2020年科室醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃科室醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃

1、2020 年科室醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃科室醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃結(jié)合上級(jí)衛(wèi)生行政部門及我院院內(nèi)感染控制工作要求，為提高 我科院內(nèi)感染管理質(zhì)量為目標(biāo)， 我科根據(jù)醫(yī)院感染管理規(guī)范 、消 毒技術(shù)規(guī)范和傳染病防治法等有關(guān)文件與規(guī)定，制定相應(yīng)的院 內(nèi)感染控制計(jì)劃如下：一、完善管理體系，發(fā)揮體系作用1. 為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，明確職責(zé)，落實(shí)任務(wù)，重 新調(diào)整充實(shí)臨床科室感染監(jiān)控小組，完善三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理體系。一門診院內(nèi)感染控制小組組長(zhǎng)副組長(zhǎng)：醫(yī)生院內(nèi)感染控制成員：護(hù)士院內(nèi)感染控制成員：2. 將醫(yī)院感染管理部分加入了我科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量督察中，制訂 相應(yīng)獎(jiǎng)懲辦法。3. 制定月計(jì)劃、 周安排，日重點(diǎn)，在實(shí)施的同時(shí)做

2、好記錄備案。二、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方面1 、病歷監(jiān)測(cè)：控制感染率并減少漏報(bào)2 、環(huán)境監(jiān)測(cè)方面 ;對(duì)門診環(huán)境、空氣、衣物、醫(yī)務(wù)人員手、消 毒液、無(wú)菌物品定期監(jiān)測(cè)。3 、消毒滅菌監(jiān)測(cè)：每日對(duì)全科使用中消毒液進(jìn)行監(jiān)測(cè) ; 對(duì)使用 中的紫外線燈管進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并執(zhí)行照射小時(shí)數(shù)登記，定期更換，以確 保消毒質(zhì)量。每周對(duì)我科使用的消毒劑及一次性醫(yī)療器械和物品進(jìn)行 自查。4 、抗生素使用調(diào)查定期對(duì)全科抗生素使用情況進(jìn)行檢查，防止濫用抗生素。三、門診嚴(yán)格實(shí)行分診制度四、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物分類、 收集、運(yùn)送等制度杜絕泄漏事件七、多渠道開展培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員院感意識(shí)。八、對(duì)發(fā)生的院內(nèi)感染及時(shí)完成上報(bào)。九、采取多種形式的感染知識(shí)

3、的培訓(xùn)：將集中培訓(xùn)與晨會(huì)科室培訓(xùn)有機(jī)結(jié)合，增加醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染知識(shí)，提高院感意識(shí)。十、將手衛(wèi)生與職業(yè)暴露防護(hù)問題納入我科院內(nèi)感染控制工作 中的重點(diǎn)，加強(qiáng)手衛(wèi)生及職業(yè)暴露防護(hù)。在新的一年里，醫(yī)院感染管理將堅(jiān)持預(yù)防為主的方針，以加強(qiáng) 醫(yī)院感染管理， 提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量， 保障病人安全的目標(biāo)認(rèn)真抓好醫(yī) 院感染管理的各項(xiàng)工作，特制定 20xx 年院感如下 :一、加強(qiáng)教育培訓(xùn)1 、科室每月組織一次醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，并做好記錄2 、院感科全年組織院感知識(shí)講課兩次， 采取多種形式進(jìn)行全員 培訓(xùn)，試卷考核，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防范意識(shí)。3 、落實(shí)新職工崗前培訓(xùn)。4 、對(duì)衛(wèi)生員進(jìn)行醫(yī)療廢物收集及職業(yè)防護(hù)知識(shí)

