腹腔鏡下廣泛性子宮切除術聯(lián)合盆腔淋巴結清掃術治療宮頸癌學習曲線分析

1、腹腔鏡下廣泛性子宮切除術聯(lián)合盆腔淋巴結清掃術治療宮頸癌學習曲線分析【摘要】 目的 分析腹腔鏡下廣泛性子宮切除術聯(lián)合 盆腔淋巴結清掃術不同階段的手術效果， 探討腹腔鏡下廣 泛性子宮切除術聯(lián)合盆腔淋巴結清掃術的學習曲線。方法 回顧性分析2007年7月2009年11月由同一組婦科醫(yī)師完 成的 60 例腹腔鏡下廣泛性子宮切除術聯(lián)合盆腔淋巴結清掃 術的宮頸癌患者， 按手術先后順序分為兩組（ A 、B）， 每 組 30 例， 比較兩組手術時間、術中出血量、檢出盆腔淋巴 結數量、恢復排氣時間、恢復正常排尿時間及并發(fā)癥情況。 結果 兩組病例在年齡、體質量指數、組織病理學類型、 臨床分期方面比較，差異均無統(tǒng)計學

2、意義（P>0.05）；B組平均手術時間明顯短于 A 組， 術中平均出血量明顯少于 A組，差異有統(tǒng)計學意義（P0.05）；A組手術并發(fā)癥的發(fā) 生率明顯高于 B組（P<0.05）。隨訪1640個月，2例患 者復發(fā)， 1 例患者死亡。結論 開展腹腔鏡下廣泛性子宮切 除術及盆腔淋巴結清掃術是安全可行的， 婦科手術醫(yī)師行 腹腔鏡下宮頸癌根治術的學習曲線大約為 30例， 經過 30 例的手術操作， 外科學結局明顯改善。關鍵詞】 宮頸癌；腹腔鏡廣泛性子宮切除；學習曲Learning curve of laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lym

3、phadenectomy for cervical cancer ZHU Fang-fang ， SHEN Pei， LIN Yao-hui ， et al. Department of Obstetrics and Gynecology ， 152 Central Hospital of PLA ， Pingdingshan 467000， China【 Abstract 】 Objective To evaluate the surgical outcomes of laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy f

4、or cervical cancer and investigate learning curve of laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy. Methods Clinical data of 60 cases of laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy for cervical cancer performed by a group of surgeons were reviewed. The cases were divi

5、ded equally into two groups ( groups A and group B) according to the sequence of the operations. The operating time ， blood loss， numbers of pelvic lymph nodes resected ， time to normal defecation and residual urine and intra-and postoperative complications were compared between the two groups. Resu

6、lts There were no significant differences between the two groups with respect to age， the body mass index， histology and FIGO stage( P>0.05). The operating time in group B was significantly shorter than that in group A. The blood loss was significantly litter in group B than in group A （ P0.05） .

7、 The intra- and postoperative complication rates profoundlydecreased in group B as compared with group A( P【 Keywords】 Cervical cancer ； Laparoscopic radical hysterectomy ； Learning curve 隨著腹腔鏡技術的提高和設備的不斷發(fā)展， 腹腔鏡下廣泛性子宮切除術聯(lián)合盆腔淋巴結清掃術治療早 期宮頸癌已廣泛應用于臨床。 繼 1992 年法國人 Dargent 等 1 首次報道了腹腔鏡輔助下經陰道根治性子宮切除術及盆腔 淋巴

8、結切除術后， 該技術逐漸應用于臨床， 并取得了滿意 的臨床效果。國內于 2000 年首次報告了該技術。由于該手 術操作難度較大， 需要較長的學習曲線， 2008 年協(xié)和醫(yī)院 網絡調查顯示， 目前國內三級醫(yī)院以上僅 17.2% 能開展該類 手術。本院自 2007 年開始采用腹腔鏡下根治性子宮切除術 + 盆腔淋巴結清掃術治療宮頸癌， 近期療效滿意。本研究回 顧性分析2007年7月2009年11月本院同一組婦科醫(yī)師連 續(xù)完成的 60 例腹腔鏡下廣泛性子宮切除術聯(lián)合盆腔淋巴結 清掃術的臨床資料， 分析其學習曲線。1 資料與方法1. 1 一般資料 本科于 2007 年開始開展腹腔鏡下宮頸癌 根治術 +盆

