急性胃腸炎病歷(韋美麗)

1、時(shí)間：二 O 二一年七月二十九日時(shí)間：二 O 二一年七月二十九日首次2016年8月16日14時(shí)30分病程記錄 之吉白夕凡創(chuàng)作 »）! I時(shí)間：二 O二一年七月二十九日患者韋美麗，女性，53歲.因腹痛、腹瀉 1天于2016年8月16日14時(shí)30分自行入院.一、病例特點(diǎn)：1、患者中年女性，以腹痛、腹瀉為主要癥狀，伴嘔吐，有食用街邊快餐及飲用冷凍水等不潔飲食史.2、患者1天前出現(xiàn)陣發(fā)性上腹部絞痛，無放射痛，解水樣大便 6次，伴惡心，嘔吐6-8次，為胃內(nèi)容 物及水樣物，無嘔血及黑便.伴頭暈、全身無力.無頭 痛，無出汗，無發(fā)燒.無胸悶、心悸，小便正常.無抽搐 無意識(shí)不清，無尿便失禁.精神一般.

2、曾外院門診就 診，賜與口服藥物（具體不詳）治療后仍有惡心、嘔 吐，伴隨腹瀉、腹脹，無發(fā)燒.3、既往體健.未發(fā)明藥物、食物過敏史.4、體格檢查：T: 37.1 0C,P : 80 次/分,R: 20次/分,BP : 130/70mmHg.神志清楚，無脫水貌，查體合作 . 瞳孔等大等圓 , 直徑約 3.00mm, 對(duì)光反射靈敏. 雙肺呼吸音清, 未聞及干濕性羅音. 心率 80次/ 分, 律齊 ,無雜音 . 腹軟 , 臍周部正中壓痛, 無反跳痛 , 麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛 . 腸鳴音稍亢進(jìn), 約 7-8 次/ 分. 生理反射存在, 病理反射未引出 .5、幫助檢查：血常規(guī)： WBC 17.8X 109/L,N8

3、3.9 .便常規(guī)：WBC： 8-10/HPF, 無粘液及膿血 .二、初步診斷：急性胃腸炎三、診斷依據(jù)：1 、患者中年女性, 以腹痛、腹瀉伴隨嘔吐為主要癥狀 , 有不潔飲食史.2、體格檢查：T： 37.1 0C,BP： 130/70mmHg. 神志清楚 , 無脫水貌 , 體查合作 . 腹軟 , 臍周部正中壓痛, 無反跳痛 , 腸鳴音稍亢進(jìn), 約 7-8 次/ 分.3、幫助檢查：血常規(guī)： WBC 17.8 X109/L,N 83.9 % .便常規(guī)：WBC： 8-10/HPF.四、鑒別診斷：1 、 急性胰腺炎：兩病均有腹痛癥狀, 但急性胰腺炎者腹痛更劇烈 , 以左上腹為主, 伴隨嘔吐 , 發(fā)燒 .

4、大多數(shù)有暴飲暴食史 , 一般無腹瀉癥狀. 需要時(shí)查血、尿淀粉酶及腹部 CT 明確病情 .2 、 急性闌尾炎：部分急性闌尾炎者可以腹痛、腹瀉為首頒發(fā)示, 但腹痛以右下腹為主 , 或者伴隨轉(zhuǎn)移性右下腹痛. 該患者腹痛以臍周正中為主, 無轉(zhuǎn)移性右下腹痛,麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛. 暫不支持急性闌尾炎, 密切不雅察病情, 需要時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診及行相關(guān)檢查明確 .3 、 急性細(xì)菌性痢疾：細(xì)菌性痢疾可以腹痛、腹瀉伴隨惡心、嘔吐為表示, 但多伴隨膿血便、粘液便及發(fā)燒等表示, 患者無上述表示 , 便常規(guī)中未見紅細(xì)胞及膿細(xì)胞等改動(dòng) , 建議行便培養(yǎng)以進(jìn)一步明確 .五、診療計(jì)劃1 、解痙止痛對(duì)癥處理.2 、抗傳染、補(bǔ)液治療.20

