醫(yī)院病歷書寫質控管理制度

1、病歷書寫質控管理制度一、監(jiān)控組織（一）設立醫(yī)院病案管理委員會，分管院長任主任，并下設辦公 室。主要職責：1負責確立病歷質量管理目標；2對全院病歷質量進行全程監(jiān)控；3對重大病歷質量問題進行研究處理；4病歷質量進行督促檢查并提出改進意見；（二）各科室成立醫(yī)療質量控制小組，科主任任組長，護士長任 副組長，高年資醫(yī)師任質控醫(yī)師，高年資護士任質控護士，全面負責 本科室病歷質量， 科室醫(yī)療質量控制小組名單報質控科備案。 主要職 責：1確立本科室病歷質量管理目標2對本科室病歷質量進行全程監(jiān)控3對本科室病歷質量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見二、病歷書寫規(guī)范（一）嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范 （2010 版）及衛(wèi)

2、生 部、國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 （2010 版）的有關 要求。（二）電子病歷應符合衛(wèi)計委電子病歷應用管理規(guī)范（試行） （國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 20178 號）文件的相關要求。三、病歷質量控制標準 執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范 （2010 版）及衛(wèi)生部、國家中 醫(yī)藥管理局中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 （2010 版）中的住院病歷質量評價標準。四、病歷質量控制范圍：包括：運行病歷、終末病歷。五、病歷質量全程監(jiān)控流程（一）基礎教育質量控制 1新職工入院教育期間，醫(yī)院統一安排關于病案書寫規(guī)范、病 案質量評定標準等有關內容的培訓課程。2各科室由主管醫(yī)師對新入科的實習生、進修生、研究生等講 解病歷書寫規(guī)范和本科

3、室病歷書寫要求。（二）環(huán)節(jié)質量控制：主要由科室醫(yī)療質量控制小組負責。病歷環(huán) 節(jié)質量是從源頭上把好病歷質量、使病歷質量監(jiān)控從事后檢查向事前 預防轉化的關鍵?？剖覒訌姴v形成過程中的管理，按病歷書寫要 求在規(guī)定時限內及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內容。出院病歷 應由三級醫(yī)師、醫(yī)療質量控制小組人員、科主任檢查合格后送達病案 室。1嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制。（1）住院醫(yī)師嚴格按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范 （2010 版） 及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 （ 2010 版） 要求書寫病歷。（2）主治醫(yī)師負責指導并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質量， 及時糾 正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份

4、病歷質量。（3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負責檢查運行病歷質量； 認真審核每 份出院病歷質量，確保每份出院病歷質量合格。2 患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應按規(guī)定在 24 小時內填寫 出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質量和各種記錄、 輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質控醫(yī)師根據“住院病 歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質量合格后，在病歷首頁 “質控醫(yī)師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關病歷內容，按規(guī)定排 列順序整理病歷，并在病歷首頁“質控護士”欄簽字，將合格病歷送 交病案室。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改。3科室醫(yī)療質量控制小組定期或不定期檢查病歷質量， 及時發(fā)現 問題并

5、糾正。4科主任應重視病歷質量管理， 經常督促檢查本科室醫(yī)療質量控 制小組的工作。5醫(yī)院每月定期抽查病歷質量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并 按相關規(guī)定進行處罰。（三）終末質量控制1醫(yī)院病案室每月從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取5-10 份病歷，交由醫(yī)院病案管理委員會專家對出院病歷終末質量進行考核工 作?？己私Y果由醫(yī)務科進行統計匯總。2各科室醫(yī)療質量控制小組定期或不定期抽查出院病歷， 對自查 中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不 斷改進病案質量。3病案管理委員會每季度定期召開會議， 就檢查歸檔病歷存在問 題進行反饋并提出改進意見。（四）護理文書書寫管理辦法1嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部病

6、歷書寫基本規(guī)范 （ 2010 版）及衛(wèi)生部、 國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 （2010 版）有關要求。2. 護理文書由取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士書寫。3. 護理質量管理委員會下設護理文書檢查組，由其每季度對全院 護理文書進行檢查、督促、總結、反饋。4. 科室每份出院病歷由值班護士認真檢查， 交護士長或質控護士 審核合格后方可送交病案室。5. 新職工入院后，由護理部對新職工進行有關護理文書知識的培 訓。護理部定期組織全院的護理文書知識講座， 不斷提高護理人員的 護理文書書寫水平。五、醫(yī)療、護理病歷獎懲辦法（一）出現乙級病歷一份，扣科室當月績效考核 2分；（二）出現丙級病歷一份，扣科室當月績效

7、考核 5分；（三）出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當月績效 5分；超過4份末 歸檔，每超過1份，扣科室獎金50元。（三）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣相 關責任科室獎金200元。（六）醫(yī)院將定期對全院運行及出院病歷進行抽查，出現不合格 病歷，按上述規(guī)定處理。（七）凡丟失1份病歷者，當事人賠償人民幣1000元，同時根據 有關規(guī)定追究當事人的責任。（八）私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家 屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。（九）借閱病歷延期不還者，每天扣當事人 50元。物業(yè)安保培訓方案為規(guī)范保安工作，使保安工作系統化/規(guī)范化，最終使保安具備滿足工作需要的知識和技能，特制

8、定本教學教材大綱。一、課程設置及內容全部課程分為專業(yè)理論知識和技能訓練兩大科目。其中專業(yè)理論知識內容包括：保安理論知識、消防業(yè)務知識職業(yè)道德、法律常識、保安禮儀、救護知識。作技能訓練內容包括：崗位操作指引、勤務技能、消防技能、軍事4）工作技能培訓技能。二培訓的及要求培訓目的1保安人員培訓應以保安理論知識、消防知識、法律常識教學為主，在教學過程中，應要求學員全面熟知保安理論知識及消防專業(yè)知識，在工作中的操作與運用，并基本掌握現場保護及處理知識2）職業(yè)道德課程的教學應根據不同的崗位元而予以不同的內容，使保安在各自不同的工作崗位上都能養(yǎng)成具有本職業(yè)特點的良好職業(yè)道德和行為規(guī)范）法律常識教學是理論課的主要內容之一，要求所有保安都應熟知國家有關法律、法規(guī)，成為懂法、知法、守法的公民，運用法律這一有力武器與違法犯罪分子作斗爭。工作入口門衛(wèi)守護，定點守衛(wèi)及區(qū)域巡邏為主要內容，在日常管理和發(fā)生突發(fā)事件時能夠運用所學的技能保護公司財產以及自身安全。2、培訓要求1保安理論培訓通過培訓使保安熟知保安工作性質、地位、任務、及工作職責權限，同時全面掌握保安專業(yè)知識以及在具體工作中應注意的事項及一般情況處置的原則和方法。2）消防知識及消防器材的使用通過培訓使保安熟知掌握消防工作的方針任務和意義，熟知各種防火的措