9、腔淋巴結清掃術治療宮頸癌，至 2009 年 11 月共 完成 60 例。納入標準為術前病理組織學證實診斷為宮頸癌且FIGO臨床分期為I bH a期或術前介入化療的H b患者 患者年齡2675歲，平均（48.5 ± 2.1）歲， 所有患者術 前均簽署手術知情同意書。手術范圍采用開腹手術的分類標 準和評估措施， 包括切除骶韌帶 3 cm， 主韌帶的 2/3 或完 整切除， 陰道切除長度在 3 cm 以上。1. 2 手術步驟 所有患者均采用氣管插管全身麻醉， 麻 醉后取頭低臀高位。用穿刺套管在臍孔部穿刺注入 CO2 ， 建立氣腹 ，所有手術操作均采用四孔穿刺孔法 ，經腹腔途 徑 ，光學視管

10、置入腹腔 ，常規(guī)探查腹腔無異常后再行廣泛 子宮切除術及盆腔淋巴結切除術， 具體操作參見文獻 2 。 陰道頂端的切除及縫合均在腹腔鏡下完成。1. 3 分組及評價指標 將 60 例患者按手術先后依次分為 A、B 兩組， 每組 30 例， 均由同一醫(yī)師主刀， 助手均為 本組醫(yī)師。分別分析兩組患者的年齡、體質量指數、手術時 間、術中出血量、檢出盆腔淋巴結數量、恢復排氣時間、恢 復正常排尿時間及手術并發(fā)癥發(fā)生率。1. 4 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS1 6 .0統(tǒng)計分析軟件， 計量 資料以均數土標準差（x- ± s）表示， 采用t檢驗、方差分 析；計數資料采用X 2檢驗。PV0.05為差異有統(tǒng)計

11、學意義。2 結果2. 1 兩組臨床資料比較 兩組患者的年齡、體質量指數、 組織病理學類型、臨床分期方面比較， 差異均無統(tǒng)計學意 義（ P>0.05）， 見表 1。2. 2 兩組手術效果比較 B 組平均手術時間明顯短于 A 組， 差異有統(tǒng)計學意義（ P=0.001）；B 組術中平均出血量明 顯少于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.001 ）；兩組病例在 切除盆腔淋巴結數量、恢復排氣時間、恢復正常排尿時間比 較， 差異無統(tǒng)計學意義（ P>0.05）， 見表 2。2. 3 兩組手術并發(fā)癥比較 兩組均無中轉開腹病例， A 組有 12 例（ 40 . 0% ）患者發(fā)生手術并發(fā)癥，其中髂血管損傷

12、 3 例， 膀胱損傷 1 例， 大網膜損傷 1 例， 淋巴囊腫 1 例， 膀胱陰道瘺 2 例， 輸尿管瘺 3 例， 閉孔神經損傷 1 例。B組有9例（30.0%）患者發(fā)生手術并發(fā)癥，其中髂血管損傷 1 例， 閉孔神經損傷 1 例， 淋巴囊腫 1 例， 尿潴 留 6 例。 B 組手術并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于 A 組（ P=0.02）。2. 4術后隨訪情況 隨訪時間為1640個月， 其中A 組 1 例患者為宮頸低分化腺鱗癌， 術后 1 年復發(fā)， B 組 1 例患者為宮頸低分化腺癌術后 2 年復發(fā)， 1 例患者術后 1 年 死亡， 具體死因不詳。其余患者手術切緣及原發(fā)部位均無 復發(fā)。3 討論腹腔鏡手術

13、除具有創(chuàng)傷小、住院時間短， 術后恢復快 等優(yōu)點外， 其通過視覺設備的放大效應亦為手術提供了清 晰的盆腔解剖視野。然而， 腹腔鏡下宮頸癌根治術推廣仍 有一定的局限性， 包括設備費用高、技術困難及陡峭的學習曲線等3. 1 腹腔鏡下宮頸癌根治術聯(lián)合盆腔淋巴結清掃術的 學習曲線判定：腹腔鏡手術同開腹手術一樣， 都需要通過 不斷學習和反復實踐才能熟練掌握， 腹腔鏡手術經過一定 例數的實踐操作， 手術效果明顯提高， 手術并發(fā)癥明顯減 少， 進而達到一個較為穩(wěn)定的狀態(tài)， 這最初的手術階段即 為腹腔鏡醫(yī)師的學習階段， 學習曲線通常以該階段所需的 手術例數來衡量 3 。腹腔鏡下宮頸癌根治術和盆腔淋巴結切 除術要

