經(jīng)胸及經(jīng)食管超聲心動圖對二尖瓣腱索部分斷裂的診斷價值比較

1、    經(jīng)胸及經(jīng)食管超聲心動圖對二尖瓣腱索 部分斷裂的診斷價值比較        【摘要】目的比較經(jīng)胸超聲心動(TTE)及經(jīng)食管超聲心動(TEE)對二尖瓣腱索部分斷裂的診斷價值， 探討TEE對該病的探測方法及其聲像學特征。 方法應用TTE和雙平面及多平面TEE檢查38個病例， 檢查結果與手術資料相對照。 結果TEE和TTE對二尖瓣腱索部分斷裂的切面超聲征象包括收縮期瓣緣對合不良、 局部鏈枷運動、 局部粗大撲動、 腱索斷端飛鞭運動伴粗大撲動及贅生物的檢出率分別為100

2、%和94.3%、 100%和65.7%、 85.7%和54.3%、 77.1%和48.6%及100%和33.3%； TEE和TTE二尖瓣腱索斷裂的彩色多普勒表現(xiàn)為偏心附壁返流束或偏心伴向心返流束， 其檢出率均為100%； 根據(jù)PISA法由TEE及TTE估測的返流量分別為(2025±402)及(607±268)ml/min。 TEE和TTE對本病的確診率分別為100%和60.5%， 疑診率0和15.8%， 漏診率0和15.8%， 誤診率0和7.9%。結論TEE對二尖瓣腱索部分斷裂異常超聲征象的檢出率顯著高于TTE， 對其診斷的準確性也顯著高于TTE?！娟P鍵詞】超聲心動描記術二

3、尖瓣腱索， 損傷Comparison of detecting partially ruptured mitral chordae tendineae by transthoracic and transesophageal echocardiography CHEN Lianglong,SUN Xudong,LI Jingou,et al.Cardiovascular Disease Center,Union Hospital,Fujian Medical University,Fuzhou 350001【Abstract】ObjectiveTo examine whether transe

4、sophageal echocardiography (TEE) is better than transthoracic echocardiography(TTE) in the detection of partially ruptured mitral chordae tendineae(PRMCT). MethodsTEE and TTE with 2-D and color Doppler imaging were performed in 38 patients,the diagnostic accuracy was confirmed surgically. ResultsThe

5、 detecting rates of the displacement of the mitral coaptation point ,the flail partial mitral leaflets,the coarse and erratic flutter of flail leaflets, the flicking mitral chordae tendineae with coarse and erratic flutter and the vegetation by TEE and TTE with 2-D were 100%and 94.3%, 100%and 65.7%,

6、 85.7%and 54.3%, 77.1%and48.6%, 100%and33.3%, respectively.With color Doppler imaging,eccentric wall jets or eccentric-centric jets were all detected by TEE and TTE, respectively. The regurgitant volume based on PISA method by TEE and TTE was(2025±402)and (607±268)ml/min,respectively.The c

7、onfirmed,suspected,and missed diagnosis and mis-diagnosis by two techniques were 100% and 60.5%, 0 and 15.8%, 0 and 15.8%, 0 and 7.9%, respectively.ConclusionsTEE is superior to TTE in the detection of the features of PRMCT with more accurate diagnostic ability.【Key words】Echocardiography Mitral val

8、ve Chordae tendineae,injuries二尖瓣腱索大部分或其主要腱索斷裂時， 瓣葉可出現(xiàn)特征性典型的鏈枷運動， 經(jīng)胸超聲心動(TTE)診斷較為容易； 但部分或較為次要二尖瓣腱索斷裂時TTE診斷則較為困難。 經(jīng)食管超聲心動(TEE)可否提供更確切的診斷信息， 文獻報道較少。 本研究比較TTE及TEE對二尖瓣腱索部分斷裂的檢查結果及其聲像特征， 探討兩者對該病的診斷價值。 資料與方法一、 臨床資料本組38例系我院1992年1月至1997年5月住院手術病例， 經(jīng)手術證實為二尖瓣腱索部分斷裂為35例。 其中， 男18例， 女17例， 平均年齡(27±12)歲。 本組21例為

9、二尖瓣后葉腱索部分斷裂， 14例為二尖瓣前葉腱索部分斷裂。 二尖瓣腱索部分斷裂的原因及例數(shù)： 風濕性19例、 風濕性并感染性心內(nèi)膜炎9例、 粘液變性7例。 其余3例TEE檢查系風濕性瓣膜病變、 無腱索斷裂， 但TTE診為二尖瓣腱索部分斷裂。 術后此3例僅見瓣膜風濕性改變而無腱索斷裂。二、 儀器與方法應用 HP SONOS 1500 型以及VINGMED SYSTEM FIVE 超聲心動儀。 TTE探頭頻率為2.0/2.5或2.0/2.5/2.9/3.3 MHz(可變頻探頭)， 雙平面及多平面TEE探頭頻率為5.0 MHz。 本組應用雙平面及多平面TEE檢查的病例分別為21和17例。 患者取平臥

