高血壓III病歷模板

1、*醫(yī)院姓名：*科室：中西科住院號(hào)：000000*0姓名：*性別：男年齡：55歲民族：漢族住址：*婚姻：已婚出生日期：1962.1證件號(hào)碼：*工作單位：暫無(wú)職業(yè)：務(wù)農(nóng)詳細(xì)地址：*聯(lián)系電話：-聯(lián)系人：李*關(guān)系：子女入院日期：2017-10-20病歷完成日期：2017-10-26病史申訴者：本人可靠程度：可靠過(guò)敏史（一）入院記錄主 訴：手腳麻木、頭暈、口齒不清半月余，加重 2天現(xiàn)病史：患者半月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)手腳麻木，口齒不清，反復(fù)感頭暈，頭重腳輕， 持續(xù)約半小時(shí)，自行緩解，無(wú)頭痛、視物旋轉(zhuǎn)、視物模糊，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)心悸、 面色潮紅，無(wú)呼吸困難、發(fā)熱，無(wú)咯血、發(fā)紺，無(wú)胸痛，無(wú)耳鳴、眼花，無(wú)暈厥、水

2、 腫，無(wú)四肢無(wú)力，無(wú)四肢疼痛等，曾多次就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，測(cè)血壓均高于140/90mmHg血壓最高達(dá)200/100mmHg診斷為“高血壓病”，不規(guī)則服用“尼群地平 10mg qd”等 治療，血壓控制尚可，波動(dòng)于正常范圍。入院2天前，感頭暈，頭痛，心慌，頭重腳輕，持續(xù)性，四肢無(wú)力休息不能緩解，輕微惡心。無(wú)視物模糊、視物旋轉(zhuǎn)、無(wú)嘔吐及 二便失禁，無(wú)意識(shí)障礙、無(wú)氣促，今為求進(jìn)一步診治，前來(lái)我院，門診查血壓達(dá) 180/110mmHg以“高血壓?。↖II期）”收住入院。自發(fā)病以來(lái)，神志清，精神一般、 食欲、睡眠欠佳，二便如常，體重?zé)o明顯變化。既往史：平素體質(zhì)一般，患有“高血壓”病史 1余年；否認(rèn)“冠心病、糖尿

3、病”慢性 病史；否認(rèn)“肝炎、肺結(jié)核”等傳染性病史；否認(rèn)有藥物及食物過(guò)敏史；否認(rèn)有手術(shù)、 外傷史；否認(rèn)輸血、獻(xiàn)血史；預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)厣鐣?huì)正規(guī)進(jìn)行。個(gè)人史：出生并長(zhǎng)于原籍，居住及生活環(huán)境良好。無(wú)煙酒、吸毒等不良嗜好。否認(rèn)到過(guò)傳染病、地方病流行地區(qū)。否認(rèn)有工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。婚育史：適齡結(jié)婚，配偶及子女身體健康，家庭關(guān)系和睦。家族史：否認(rèn)家族遺傳性及傳染性疾病史。體 格 檢 查體溫36.6 C脈搏84次/分呼吸20次/分血壓180/110mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清醒，精神尚可，自動(dòng)體位，查體合作。全身 皮膚粘膜無(wú)黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃

4、染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)膿血性分泌物，乳突 無(wú)壓痛。鼻外觀無(wú)畸形，鼻通暢，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻腔無(wú)異常分泌物，無(wú)鼻翼扇動(dòng)， 副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。唇無(wú)蒼白、紫紺，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，頸靜 脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)肋間隙增寬及變窄， 雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。雙肺觸診語(yǔ)顫正常，無(wú)胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無(wú)濁音及實(shí) 變。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大， 心率84次/分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部隆起， 無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊， 肝脾肋緣未及，

5、腸鳴音正常。 肛門及外生殖器無(wú)異常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引 出。?？茩z查神志清醒，精神尚可。頭痛呈脹痛，眩暈呈旋轉(zhuǎn)性，無(wú)偏癱失語(yǔ)，有輕微注意力 不集中、記憶力下降、反應(yīng)遲鈍等。兩眼各方向運(yùn)動(dòng)充分，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑 約2.5mm直接間接對(duì)光反射靈敏，可引出水平方向慢相眼震。余顱神經(jīng)、感覺(jué)系統(tǒng)、 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。頸軟，克尼格氏征（-）布魯金斯基征（-）雙側(cè)巴彬斯基征（-）。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：血生化：總膽固醇 3.81mmol/dl，甘油三酯：2.07mmol/dl ;血壓180/110mmHg 心電圖示：竇性心律過(guò)緩，心電軸正常；腹部彩超：膽囊已切除，肝脾腎