5、09 年 5 月 16 日 15 時(shí) 20 分 于長(zhǎng)久主任查房患者黃亮 , 女性 ,53 歲 . 因因腹痛、腹瀉1 天于2009 年 5 月 16 日 14 時(shí) 30 分自行入院 . 入不雅時(shí)臍周正中壓痛明顯, 無放射痛 , 伴隨惡心、 無嘔吐 . 于長(zhǎng)久主任查房指示： 按照 1 、 患者急性起病, 有不潔飲食史 , 以腹痛、腹瀉伴隨嘔吐為為主要癥狀, 治療后惡心、腹痛基本緩解, 仍有腹瀉 .2 、體格檢查：T：37.1 0C,BP: 130/70mmHg.神志清楚，腹軟，臍周正中壓痛 , 無反跳痛 , 腸鳴音稍亢進(jìn), 約 7-8 次/分.3 、幫助檢查：血常規(guī)：血常規(guī)：WBC17.8 X10

6、9/L,N 83.9%.便常規(guī)：WBC： 8-10/HPF, 診斷“急性胃腸炎”明確 .須與急性胰腺炎、 急性闌尾炎及細(xì)菌性痢疾相鑒別 ,需要時(shí)行相關(guān)檢查明確 . 同意目前抗炎、對(duì)癥治療 ,不雅察病情.2009 年 4 月 22 日 16 時(shí) 40 分 孫克巖主治醫(yī)師查房患者腹痛較前好轉(zhuǎn), 伴隨腹脹 , 入不雅后解稀便2 次 . 仍有惡心 , 未在嘔吐 , 無發(fā)燒 . 因本次起病有明確不潔飲食史 , 囑注意清淡飲食及液體彌補(bǔ) , 瑞一般狀態(tài)好轉(zhuǎn) , 無脫水貌 , 繼續(xù)目前治療, 不雅察病情 . 患者為中年女性 , 否定既往慢性腸炎病史 , 本次急性起病, 考慮可能與機(jī)體抵抗力下降、疲勞等因素有

7、關(guān),囑臥床休息 , 避免受涼、合并其他傳染可能 .2009 年 5 月 16 日 17 時(shí) 50 分患者仍有輕度腹脹. 未在惡心、 嘔吐 , 未解大便 .無畏寒、發(fā)燒. 體格檢查：復(fù)測(cè) T： 36.50C. 神清 , 無脫水貌 . 腹軟 , 臍周壓之不適, 無壓痛、反跳痛, 腸鳴音 3 4次/分. 患者因經(jīng)濟(jì)原因拒絕行進(jìn)一步檢查以明確或除外細(xì)菌性痢疾. 暫繼上治療, 不雅察病情 .2009 年 5 月 16 日 18 時(shí) 10 分 出不雅記錄患者黃亮 , 女性 ,53 歲 . 因腹痛、 腹瀉 1 天于 2009年 5 月 16 日 14 時(shí) 30 分自行入院 . 入不雅時(shí)臍周正中壓痛 , 無放射痛 , 伴惡心、無嘔吐. 解水樣便 2 次 .體格檢查： T： 37.1 0C, 腹軟 , 臍周正中壓痛, 無反跳痛, 腸鳴音稍亢進(jìn), 約 7-8 次/分. 幫助檢查： 血常規(guī)：WBC17.8 X109/L,N 83.9 %.便常規(guī)：WBC 8-10/HPF.診斷“急性胃腸炎”明確 . 入院后予以解痙、對(duì)癥、抗傳染、 補(bǔ)液治療 . 現(xiàn)無發(fā)燒 , 無腹痛、 腹瀉 , 無惡心、嘔吐 , 有少許腹脹. 查體：T： 36.50C.BP ： 119/78mmHg. 時(shí)間：二。二一年