 5）（5）腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥：如上所述。（ 6）【治療方案及原則】（ 7） 1 活動期的治療（8） （2）輕度UC可選用柳氮磺胺毗咤制劑，每 3 4g,分次口服；或 用相當(dāng)劑量的5-氨基水楊酸制劑。病變分布于遠(yuǎn)端結(jié)腸者可酌用 SAS送劑， 0.5-1.0g，每日2次，或用相當(dāng)劑量的5-ASA制劑灌腸。氫化可的松琥珀酸 鈉鹽100-20Omg保留灌腸，每晚1次。亦可用中藥保留灌腸治療。（2）中度UC可用上述劑量水楊酸類制劑

52、治療，療效不佳者，適當(dāng)加量或 改口服皮質(zhì)類固醇激素，常用潑尼松 30-40mg/d,分次口服。（3） （3）重度UC 如患者尚未用過口服類固醇激素，可口服潑尼松龍 40-60mg/ d ,觀察7-10d,亦可直接靜脈給藥。已使用者，應(yīng)靜脈滴注氫化 可的松300mg/d或甲基潑尼松龍80mg/d。腸外應(yīng)用廣譜抗生素控制腸道 繼發(fā)感染，如氨節(jié)青霉素、硝基咪噪及唾諾酮類制劑。應(yīng)使患者臥床休息， 適當(dāng)輸液、補(bǔ)充電解質(zhì)，以防水電解質(zhì)平衡紊亂。 便血量大、Hb90g/L以下和持續(xù)出血不止者應(yīng)考慮輸血。 有營養(yǎng)不良、病情較重者可用要素 飲食，病情嚴(yán)重者應(yīng)予腸外營養(yǎng)。靜脈類固醇激素使用7-10d后無效者可考慮

53、應(yīng)用環(huán)孢素靜滴，每天 2-4mg/kg 體重。 如上述藥物治療療效不佳，應(yīng)及時予內(nèi)、外科會診，確定結(jié)腸切除手術(shù)的時機(jī)與方式。 慎用解痙劑及止瀉劑，以避免誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。密切監(jiān)測患者生命體征及腹部體征變化，及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。2緩解期的治療：癥狀緩解后，維持治療的時間至少1 年，近年來愈來愈多的學(xué)者主張長期維持。一般認(rèn)為類固醇激素?zé)o維持治療效果，在癥狀緩解后逐漸減量，應(yīng)盡可能過渡到用 SASP維持治療。SASP勺維持治療劑量一般為 2g/d ，亦可用相當(dāng)劑量的新型5-氨基水楊酸類藥物。6-巰基嘌呤或硫唑嘌呤等用于對上述藥物不能維持或?qū)︻惞檀技に匾蕾囌摺? .手術(shù)治療：大出血、穿孔、明確的或高

54、度懷疑癌變者；重度 UC伴中毒性巨結(jié)腸，靜脈用藥無效者；內(nèi)科治療癥狀頑固、體能下降、對類固醇激素耐藥或依賴者應(yīng)手術(shù)治療。4 . 癌變的監(jiān)測：病程8-10 年以上的廣泛性結(jié)腸炎及全結(jié)腸炎，病程30-40年以上的左半結(jié)腸炎、直乙結(jié)腸炎，應(yīng)行監(jiān)測性結(jié)腸鏡檢查，至少每2 年 1次。組織學(xué)檢查如發(fā)現(xiàn)有異型增生者，更應(yīng)密切隨訪。如為重度異型增生，一經(jīng)確認(rèn)應(yīng)即行手術(shù)治療。第五章 急性胰腺炎急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP) 的發(fā)病率逐年升高，病死率仍居高不下，中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會曾于2003 年制定了中國急性胰腺炎診治指南 (草案)，對提高我國AP 的救治水半起到了重要作川。近l0

55、年來，隨著對AP診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)的更新.以及國內(nèi)外對該病臨床診治研究的小斷深人，有必要修訂新的AP指南，以進(jìn)一步規(guī)范我國該疾病的臨床診治。AP是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎性反應(yīng)為主要特征,伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。臨床上人多數(shù)患者的病程呈自限性20 - 30%的患者臨床經(jīng)過兇險?？傮w病死率為5 -10%。一、術(shù)語和定義根據(jù)國際AP專題研討會最新修訂的AP分級和分類系統(tǒng)（2012 美國亞特蘭大 ） ，結(jié)合我國具體情況，規(guī)定有關(guān)AW：語和定義，旨在對臨床和科研工作起指導(dǎo)作用.并規(guī)范該領(lǐng)域?qū)W術(shù)用詞。（ 一 ）臨床術(shù)浯l 輕度AP（mild acute pancreatitis , MAP）具備 AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在1- 2 周內(nèi)