4、培訓(xùn)。5 、院感專職人員參加省、市級(jí)舉辦的院感繼續(xù)教育培訓(xùn)班，以 了解全省及全國(guó)醫(yī)院感染管理工作發(fā)展的新趨勢(shì)， 新動(dòng)態(tài)，提高我院 感染管理水平。二、落實(shí)消毒隔離制度，加強(qiáng)消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)1 、各科使用的消毒液根據(jù)性能按時(shí)更換， 器械按規(guī)定及時(shí)消毒 滅菌，合格率達(dá) 100%。使用中的各種導(dǎo)管按規(guī)定進(jìn)行消毒更換。2 、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的管理工作， 不定期下科室檢查醫(yī)務(wù)人 員洗手的依從性。三、加強(qiáng)院感監(jiān)測(cè)，實(shí)行醫(yī)院暴發(fā)預(yù)警報(bào)告1 、嚴(yán)格醫(yī)院手術(shù)部位管理規(guī)范執(zhí)行，每月進(jìn)行手術(shù)切口感 染監(jiān)測(cè)。2 、充分發(fā)揮臨床監(jiān)控管理小組作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例， 落實(shí) 24 小時(shí)報(bào)告制度。3 、臨床出現(xiàn)醫(yī)院

5、感染聚集性病例 （同類病例 3例）實(shí)行醫(yī)院感染 暴發(fā)預(yù)警報(bào)告，分析并調(diào)查傳染源，采取有效措施控制傳播途徑，杜 絕惡性院感案件的發(fā)生。4 、做好醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)工作， 各科室將每次出現(xiàn)的職業(yè)暴 露及損傷的人員上報(bào)院感科，院感科做好登記，保護(hù)易感人群，有效 控制醫(yī)院感染。四、嚴(yán)格醫(yī)療廢物分類、收集、遠(yuǎn)送、儲(chǔ)存、外運(yùn)管理，杜絕 泄漏事件1 、醫(yī)療廢物按要求分類放置，密閉，包裝袋有標(biāo)識(shí)，出科有登 記，專人回收有簽字，送醫(yī)療廢物暫存處集中放置。、醫(yī)院感染控制1 、每月下到各個(gè)科室監(jiān)測(cè)住院病人院感發(fā)生情況， 督促臨床醫(yī) 生及時(shí)報(bào)告院感病例，防止醫(yī)院感染暴發(fā)或流行。2 、每月對(duì)手術(shù)室、 產(chǎn)房、血透室等重點(diǎn)

6、部門的空氣、 物體表面、 工作人員手、消毒劑、滅菌劑、消毒滅菌物品等進(jìn)行消毒滅菌效果及 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)一次。發(fā)現(xiàn)不合格處，嚴(yán)加整改，直至監(jiān)測(cè)結(jié)果合格 為止。3 、每季度對(duì)臨床科室、重點(diǎn)部門進(jìn)行消毒隔離質(zhì)量檢查一次， 對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行反饋，并提出改進(jìn)措施。4 、根據(jù)本年度院感監(jiān)控管理要求， 配合全國(guó)院感監(jiān)控管理培訓(xùn) 基地，開展醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查一次。二、抗菌藥物應(yīng)用：1 、按照相關(guān)規(guī)定對(duì)抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理， 定期調(diào)查住院病人 抗菌藥物使用情況。2 、協(xié)助檢驗(yàn)科定期公布全院前五位感染細(xì)菌譜及其耐藥菌， 為 臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。三、傳染病管理：1 、每天收集全院各科室的傳染病報(bào)告卡、

7、死亡醫(yī)學(xué)診斷證明書、 居民惡性腫瘤報(bào)告卡，做好全院疫情報(bào)告和死亡、 腫瘤病例報(bào)告工作。2 、每天對(duì)收集的傳染病報(bào)告卡進(jìn)行審核，保證其內(nèi)容完整、真 實(shí)。3 、收到疫情報(bào)告卡和死亡病例報(bào)告后，按照規(guī)定時(shí)限，通過國(guó) 家傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。4 、每月末，查閱全院本月的門診日志、 出入院登記、出院病歷、 放射科檢查結(jié)果及檢驗(yàn)科陽(yáng)性結(jié)果登記本，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)及時(shí)補(bǔ)報(bào)。5 、每月與醫(yī)務(wù)科核定死亡病例登記，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)及時(shí)補(bǔ)報(bào)。6 、認(rèn)真做好上級(jí)衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院的疫情管理、 報(bào)告的檢查 工作，配合疾病預(yù)防控制部門搞好疫情調(diào)查工作。四、醫(yī)療廢物監(jiān)督管理1 、每月到醫(yī)院臨床支持中心檢查一次，督促醫(yī)療廢物分

