岳陽特大火災(zāi)事故精編版

1、岳陽市特大火災(zāi)事故集團(tuán)企業(yè)公司編碼：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-特大火災(zāi)事故湖南省人民政府關(guān)于岳陽市“511”特大火災(zāi)事故調(diào)查處理情況的報(bào)告?1997年5月11日凌晨3時(shí)左右，位于我省岳陽市岳陽樓區(qū)域的城陵磯富 源外貿(mào)倉庫發(fā)生特大火災(zāi)事故。這次火災(zāi)共燒毀庫房3600平方米，燒毀 存放在該庫的化工原料SBS1585噸，順丁橡膠120噸，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)1593萬元。事故發(fā)生后，省委、省政府組織省安委會(huì)、省勞動(dòng)廳、省公安廳、省消 防總隊(duì)等省直有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)趕到現(xiàn)場調(diào)查和指導(dǎo)滅火工作，同時(shí)，岳陽 市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)也組織公安、消防、勞動(dòng)等部門負(fù)責(zé)人及時(shí)

2、趕到 現(xiàn)場。在省、市的共同努力下，經(jīng)過近9個(gè)小時(shí)的奮力搶救，將大火全 部撲滅，無一人傷亡。為了調(diào)查處理好這次事故，省政府組成了由省公 安廳副廳長勵(lì)明安為組長、省勞動(dòng)廳副廳長陳連松為副組長，省監(jiān)察廳 副廳長陳新元、省檢察院副檢察長何素斌、省消防總隊(duì)總隊(duì)長雷盛武、 岳陽市政府副市長胡羅濤為成員的“511”待大火災(zāi)事故調(diào)查領(lǐng)導(dǎo)小 組。調(diào)查組在勞動(dòng)部、公安部、監(jiān)察部的指導(dǎo)下，在省委常委、副省長 周伯華的直接領(lǐng)導(dǎo)下，經(jīng)過6個(gè)多月周密細(xì)致地調(diào)查，多次召開專家分 析會(huì)和有關(guān)部門負(fù)責(zé)人會(huì)議，并經(jīng)國家有關(guān)權(quán)威機(jī)構(gòu)鑒定，目前，這場 特大火災(zāi)事故的原因已經(jīng)查清，責(zé)任人員的處理意見已經(jīng)省紀(jì)委常委會(huì) 議研究并報(bào)省委、省

3、政府領(lǐng)導(dǎo)同意?，F(xiàn)將有關(guān)情況綜合報(bào)告如下：、“511”發(fā)生火災(zāi)倉庫的基本情況及其消防安全工作情況1994年8月，由城陵磯港務(wù)局、湖南省外運(yùn)公司、香港勃?jiǎng)儆邢薰竞?資建立湖南城陵磯富源外貿(mào)貨倉有限公司，共投資305萬元，興建一棟 倉庫，但由于香港勃?jiǎng)儆邢薰疚闯鲑Y金，其所占股份全部轉(zhuǎn)讓給岳陽 市外運(yùn)公司，城陵磯富源外貿(mào)貨倉有限公司實(shí)為國內(nèi)股份制企業(yè)。富源倉庫為磚墻、鋼梁結(jié)構(gòu)，單層，高9米，倉儲(chǔ)面積3600平方米，共 投資305萬元，1994年建成投入運(yùn)營。倉庫北靠港務(wù)局植物油罐區(qū)，西 臨港務(wù)局碼頭鐵路專用線，并與港務(wù)局另一面積為7000平方米的大型中 轉(zhuǎn)倉庫相距15米， 南邊為港務(wù)局暫未投入使用

4、的機(jī)械修理庫， 東鄰港務(wù) 局生活區(qū)。倉庫最初建設(shè)目的是作貨物中轉(zhuǎn)用，并未考慮到作儲(chǔ)存?zhèn)} 庫，也沒有投保。因該公司長期經(jīng)營虧損，1996年2月8日，公司召開 董事會(huì)決定：富源外貿(mào)貨倉有限公司由羅忠國任總經(jīng)理，改變經(jīng)營方 式，釆取承包制度，除3家股東各留1人外，其它人員一律解聘。公司 按業(yè)務(wù)分為二塊承包。一塊為倉庫，由城陵磯港務(wù)局承包，一年上交公 司12萬元；一塊為代理運(yùn)輸，由省外運(yùn)公司和岳陽外運(yùn)公司承包，一年 上交3萬元。城陵磯港務(wù)局承包倉庫后，又將倉庫承包給裝卸大隊(duì)，取名為城陵磯港 務(wù)局倉儲(chǔ)裝卸運(yùn)輸公司，任命陳其正為裝卸大隊(duì)長兼任經(jīng)理，周立新任 副經(jīng)理，實(shí)行經(jīng)理負(fù)責(zé)制。岳陽市公安消防支隊(duì)參謀葉