10、或左側臥位。 TTE檢查重點觀察胸骨旁大動脈長軸、 二尖瓣及腱索水平左室短軸、 心尖四腔及二腔心切面； TEE 檢查時除重點觀察四腔心及二腔心切面外， 逐步變換掃查角度， 獲得盡可能多的切面， 以便對二尖瓣結構進行全面觀察。三、 統(tǒng)計分析計數(shù)資料采用卡方檢驗， 計量資料采用配對t檢驗。 P<0.05為差異具有顯著性。結果一、 經(jīng)胸及經(jīng)食管切面超聲二尖瓣前或后葉腱索部分斷裂TEE 及TTE可見瓣葉收縮期對合不良且受累瓣體凹面朝向左房； 受累部收縮期反轉(zhuǎn)脫入左房， 舒張期返回左室， 活動范圍較二尖瓣腱索全部斷裂為小， 一般小于180°， 呈較不典型的局部鏈枷運動； 受累部收縮期為主

11、， 舒張期也可見的較粗大而無規(guī)律的撲動； 斷裂腱索近及遠側殘端在心動周期中呈飛鞭樣運動伴較粗大而無規(guī)律的撲動； 若腱索斷裂系感染性心內(nèi)膜炎所致可見贅生物回聲。 雙平面及多平面TEE及TTE對這些異常改變的檢出率見表1。表1二尖瓣腱索部分斷裂TEE及TEE檢查結果比較切面超聲表現(xiàn)nTEETTE1.瓣對合不良、瓣凹向左房3535(100%)33(94.3%)1919(100%)1616(100%)3535(100%)*23(65.7%)1919(100%)*1616(100%)*3530(85.7%)*19(54.3%)1916(84.2%)*1614(87.5%)*3527(77.1%)*17(

12、48.6%)1912(63.2%)*1615(93.8%)*#99(100%)*3(33.3%)     二、 經(jīng)胸及經(jīng)食管彩色多普勒超聲二瓣腱索部分斷裂TEE及TTE彩色多普勒血流顯像可測及返流束近端血流會聚現(xiàn)象。 血流會聚形成完整而典型PISA面的比率及由此估測的每分鐘返流量在TEE及TTE檢查時顯著不同(表2)。 TEE及TTE可測及受累二尖瓣葉出現(xiàn)偏心附壁返流束(eccentric wall jets)， 或偏心伴向心(混合性)返流束(eccentric-centric jets)。 在偏心附壁及混合性返流束中， 21例二尖瓣后葉腱索部分斷裂者返

13、流束沿二尖瓣前葉左房面指向左房前內(nèi)側壁(房間壁)， 14例二尖瓣前葉腱索部分斷裂者返流束沿二尖瓣后葉左房面指向左房后或(和)外側壁。 返流束的返流方向在TEE及TTE檢查中無區(qū)別(表2)。表2二尖瓣腱索部分斷裂TEE及TTE彩色多普勒檢查結果比較nTEETTEP值近端血流會聚現(xiàn)象3535(100%)14(40.0%)偏心附壁返流束3030(100%)30(100%)偏心伴中央返流束55(100%)5(100%)返流量(PISA法)(ml/min)112025±402607±268     三、 準確性比較 TEE及TTE對二尖瓣腱索部

14、分斷裂診斷的準確性見表3。 表3TEE及TTE對二尖瓣腱索部分斷裂診斷準確性比較TEE(n=38)TTE(n=38)P值確診率38(100%)23(60.5%)疑診率0(0)6(15.8%)漏診率0(0)6(15.8%)誤診率0(0)3(7.9%)     討論二尖瓣腱索部分斷裂造成的關閉不全不同于其它原因引起的二尖瓣關閉不全， 絕大多數(shù)病例需要外科手術， 故術前確診尤為重要。 文獻1-3及本組資料均提示TTE對本病的診斷價值有限。 理論上， TEE應能提供更為確切的診斷信息， 然而文獻對二尖瓣腱索部分斷裂的TEE檢查方法、 聲像特征尚無較系統(tǒng)的描述。一

15、、 二尖瓣腱索部分斷裂的檢查方法及儀器條件設置檢查者應熟悉二尖瓣結構的解剖特征。 二尖瓣前瓣近似長方形， 無分葉； 二尖瓣后瓣近似長條形， 分成三個扇貝狀小葉。 二尖瓣腱索可分為： 發(fā)自乳頭肌尖、 數(shù)目多、 分布于瓣葉邊緣、 防止心室收縮時瓣緣翻轉(zhuǎn)的細小初級腱索， 發(fā)自乳頭肌尖、 附著于瓣葉心室面、 防止瓣過度向心房膨入的粗大二級腱索， 發(fā)自心室壁、 限制后瓣活動范圍的三級腱索4，5。 二尖瓣腱索部分斷裂是指數(shù)目較少或較次要的二尖瓣腱索斷裂， 可引起局部較輕的不典型二尖瓣鏈枷運動。由于二尖瓣腱索部分斷裂瓣鏈枷運動較局限， TEE和TTE檢查時應仔細全面。 通常將探頭置于食管中下段， 雙平面TE