8、類、收 集、運(yùn)送等制度執(zhí)行情況，避免發(fā)生醫(yī)療廢物流失。2 、每月查閱醫(yī)療廢物交接登記本一次、發(fā)現(xiàn)漏項(xiàng)及時(shí)填補(bǔ)。五、手衛(wèi)生及職業(yè)暴露防護(hù)1 、將手衛(wèi)生消毒列入科室質(zhì)量檢查項(xiàng)目， 每季度抽查醫(yī)務(wù)人員 進(jìn)行手衛(wèi)生消毒技術(shù)考核一次。2 、加強(qiáng)職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)宣傳教育，減少職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。3 、發(fā)生醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后， 嚴(yán)格根據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行妥善處理。六、院感知識(shí)培訓(xùn)1 、本年度協(xié)同醫(yī)教科組織新進(jìn)人員進(jìn)行院感、 傳染病知識(shí)崗前 培訓(xùn)一次。一、組織管理與制度建設(shè)（一）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度的建設(shè)：按照三甲醫(yī) 院評(píng)審的要求，結(jié)合我院實(shí)際，擬修訂院感防控制度和措施，重點(diǎn)是 國(guó)家出臺(tái)的新規(guī)范在臨床的實(shí)施辦法

9、、 科室院感績(jī)效考核辦法及獎(jiǎng)懲 辦法、院感風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告及防控辦法、后勤部清潔保潔質(zhì)量管理等。（二）減負(fù)增效，避免形式化、虛假式的院感表格及記錄等。 擬修訂臨床相關(guān)院感表格，盡可能規(guī)范、簡(jiǎn)潔、有效。（三）堅(jiān)持每年至少召開兩次醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，會(huì)議 以解決問題為導(dǎo)向，明確職責(zé)，以保證各項(xiàng)工作正確執(zhí)行、落實(shí)到位。（四）加強(qiáng)院科兩級(jí)院感管理與醫(yī)院感染三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理，充分 發(fā)揮院感辦職能，督導(dǎo)科室管理人員樹立“院感防控第一責(zé)任人”意 識(shí)和“院感高風(fēng)險(xiǎn)”防控意識(shí)。擬修訂科室績(jī)效考核方案和相關(guān)質(zhì)量 標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)對(duì)院感重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門的管理人員強(qiáng)化院感防控第一 責(zé)任人意識(shí)、高危環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)，杜絕院感爆發(fā)。

10、同時(shí)加強(qiáng)院感 員及管理人員院感管理知識(shí)培訓(xùn)（五）結(jié)合我院實(shí)際，擬修訂消毒管理小組職責(zé)及消毒隔離質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，不流于形式，充分發(fā)揮消毒管理小組職能（六）加強(qiáng)多學(xué)科、多部門溝通、 協(xié)作，力求建立多部門合作、 聯(lián)動(dòng)機(jī)制；規(guī)范科主任、護(hù)士長(zhǎng)、院感醫(yī)生和護(hù)士組成的院感管理小 組工作，通過院感 _ 群密切溝通，解決臨床院感防控工作中的疑點(diǎn) 和難點(diǎn)。（七）強(qiáng)化院感辦人員職業(yè)素養(yǎng)，樹立督導(dǎo)臨床、服務(wù)臨床的 工作理念； 著力培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員慎獨(dú)和堅(jiān)持精神， 養(yǎng)成自覺遵守院感規(guī) 范的習(xí)慣，以切實(shí)提高基礎(chǔ)感控水平。 院感辦堅(jiān)持每周一次的科務(wù)會(huì)、 每季度質(zhì)控督導(dǎo)前準(zhǔn)備會(huì)、質(zhì)控檢查后總結(jié)、分析會(huì)。二、教育與培訓(xùn)（一）專職人員參