5、宏祿 （現(xiàn)已轉(zhuǎn)業(yè)） 于1993年9月對(duì)倉庫的設(shè)計(jì) 施工圖紙進(jìn)行了審核。1994年8月，倉庫建成后，市消防支隊(duì)參謀歐日 漢、葉宏祿參加了倉庫的竣工驗(yàn)收。經(jīng)查證，富源倉庫內(nèi)設(shè)有6個(gè)消防 栓，但未接通水，如同虛設(shè)；倉庫外面未按要求設(shè)立消防栓。1994年6月27日、8月26日和10月28 0,在竣工驗(yàn)收和檢查督促工作中，市消 防支隊(duì)工作人員就消防供水系統(tǒng)、庫內(nèi)物質(zhì)堆放、倉庫的安全管理制度 及員工消防培訓(xùn)等方面提出了5條整改意見，并要求城陵磯港務(wù)局在該 倉庫外面設(shè)立2個(gè)消防栓，并配置40個(gè)泡沫滅火器，但城陵磯港務(wù)局安 全工作第一責(zé)任人、局長龔得平和主管安全工作的副局長鄒小弟，對(duì)安 全設(shè)施督促不落實(shí)，直到

6、火災(zāi)發(fā)生時(shí)，倉庫外面的消防栓尚未設(shè)置，庫 內(nèi)配備了4個(gè)干粉滅火器。市消防支隊(duì)也沒有對(duì)倉庫的消防工作的落實(shí) 進(jìn)行進(jìn)一步督促。二、“511”事故發(fā)生經(jīng)過及撲救情況5月11日凌晨3點(diǎn)多鐘，城陵磯港務(wù)局工作人員荀春保、陶岳林、賴建 玲、夏鳳香等人陸續(xù)發(fā)現(xiàn)富源倉庫起火，先后跑到油庫值班室、雜件倉 庫值班室和碼頭調(diào)度室打火警電話，因線路燒毀，都沒有打通。最后由 火車編組站司機(jī)鳴汽笛將周圍群眾驚醒。4點(diǎn)06分，住在火場東面4樓 的遠(yuǎn)洋岳陽分公司副經(jīng)理朱關(guān)照被汽笛驚醒后，立即撥打“119”報(bào)警。4點(diǎn)07分，市消防支隊(duì)值班員李俊接警后，立即報(bào)告值班領(lǐng)導(dǎo)，并調(diào)集 市區(qū)一、二、三消防中隊(duì)及岳陽造紙廠、華能電廠專職消

7、防隊(duì)火速趕到 現(xiàn)場。4時(shí)15分，二中隊(duì)2臺(tái)消防車到達(dá)火場，到4時(shí)25分，第一批滅 火力量共8臺(tái)車全部到達(dá)火場。同時(shí)，當(dāng)?shù)馗刹咳罕娪檬彝庀鹚柏?運(yùn)倉庫滅火器全力協(xié)助滅火。因火警延誤，且倉庫消防自救設(shè)施差，消防專業(yè)隊(duì)伍趕到現(xiàn)場時(shí)，倉庫 的火勢(shì)已達(dá)到猛烈燃燒階段，3600平方米倉庫已成一片火海，倉庫框 架、庫頂坍塌，火焰高達(dá)40余米?；饒鲆研纬纱竺娣e的、立體的流動(dòng)性 動(dòng)態(tài)燃燒。同時(shí)，火勢(shì)已嚴(yán)重危及倉庫北面的植物油罐區(qū)及西面相距近15米的專業(yè)線裝卸臺(tái)上的百噸紙張和中轉(zhuǎn)倉庫5000萬元出口物資的安 全。 根據(jù)當(dāng)時(shí)火勢(shì)，指導(dǎo)員及時(shí)組織全體干警及群眾共同戰(zhàn)斗，并釆取 有力措施以控制火勢(shì)蔓延和滅火相結(jié)合的

8、方案，共投入消防力量200多 人、消防車23臺(tái)，經(jīng)過近9個(gè)小時(shí)的滅火戰(zhàn)斗，保住了西面和北面近7000萬元的物資，于5月11日中午12時(shí)左右將大火撲滅。三、“511”火災(zāi)事故原因調(diào)查及確認(rèn)為了查明火災(zāi)原因，在事故調(diào)查領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，全體事故調(diào)查處理 工作人員吃住在火災(zāi)現(xiàn)場，調(diào)查走訪511人次，召開了17次碰頭會(huì)，并 邀請(qǐng)公安部消防局火災(zāi)原因技術(shù)鑒定中心主任、研究員劉良彬和北京市 消防局高級(jí)工程師田景章兩位火調(diào)專家參與了火災(zāi)原因調(diào)查。全體調(diào)查 人員經(jīng)過周密細(xì)致地調(diào)查取證，排除了縱火、電起火及其它外來因素失 火等原因。經(jīng)專家認(rèn)定并于5月13口送樣至公安部消防局火災(zāi)原因技術(shù) 鑒定中心進(jìn)行了鑒定（技術(shù)