16、E在獲得四腔及二腔切面后應配合管軸轉(zhuǎn)動及探頭側動， 多平面TEE應在0°180°范圍內(nèi)逐步改變掃查角度， 以獲得包括標準切面的盡可能多的切面， 才能分清腱索斷裂的部位及其所支持的瓣體部分， 如前瓣的前交界、 后交界或中央部， 后瓣的外、 中或內(nèi)扇貝型小葉。為觀察受累瓣葉的局部鏈枷運動及較高頻率無規(guī)律的粗大撲動， 應縮小扇掃角度、 減小探測深度、 提高幀頻、 慢速回放數(shù)字像、 局部放大， 或在切面超聲的引導下采用高時間分辨力的M型超聲檢查。 數(shù)字化新型超聲顯像儀因幀頻的顯著提高對觀察局部鏈枷運動及高頻粗大撲動幫助很大。二、 TEE與TTE對二尖瓣腱索部分斷裂診斷的可靠性二尖瓣

17、腱索部分斷裂引起的瓣葉局部鏈枷運動常不典型， 收縮期及舒張期局部瓣反轉(zhuǎn)的活動范圍一般小于180°或僅表現(xiàn)為輕度瓣緣對合不良， 分辨力較低的TTE常不能提供腱索斷裂的確切證據(jù)， 較難與其它非腱索斷裂性二尖瓣關閉不全相鑒別， 故疑診、 漏診、 誤診較多。TEE高質(zhì)量成像可為本病提供豐富的診斷信息， 二尖瓣腱索部分斷裂較特征的表現(xiàn)為： 瓣葉收縮期對合不良， 其區(qū)別于二尖瓣脫垂或非腱索斷裂性二尖瓣關閉不全的特點是受累部反轉(zhuǎn)入左房且瓣體凹面也向左房。 局部鏈枷運動， 它不同于主要或大部分腱索斷裂的典型鏈枷運動。 局部高頻無規(guī)律的撲動， 發(fā)生于收縮期瓣反轉(zhuǎn)入左房后或舒張中晚期瓣回到左室后， 它不

18、同于局部鏈枷運動， 是鏈枷運動后失去腱索支持的瓣膜受血流沖擊所致。 在無法確認腱索斷裂時， 收縮期瓣受累部高頻無規(guī)律的撲動對本病診斷具較高的特異性。 既往認為舒張中晚期瓣受累部高頻無規(guī)律的撲動為二尖瓣腱索斷裂的重要特征6， 作者認為這種征象的特異性較差。 因為目前幀頻較高的數(shù)字化二維超聲顯像儀顯著改善了切面顯像的時間及空間分辨力， 在無腱索斷裂的正常二尖瓣、 房顫及主動脈瓣關閉不全時可見此現(xiàn)象； 相反， 風濕性二尖瓣腱索斷裂時由于瓣增厚、 硬度大而彈性小， 即使有腱索斷裂這種征象也不明顯或消失。 斷裂腱索殘端飛鞭樣運動伴撲動， 這是腱索斷裂最確切的證據(jù)。 本組資料顯示： TEE對上述征象尤其是

19、斷裂腱索殘端的敏感性遠高于TTE； 雙平面TEE除對斷裂腱索殘端檢測的敏感性略低于多平面TEE外， 對其它征象的敏感性兩者無顯著性差異； 然而多平面TEE對各征象的觀察更為全面， 技術操作較簡單， 病人痛苦較少。二尖瓣腱索部分斷裂的彩色多普勒表現(xiàn)多數(shù)為： 偏心附壁返流束或混合性返流束且其指向健側瓣膜房面， 此表現(xiàn)具有一定特征并易為TEE和TTE所發(fā)現(xiàn)， 故有此征象時應高度懷疑本?。?由于腱索斷裂引起的返流呈偏心或混合性， 按傳統(tǒng)返流束長度或面積的半定量法對其返流程度存在嚴重低估， 應用PISA法可提供較準確的返流量測定7-9。 本研究顯示PISA法計算的每分鐘返流量的TEE測值顯著高于TTE測

20、值， 這與TTE不能顯示完整的近端血流匯聚面有關。綜上， TEE的高分辨力成像可使二尖瓣腱索部分斷裂的診斷更為準確可靠。作者單位：350001 福州，福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院心血管病中心參考文獻1Schluter M,Kremer P, Hanrath P. Transesophageal 2-D echocardiographic feature of flail mitral leaflet due to ruptured chordae tendineae. Am J Cardiol,1984,108：609-611.2Hozumi T,Yoshikawa J,Yoshida K,et

21、al. Direct visualization of ruptured chordae tendineae by transesophageal two-dimensional echocardiography.J Am Coll Cardiol,1990,16：1315-1519.3Hellemans IM,Pieper EG,Ravelli AC,et al.Comparison of transthoracic and transeseophageal echocardiography with surgical findings in mitral regurgitation. Am J Cardiol,1996,77：728-733.4Carabello BA. Mitral valve disease. Curr Probl Cardiol, 1993,18：426-428.5Fenster MS, Feldman MD. Mitral regurgitation:an overview. Curr Probl Cardiol,1995,20：206-209.6Weyman