11、與教育與培訓(xùn)1 、院感專職人員參加院感各類培訓(xùn)班提升院感管理技能。2 、參加或省級(jí)學(xué)術(shù)年會(huì)交流學(xué)習(xí)新動(dòng)態(tài)。3 、參與其他會(huì)議交流學(xué)習(xí)與經(jīng)驗(yàn)探討。4 、院感辦堅(jiān)持每周常規(guī) 1次的院感學(xué)習(xí)及院感病例討論。（二）針對(duì)性地對(duì)院感重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門、重點(diǎn)人群的管理 人員及院感員進(jìn)行院感風(fēng)險(xiǎn)防控培訓(xùn)， 消除院感高風(fēng)險(xiǎn)隱患， 杜絕醫(yī) 院感染暴發(fā)。醫(yī)生重點(diǎn)培訓(xùn)“醫(yī)院感染診斷”，以達(dá)到院感病例準(zhǔn)確 上報(bào)及減少漏報(bào)、多重耐藥菌防控；外科醫(yī)務(wù)人員重點(diǎn)培訓(xùn)“手術(shù)部 位感染防控”、換藥及無(wú)菌操作等。（三）舉辦省繼續(xù)教育培訓(xùn) 1 次，題為“手術(shù)部位感染防控” ， 重點(diǎn)提高我院外科醫(yī)務(wù)人員手術(shù)部位防控意識(shí)和行為， 提升我院

12、知名 度，同時(shí)為我市醫(yī)院感染防控工作做貢獻(xiàn)。（四）全院各類人群院感知識(shí)培訓(xùn)及考核加強(qiáng)科室管理人員、 感控醫(yī)生、感控護(hù)士等院感知識(shí)技能培訓(xùn)， 以在科室發(fā)揮督導(dǎo)和引領(lǐng)作用。 針對(duì)全院手衛(wèi)生依從性差， 重點(diǎn)加強(qiáng) 手衛(wèi)生培訓(xùn)，同時(shí)嚴(yán)格考核，養(yǎng)成手衛(wèi)生習(xí)慣。（五）院感相關(guān)知識(shí)與發(fā)布院感辦每次培訓(xùn)后， 為科室提供電子版課件， 并在院感群發(fā)布， 方便科室組織學(xué)習(xí)與參考。三、院感監(jiān)測(cè)與質(zhì)量控制認(rèn)真做好各項(xiàng)監(jiān)測(cè)工作，院感辦每季度制作院感通訊，讓 臨床及時(shí)得到信息。（一）院感綜合性監(jiān)測(cè)1 、醫(yī)院感染病例篩查、確認(rèn)與反饋加強(qiáng)上報(bào)和疑似醫(yī)院感染病例篩查力度，減少院感漏報(bào)病例， 及時(shí)與漏報(bào)與錯(cuò)報(bào)醫(yī)生反饋和溝通， 必要時(shí)

13、與科主任溝通。 擬運(yùn)行藍(lán) 蜻蜓醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)（新版本），擬增加預(yù)警功能、提高信息 數(shù)據(jù)自動(dòng)化及工作效率。2 、提高醫(yī)生對(duì)醫(yī)院感染病例診斷水平、減少漏報(bào)針對(duì)目前部分醫(yī)生醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確，醫(yī)院感染信息收 集遺漏或病程記錄太滯后，院感漏報(bào)病例較多，擬開展相關(guān)工作：（ 1）加強(qiáng)臨床醫(yī)生醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)， 要求管床醫(yī)生準(zhǔn) 確、及時(shí)記錄感染相關(guān)病程，及時(shí)上報(bào)院感病例等。擬在來年省繼教 外請(qǐng)?jiān)焊兄鲗ｎ}培訓(xùn)。（2）加強(qiáng)院感辦人員院感診斷知識(shí)學(xué)習(xí)，提高診斷水平，同時(shí) 多與臨床醫(yī)生（尤其感染科、ICU、呼吸科等醫(yī)生）交流學(xué)習(xí)與討論。（ 3）鼓勵(lì)科室真實(shí)地開展醫(yī)院感染疑難病例討論， 主動(dòng)請(qǐng)?jiān)焊?/p>