6、暫未見(jiàn)明顯 異常；經(jīng)顱多普勒示：所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢。初步診斷：高血壓?。↖II期）主治醫(yī)師：第 # 頁(yè)*醫(yī)院姓名：*科室：中西科住院號(hào)：000000*02017-10-20 15:50首次病程記錄患者，*，男性，55歲，以“手腳麻木、頭暈、口齒不清半月余，加重 2天” 為主訴入院?；颊甙朐虑盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)手腳麻木，口齒不清，反復(fù)感頭暈，頭重腳 輕，持續(xù)約半小時(shí)，自行緩解，無(wú)頭痛、視物旋轉(zhuǎn)、視物模糊，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)心 悸、面色潮紅，無(wú)呼吸困難、發(fā)熱，無(wú)咯血、發(fā)紺，無(wú)胸痛，無(wú)耳鳴、眼花，無(wú)暈厥、 水腫，無(wú)四肢無(wú)力，無(wú)四肢疼痛等，曾多次就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，測(cè)血壓均高于140/90mmHg

7、血壓最高達(dá)200/100mmHg診斷為“高血壓病”，不規(guī)則服用“尼群地平10mg qd”等 治療，血壓控制尚可，波動(dòng)于正常范圍。入院2天前，感頭暈，頭痛，心慌，頭重腳輕，持續(xù)性，四肢無(wú)力休息不能緩解，輕微惡心。無(wú)視物模糊、視物旋轉(zhuǎn)、無(wú)嘔吐及 二便失禁，無(wú)意識(shí)障礙、無(wú)氣促，今為求進(jìn)一步診治，前來(lái)我院，門診查血壓達(dá) 180/110mmHg以“高血壓?。↖II期）”收住入院。自發(fā)病以來(lái)，神志清，精神一般、 食欲、睡眠欠佳，二便如常，體重?zé)o明顯變化?；加小案哐獕骸辈∈?余年。體格檢查：體溫36.6 C脈搏84次/分呼吸20次/分血壓180/110mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等， 神志清醒，精神尚可，自動(dòng)體

8、位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，未觸及腫大淋巴 結(jié)。頭顱五官正常無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射 靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)膿血性分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻外觀無(wú)畸形，鼻通暢， 鼻中隔無(wú)偏曲，鼻腔無(wú)異常分泌物，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。唇無(wú)蒼白、紫紺， 咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及 腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。雙肺觸診語(yǔ)顫正 常，無(wú)胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無(wú)濁音及實(shí)變。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅 音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率84次/分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未

9、聞及病理性雜音。腹部隆起，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。 未觸及明顯包塊， 肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無(wú)異常。脊柱四肢無(wú) 畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：血生化：總 膽固醇3.81mmol/dl，甘油三酯：2.07mmol/dl ;血壓180/110mmHgL、電圖示：竇性心 律過(guò)緩，心電軸正常；腹部彩超：膽囊已切除，肝脾腎暫未見(jiàn)明顯異常；經(jīng)顱多普勒 示：所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢。初步診斷：高血壓?。↖II期）；診斷依據(jù)1. 主訴及現(xiàn)病史；2.手腳麻木、頭暈、口齒不清、四肢乏力。3.多次測(cè)血壓高于正常值，血壓最高達(dá)200/100mmHg

10、 4.見(jiàn)以上輔助檢查。鑒別診斷：1.嗜絡(luò)細(xì)胞瘤 可表現(xiàn) 為頭暈，血壓增高，但特點(diǎn)為血壓呈陣發(fā)性升高，伴心悸，面色潮紅，血中兒茶酚胺 增多，根據(jù)既往病史可排除，必要時(shí)可查腎上腺彩超或CT。2.原發(fā)性醛固酮增多癥：可表現(xiàn)為頭暈，血壓增高，但特點(diǎn)為尿量增多，肌無(wú)力，血鉀降低，根據(jù)既往病史可 排除，必要時(shí)可查17-羥、17-酮以資鑒別。診療計(jì)劃：1.完善各項(xiàng)檢查以排除繼發(fā)性 高血壓及危險(xiǎn)分層的評(píng)估；2.予以降壓、降脂、活血、通脈、控制心率在正常范圍等 第 3 頁(yè)*醫(yī)院治療；3.飲食及運(yùn)動(dòng)方面應(yīng)注意事項(xiàng)；4.對(duì)癥及支持治療。住院醫(yī)師：2017-10-21 9:00今日查房，患者訴頭暈，頭痛、心悸較前有所