14、求術者不僅有嫻熟的腹腔鏡操作技術， 而且需進行 開腹廣泛性子宮切除術和盆腔淋巴結清掃術的專業(yè)訓練和 豐富的開腹手術經驗。 國內梁志清 4 認為作為一個準備開展 腹腔鏡宮頸癌根治術和盆腔淋巴結清掃術的醫(yī)師， 之前應 該獨立開展至少 50 例開腹手術， 以熟悉子宮周圍及盆腔的 解剖結構及手術中相關并發(fā)癥的認識和處理。本研究回顧性分析了同一手術組連續(xù)完成的 60 例腹腔 鏡下廣泛性子宮切除術聯(lián)合盆腔淋巴結切除術的手術效果， 其中 A 、B 兩組均由同一術者主刀，結果顯示， 經過 30例的手術操作后， 手術時間明顯縮短、術中出血量也明顯 下降， 差異有統(tǒng)計學意義（P=0.001 ）。Pahisa等5對

15、67例 行腹腔鏡下經陰道根治性子宮切除術的宮頸癌患者研究發(fā) 現， 經過 20 例的手術操作， 手術時間明顯縮短； Pomel 等6 研究發(fā)現先行手術的 25 例患者的平均手術時間為 290min ,后行手術的25例患者的平均手術時間為226 min ,兩者比較， 差異有統(tǒng)計學意義（P=0.01 ）。Steed等7研究也 發(fā)現后行手術的 30 例患者與先行手術的 30 例患者相比， 手 術時間可能縮短2030 min。作者的研究結果與上述研究結 果一致。此外， 在作者的研究中， 兩組獲得的盆腔淋巴結 數量、術后排氣時間、術后恢復正常排尿的時間比較差異無 統(tǒng)計學意義。而 Chong 等8與作者的研

16、究結果不同，他們報道稱先行手術的 50 例患者和后行手術的 50 例患者比較， 獲得盆腔淋巴結的數量明顯增加， 術后恢復正常排尿的時 間明顯縮短， 推測一方面可能與作者研究例數較少有關， 另一方面可能與術者操作能力的提高及對腹下神經及下腹 下叢的識別和保留有關。術后隨訪時間 1640個月， 其中 A組1例患者為宮頸低分化腺鱗癌術后1年復發(fā)，B組1例患者為宮頸低分化腺癌術后 2 年復發(fā)， 1 例患者術后 1 年 死亡， 具體死因不詳。其余患者手術切緣及原發(fā)部位均無 復發(fā)。表明作者的腹腔鏡手術一開始便堅持腫瘤外科原則， 并沒有因為縮短手術時間而降低治療效果。作者進一步研究發(fā)現，A、B 兩組手術并發(fā)

17、癥發(fā)生率分別為43.3%和 33.3%， A 組與 B 組比較， 差異有統(tǒng)計學意義， 提示 經過 30 例的獨立手術操作， 手術并發(fā)癥的發(fā)生率明顯減低。 作者的研究結果與 Hertel 等9的早期研究結果一致， 他們 的研究結果顯示腹腔鏡下根治性子宮切除術的前 100例患者手術并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于后行手術的 100 例患者（ 65%與35% ,P=0.023）。此外， Chong等8研究發(fā)現， 先行手術的 50 例患者和后行手術的 50 例患者比較， 手術并發(fā) 癥發(fā)生率分別為 34%和 8%， 主要并發(fā)癥為膀胱和輸尿管損 傷。作者的研究結果表明， 經過 30 例的腹腔鏡下廣泛性子 宮切除術聯(lián)