14、 辦、臨床醫(yī)生（尤其感染科、ICU、呼吸科等醫(yī)生）參與，每次視效 果給予績(jī)效鼓勵(lì)加分 2-6 分。3 、院感監(jiān)測(cè)指標(biāo)與質(zhì)量控制體系細(xì)化醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)與質(zhì)量控制指標(biāo)，使我院的院感管理質(zhì) 量指標(biāo)均達(dá)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委院感質(zhì)量指標(biāo)要求。（ 1）院感監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及監(jiān)測(cè)總結(jié)、院感通訊等定期反饋臨床，公 布于醫(yī)院網(wǎng)站或醫(yī)院感控群，必要性時(shí)實(shí)時(shí)、同步反饋，盡可能及時(shí) 督導(dǎo)和防控。（ 2）要求科室及時(shí)提取涉及自己科室的相關(guān)數(shù)據(jù)信息， 院感小 組進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和數(shù)據(jù)運(yùn)用，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。4 、查找、 分析院感暴發(fā)高危風(fēng)險(xiǎn)科室或院感重點(diǎn)科室開展院感 暴發(fā)處置演練并組織相關(guān)人員參與觀摩。 確保全院全年無(wú)院感暴發(fā)事 件發(fā)生二）目標(biāo)

15、性監(jiān)測(cè)加強(qiáng)院感重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門和重點(diǎn)環(huán)節(jié)的院感管理，通過院 感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，及時(shí)查找出可能導(dǎo)致院感事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素并進(jìn)行有 效防控。1 、加強(qiáng)院感重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理。（ 1）鼓勵(lì)科室主動(dòng)上報(bào)“科室風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告與分析解決問題” 單，發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及時(shí)報(bào)告院感辦，院感辦將與科室共同分析、解決。 根據(jù)院感規(guī)范、風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及解決效果，院感辦進(jìn)行督促與討論，視風(fēng) 險(xiǎn)等級(jí)與解決效果，每次獎(jiǎng)勵(lì)績(jī)效分 2-6 分。（ 2）院感辦督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)的院感高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)， 科室應(yīng)及時(shí)盡努力解 決改進(jìn)，如效果顯著，進(jìn)步明顯，給予進(jìn)步獎(jiǎng)加分，每次獎(jiǎng)勵(lì)績(jī)效分 2-6 分。2 、加強(qiáng)對(duì)ICU、PICU新生兒等院感防控

16、督查。3 、繼續(xù)開展手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（NNIS分級(jí)）感染監(jiān)測(cè)。4 、擬定調(diào)整手術(shù)部位目標(biāo)性監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：部分外科醫(yī)生院感防控觀念及知識(shí)需更新，特別是手術(shù)操作及換藥操作中的無(wú)菌觀念、器械處理、手衛(wèi)生等方面都需改進(jìn)和提升。 下一步將重點(diǎn)對(duì)外科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)及考核。繼續(xù)開顱手術(shù)（腦血管疾病與腦腫瘤切除） 手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)， 因產(chǎn)科手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)意義不大，擬停止，調(diào)整目標(biāo)性監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。5 、開展全院“三管”監(jiān)測(cè)，尤其ICU、PICU CCU勺“三管” 感染監(jiān)測(cè)， 擬在新系統(tǒng)中增補(bǔ)三管監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)提取， 避免科室人工上報(bào) 數(shù)據(jù)勺不準(zhǔn)確，同時(shí)分析和運(yùn)用數(shù)據(jù)，指導(dǎo)臨床院感防控工作。（三）衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)1 、每季度科室空氣

17、自采：院感重點(diǎn)部門治療室、無(wú)菌物品存放 間、母嬰同室、 特殊要求病房等需要空氣重點(diǎn)監(jiān)控勺，要求及引導(dǎo)科 室人員慎獨(dú)、嚴(yán)謹(jǐn)，避免不規(guī)范操作導(dǎo)致采樣無(wú)意義、無(wú)價(jià)值。2 、每月消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：如手術(shù)室、內(nèi)鏡中心使用內(nèi)鏡，以 及透析用水等衛(wèi)生學(xué)采樣。3 、每季度衛(wèi)生學(xué)采樣：醫(yī)務(wù)人員手、物體表面、消毒內(nèi)鏡、使 用中消毒液等。4 、根據(jù)規(guī)范要求，擬按規(guī)范增補(bǔ)洗漿房半年采樣， 包括人員手、 物體表面等。（四）現(xiàn)患率調(diào)查按照省醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心要求， 繼續(xù)開展 2019 年度現(xiàn)患率 調(diào)查，并進(jìn)行橫向縱向比較分析。四、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與多重耐藥菌管理（一）繼續(xù)開展全院耐藥菌監(jiān)測(cè)，定期向全院公布院感發(fā)生數(shù) 據(jù)。（