11、緩解，四肢仍然感覺(jué)無(wú)力，無(wú)胸悶、 氣促，無(wú)胸痛、惡心，無(wú)咳嗽、咳痰。查體：BP170/110mmHg神志清楚，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反 跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢無(wú)凹陷性浮腫，四肢肌力肌張力正常。雙側(cè)足背動(dòng)脈搏 動(dòng)對(duì)稱，無(wú)減弱。今繼續(xù)降血壓、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等處理。主治醫(yī)師：2017-10-23 8:20今日查房，患者訴頭暈明顯改善，無(wú)頭痛，體乏緩解，無(wú)胸悶、氣促，無(wú)胸痛、 惡心，無(wú)咳嗽、咳痰。查體：BP160/100mmHg神志清楚，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及 干濕性啰音，律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝

12、脾肋下 未及。雙下肢無(wú)凹陷性浮腫，四肢肌力肌張力正常。雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱，無(wú)減弱。 繼續(xù)按原方案等治療。住院醫(yī)師：2017-10-25 8:20今日查房，患者訴頭暈比昨日有所減輕，無(wú)頭痛，體乏緩解，無(wú)胸悶、氣促，無(wú) 胸痛、惡心，無(wú)咳嗽、咳痰。查體：BP150/95mmHg神志清楚，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝 脾肋下未及。雙下肢無(wú)凹陷性浮腫，四肢肌力肌張力正常。雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱， 無(wú)減弱。今日治療暫無(wú)更改。住院醫(yī)師：2017-10-26 15:00今日查房，患者神志清楚，精神可，訴頭暈，心慌，胸悶消失，血壓穩(wěn)定，偶有 咳嗽、

13、無(wú)痰。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜 音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及?；颊卟∏榛謴?fù)順利，患者要求出院， 同意出院并吩咐出院注意事項(xiàng)，已給予辦理出院。住院醫(yī)師：姓名:科室：中西科住院號(hào)：000000*0出院記錄姓名：入院日期：2017-10-20性別：男出院日期：2017-10-26年齡：55歲住院天數(shù)；6天入院情況：患者，*，男性，55歲，以“手腳麻木、頭暈、口齒不清半月余， 加重2天”為主訴入院?；颊甙朐虑盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)手腳麻木，口齒不清，反復(fù)感頭 暈，頭重腳輕，持續(xù)約半小時(shí)，自行緩解，無(wú)頭痛、視物旋轉(zhuǎn)、視物模糊，無(wú)惡心、 嘔吐，無(wú)心悸、面色潮紅，無(wú)

14、呼吸困難、發(fā)熱，無(wú)咯血、發(fā)紺，無(wú)胸痛，無(wú)耳鳴、眼 花，無(wú)暈厥、水腫，無(wú)四肢無(wú)力，無(wú)四肢疼痛等，曾多次就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，測(cè)血壓均高 于140/90mmHg血壓最高達(dá)200/100mmHg診斷為“高血壓病”，不規(guī)則服用“尼群地 平10mgqd”等治療，血壓控制尚可，波動(dòng)于正常范圍。入院 2天前，感頭暈，頭痛， 心慌，頭重腳輕，持續(xù)性，四肢無(wú)力休息不能緩解，輕微惡心。無(wú)視物模糊、視物旋 轉(zhuǎn)、無(wú)嘔吐及二便失禁，無(wú)意識(shí)障礙、無(wú)氣促，今為求進(jìn)一步診治，前來(lái)我院，門診 查血壓達(dá)180/110mmHg以“高血壓?。↖II期）”收住入院。自發(fā)病以來(lái)，神志清， 精神一般、食欲、睡眠欠佳，二便如常，體重?zé)o明顯變化?；加小案哐獕骸辈∈?余年。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：血生化：總膽固醇 3.81mmol/dl，甘油三酯：2.07mmol/dl ； 血壓180/110mmH心、電圖示：竇性心律過(guò)緩，心電軸正常；腹部彩超：膽囊已切除，