18、合淋巴結清掃術獨立手術操作， 手術時間明顯 縮短， 術中出血量和手術并發(fā)癥亦明顯減少。因此，可以推測腹腔鏡下廣泛性子宮切除術聯(lián)合盆腔淋巴結清掃術治 療早期宮頸癌的學習曲線大約是 30 例。在不降低根治程度 的前提下， 腹腔鏡手術治療宮頸癌是安全可行的。3. 2 影響腹腔鏡下廣泛性子宮切除術聯(lián)合盆腔淋巴結 清掃術學習曲線的因素。3. 2. 1 豐富的開腹手術經驗與熟練的腹腔鏡技術相結 合 腹腔鏡下廣泛性子宮切除術聯(lián)合盆腔淋巴結清掃術學習 曲線階段的長短與專業(yè)醫(yī)師的臨床經驗和操作技術密切相 關， 單純有開腹手術經驗或腹腔鏡技術者其學習曲線各有 不同。一般認為， 熟練掌握腹腔鏡子宮全切術 100 例

19、是腹 腔鏡下宮頸癌根治術前必須的學習過程。本組術者有著開腹 宮頸癌手術經驗， 同時又具備腹腔鏡子宮全切術的手術基 礎， 成功開展了腹腔鏡下廣泛性子宮切除術聯(lián)合盆腔淋巴 結清掃術， 取得了與文獻報道相似的結果。3. 2. 2 扎實的腹腔鏡手術盆腔解剖基礎及術中并發(fā)癥 處理 腹腔鏡下廣泛性子宮切除術聯(lián)合盆腔淋巴結清掃術成 功實施的前提之一是熟悉盆腔解剖層次， 及時處理術中并 發(fā)癥。由于子宮與膀胱、 輸尿管、 直腸等解剖關系密切， 且 盆腔中有豐富的神經、血管及靜脈叢， 手術時極易損傷。 這就要求術者在熟悉盆腔解剖層次的同時， 掌握術中并發(fā) 癥的處理。此外， 恰當的適應證選擇、良好的心理素質、助手的

20、 默契配合、勤于學習交流等因素均可以縮短學習曲線。3. 3 開展腹腔鏡下廣泛性子宮切除術聯(lián)合盆腔淋巴結 清掃術的可行性 本手術組經過 30 例的學習曲線后， 手術 時間、術中出血量及手術并發(fā)癥明顯降低， 術中無嚴重并 發(fā)癥發(fā)生， 無中轉開腹的病例， 取得了滿意效果， 提示 開展腹腔鏡廣泛性子宮切除術聯(lián)合盆腔淋巴結清掃術的可 行性。模擬訓練、觀摩手術、去上級醫(yī)院進修學習等都是訓 練手術基本功的較好途徑。先開展腹腔鏡下異位妊娠病灶清 除術、輸卵管粘連分離術、卵巢囊腫剝除術、子宮肌瘤剝除 術、子宮全切除術等較為簡單的手術， 為開展腹腔鏡下廣 泛性子宮切除術聯(lián)合盆腔淋巴結清掃術打下基礎。從目前的研究結

21、果可以看出， 在不降低患者存活率的 前提下， 在基層醫(yī)院開展腹腔鏡下根治性子宮切除術加盆 腔淋巴結清掃術治療宮頸癌是安全可行的，經過 30 例的手 術操作， 手術時間明顯縮短、術中出血量及手術并發(fā)癥明 顯減少， 其技術熟練程度將有一個質的飛躍。因此， 開展 腹腔鏡下廣泛性子宮切除術聯(lián)合盆腔淋巴結清掃術， 建議 至少 30 例的單獨手術操作學習是必要的。參考文獻1 Dargent D ， Mathevet P. Radical laparoscopic vaginal hysterectomy.J Gynecol Obstet Biol Reprod （ Paris）， 1992， 21（6）：

22、709-710.2 梁志清，徐惠成，熊光武，等.子宮頸癌患者腹腔鏡下廣泛子宮切除術聯(lián)合淋巴結切除術的臨床效果評估.中華婦產科雜志， 2003， 38 （7）： 409.3 Subramonian K ，Muir G. The learning curve in surgery ： what is it ， how do we measure it and can we influence it .BJU International ， 2004， 93（ 9）： 1173-1174.4 梁志清 .婦科惡性腫瘤腹腔鏡手術探討.第四次全國婦科內鏡暨微創(chuàng)技術學術會議，2008： 44-48.5 Pa

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