18、二）加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理計(jì)劃召開兩次多重耐藥菌多部門聯(lián)席會(huì)，體現(xiàn)多部門共同參與 管理的合作機(jī)制，充分發(fā)揮職能，加大防控措施落實(shí)督查力度，定期 分析多耐菌院感數(shù)據(jù)， 并定期向全院公布各科室多耐菌院感相關(guān)情況。五、手衛(wèi)生管理我院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性太差、正確率較低，與全國(guó)三甲醫(yī) 院及三甲評(píng)審要求差距大，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生觀念及行為需重點(diǎn)提升。 下一步，建議醫(yī)院是否考慮在院感重點(diǎn)科室安置手衛(wèi)生信息系統(tǒng)， 以 督促及統(tǒng)計(jì)手衛(wèi)生執(zhí)行情況。 根據(jù)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 及手衛(wèi)生規(guī)范，強(qiáng)化全院各類人群手衛(wèi)生培訓(xùn)和考核，加大手衛(wèi) 生管理力度、培訓(xùn)力度、獎(jiǎng)懲力度。（一）外科手消毒監(jiān)測(cè)與管理院感辦、醫(yī)務(wù)部

19、、護(hù)理部，質(zhì)管辦等每周不定時(shí)通過院感實(shí)時(shí) 監(jiān)控系統(tǒng)共同查看手術(shù)室及院感重點(diǎn)監(jiān)控部門外科洗手執(zhí)行情況， 必 要時(shí)請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)督查。 如外科洗手不規(guī)范立即與科室負(fù)責(zé)人溝通， 要求 立即整改并納入考核。（二）全院手衛(wèi)生依從性督查1 、科室自查手衛(wèi)生執(zhí)行情況，要求真實(shí)，并每季度分析手衛(wèi)生變化趨勢(shì)，認(rèn)真落實(shí)、持續(xù)改進(jìn)2 、手衛(wèi)生專項(xiàng)調(diào)查小組每季度進(jìn)行依從性調(diào)查， 向全院反饋調(diào) 查數(shù)據(jù)，分析原因，要求改進(jìn)，以提高手衛(wèi)生依從性和正確率。3 、開展清潔手的ATP熒光監(jiān)測(cè)、消毒后手細(xì)菌監(jiān)測(cè)。4 、擬在世界手衛(wèi)生日（ 5月 5 日）開展院感知識(shí)競(jìng)賽及手衛(wèi)生 落實(shí)評(píng)比、宣傳活動(dòng)，把手衛(wèi)生意識(shí)在全院再次強(qiáng)化。六、醫(yī)院感染質(zhì)控檢查（一）擬修訂臨床質(zhì)控檢查表，力求規(guī)范、簡(jiǎn)潔、實(shí)用。（二）質(zhì)控檢查：院感專職人員每月不定期對(duì)臨床、醫(yī)技各科 室進(jìn)行院感質(zhì)控抽查，實(shí)現(xiàn)每季度全院全覆蓋。（三）督查過程中發(fā)現(xiàn)問題，實(shí)時(shí)反饋并要求立即整改。必要 時(shí)要求科室書面提交整改，院感辦再次督查改進(jìn)情況。（四）院感辦每月對(duì)質(zhì)控情況進(jìn)行匯總分析，得分計(jì)入科室績(jī) 效考核，同時(shí)在院感群公示，全年匯總分按排名公示，前十名備選院 感先進(jìn)集體；后五位的科室，醫(yī)院的其它評(píng)先、評(píng)優(yōu)一票否決。后十 位的科室