9、鑒定報(bào)告編號(hào)97022）o根據(jù)鑒定結(jié)果，認(rèn)定起 火原因?yàn)椋篠BS受熱降解的生成物中含有單體苯乙烯和丁二烯及低聚體， 單體及其低聚體在空氣中聚合放熱白燃導(dǎo)致SBS著火。為查明SBS為什 么會(huì)產(chǎn)生受熱降解和放熱反應(yīng)，9月26口，再次送樣給火災(zāi)原因鑒定中 心檢測。根據(jù)檢測結(jié)果，12月9日至12月10日召開論證分析會(huì)，經(jīng)專 家論證后認(rèn)定：這起火災(zāi)的直接原因是SBS791產(chǎn)品中混有受高溫變質(zhì)的 物質(zhì)，遇空氣發(fā)生聚合、氧化放熱自燃。根據(jù)調(diào)查分析及科學(xué)檢測和專 家論證，調(diào)查組認(rèn)為：“511”特大火災(zāi)的直接原因是岳陽化工總廠橡 膠廠生產(chǎn)的SBS產(chǎn)品自燃著火。城陵磯港務(wù)局倉儲(chǔ)裝卸運(yùn)輸公司消防設(shè) 施欠缺，管理不嚴(yán)

10、，延誤了報(bào)警，加劇了火災(zāi)的損失。其具體情況是：1984年，岳化橡膠廠與北京燕山石化總廠聯(lián)合研制SBS項(xiàng)目正式投產(chǎn)， 該產(chǎn)品國內(nèi)只有岳化總廠和燕山石化總廠生產(chǎn)，國家尚無部頒標(biāo)準(zhǔn)和行 業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，其生產(chǎn)和儲(chǔ)運(yùn)只有按企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施監(jiān)控。SBS項(xiàng)目投產(chǎn)后，一直 是岳化的拳頭產(chǎn)品，但近年來許多用戶反映岳化的SBS產(chǎn)品顏色太深（太 紅或太黃），甚至因此要求退貨。為了解決SBS產(chǎn)品顏色深的問題，兒年 來，岳化總廠領(lǐng)導(dǎo)組織總廠、橡膠廠、SBS車間的技術(shù)人員進(jìn)行攻關(guān)。1996年以來，在橡膠廠的有關(guān)會(huì)議上，許多技術(shù)員、工程師均提出通過 降低防老劑的投入量來提高SBS產(chǎn)品質(zhì)量（顏色）的建議，但未形成最后 決議。SBS車間

11、主任夏金魁（高級(jí)工程師）和該車間的兒位副主任以及技術(shù) 人員也多次討論通過減少防老劑的投入量來改變SBS顏色深的問題，也 未形成決議。今年3月7口至12 13,夏金魁在沒有和其他副主任以及技 術(shù)人員商量通氣，也未報(bào)告橡膠廠生產(chǎn)科和廠領(lǐng)導(dǎo)的情況下，損自將操 作法中規(guī)定防老劑的工藝參數(shù)降低，由規(guī)定每次投量110129升降低為70升，在未經(jīng)試驗(yàn)情況下，在生產(chǎn)線上批量生產(chǎn)SBS791產(chǎn)品原料255噸。1996年11月，岳化橡膠廠與城陵磯港務(wù)局倉儲(chǔ)裝卸運(yùn)輸公司達(dá)成SBS系 列產(chǎn)品倉儲(chǔ)協(xié)議，橡膠廠提供了該產(chǎn)品性能說明書，雙方亦按說明書的 內(nèi)容，簽定了將SBS系列產(chǎn)品按普通貨物儲(chǔ)存的協(xié)議。SBS791產(chǎn)品也是

12、 按普通貨物保管的。SBS及橡膠產(chǎn)品于1996年11月30日開始運(yùn)抵倉庫 儲(chǔ)存。1997年3月10日至3月17日，橡膠廠改變了工藝參數(shù)生產(chǎn)的SBS791產(chǎn)品255噸分6次運(yùn)往富源倉庫。岳化橡膠廠這批SBS產(chǎn)品存入富源倉庫不久，即1997年5月7日晚10時(shí)許，主管富源倉庫的副經(jīng)理 周立新在富源倉庫組織發(fā)運(yùn)時(shí)，嗅到一股橡膠燒焦的異常氣味，便在倉 庫內(nèi)四處尋找，發(fā)現(xiàn)是岳化橡膠廠在該倉庫北面堆放的這批SBS791包裝 編織袋已燒焦，周隨即將四包冒煙的SBS791丟在走道上，并要保管員何 祝華將火撲滅，并當(dāng)即向經(jīng)理陳其正反映此情況。陳趕到現(xiàn)場后，誤認(rèn) 為是外來火源引起的，即安排把SBS791橡膠送辦公室現(xiàn)場實(shí)驗(yàn)，但沒有 燒焦，又要周立新把此