幽門螺桿菌共識(shí)意見(2003·安徽桐城)

1、幽門螺桿菌共識(shí)意見(2003·安徽桐城)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)1999年海南會(huì)議提出并經(jīng)全國消化大會(huì)確認(rèn)的"我國對(duì)幽門螺桿菌若干問題的共識(shí)意見"于2000年發(fā)表至今已三年余。三年多來，對(duì)幽門螺桿菌（Helicobacter pylori, 簡稱H. pylori 或簡寫為HP或HP）的一些重要問題又有了新的認(rèn)識(shí)，2000年歐洲Maastricht-2共識(shí)報(bào)告具有重要的指導(dǎo)意義，2002年第三屆全國HP會(huì)議上廣泛聽取了大家對(duì)"共識(shí)"的意見，又經(jīng)2003年安徽桐城中華全國HP共識(shí)會(huì)議（簡稱桐城會(huì)議）審核修訂，現(xiàn)提出新的HP共識(shí)意見，以便在推廣應(yīng)用中

2、充實(shí)和完善。一、HP感染及其相關(guān)疾病流行病學(xué)調(diào)查表明，HP在一些國家或地區(qū)人群中的感染率仍很高，我國不同地區(qū)、不同民族胃內(nèi)HP檢出率為30%80%, 有很大差別。HP是慢性胃炎和消化性潰瘍的重要致病因子。HP與胃癌發(fā)生相關(guān)：流行病學(xué)調(diào)查表明，HP感染增加胃癌發(fā)生危險(xiǎn)性； 根除HP可阻斷或延緩胃粘膜萎縮和腸化進(jìn)一步發(fā)展，但是否能逆轉(zhuǎn)這兩種病變尚需進(jìn)一步研究；根除HP可降低早期胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)率； 單純HP感染可在蒙古沙土鼠中誘發(fā)出胃癌； 攜帶某些毒力基因的HP可能與胃癌發(fā)生有更密切關(guān)系，但目前尚無明確的結(jié)論。胃癌的發(fā)生是HP感染、宿主因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，宿主白介素-1b等基因多態(tài)性與HP感

3、染后的胃酸狀態(tài)及胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)性相關(guān)。HP是胃粘膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤重要的致病因素，表現(xiàn)在HP感染是MALT淋巴瘤產(chǎn)生的原因，胃MALT淋巴瘤在HP高發(fā)區(qū)常見、多發(fā)。根除HP可以治愈早期的胃MALT淋巴瘤。染色體的分析提示胃MALT淋巴瘤的發(fā)生可能有遺傳背景。HP與非甾體類抗炎藥（NSAID）是消化性潰瘍發(fā)生的兩個(gè)重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，單純根除HP本身不足以預(yù)防NSAID潰瘍。初次長期使用NSAID前根除HP可降低NSAID潰瘍的發(fā)生率，使用NSAID過程中根除HP不能加速NSAID潰瘍的愈合。HP與胃食管反流?。℅ERD）的關(guān)系仍無肯定的結(jié)論。根除HP與多數(shù)GERD發(fā)生無關(guān)，一般不加

4、重已存在的GERD。研究表明，胃竇為主的HP相關(guān)性胃炎病人胃酸分泌增加或無變化，但胃體為主的HP相關(guān)性胃炎胃酸分泌減少。根除HP后胃酸可恢復(fù)正常，胃粘膜炎癥消退。胃體為主的HP相關(guān)性胃炎根除HP后, 發(fā)生GERD的危險(xiǎn)性有可能會(huì)增加，但該型胃炎所占比例很小。HP陽性的GERD病人長期服用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）可能會(huì)誘發(fā)或加重胃體粘膜萎縮，從而有可能增加胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)性。因此，HP陽性的GERD應(yīng)根除HP治療。HP感染和功能性消化不良（FD）的關(guān)系仍未明確。有活動(dòng)性HP感染的FD病人胃粘膜組織學(xué)檢查幾乎均有不同程度的慢性活動(dòng)性胃炎，根除HP可使絕大多數(shù)病人胃粘膜炎癥消退，并降低胃癌前期病變發(fā)展成

5、胃癌的危險(xiǎn)性。但僅能使少部分病人的消化不良癥狀得到緩解。個(gè)別報(bào)道顯示，胃粘膜炎癥程度重或潰瘍型FD根除HP后癥狀緩解率較高。根除HP的效益與費(fèi)用相比利大于弊。二、HP感染的診斷HP感染診斷標(biāo)準(zhǔn)原則上要求可靠、簡單, 以便于實(shí)施和推廣。1診斷方法:見表1表1 常用HP檢測(cè)方法的敏感性及特異性對(duì)比檢測(cè)項(xiàng)目敏感性(%)*特異性(%)*現(xiàn)癥感染的診斷方法  細(xì)菌培養(yǎng)7092100組織學(xué)檢查(Warthin-Starry銀染或改良Giemsa染色)93999599尿素呼氣試驗(yàn)#9098.98999快速尿素酶試驗(yàn)#75987098糞便抗原檢測(cè)89968794曾經(jīng)感染的診斷方法 

6、; 血清HP抗體88998699*此為一些文獻(xiàn)報(bào)告的結(jié)果，實(shí)施時(shí)可因技術(shù)、試劑的不同而有很大差異#兩者均為尿素酶依賴試驗(yàn)2診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷 任一項(xiàng)現(xiàn)癥感染診斷方法陽性可診斷為HP感染；科研診斷 細(xì)菌培養(yǎng)陽性或其他任兩項(xiàng)陽性。血清HP抗體單項(xiàng)檢查可用于大樣本流行病學(xué)調(diào)查。3根除HP療效判斷：用于明確是否HP根除的復(fù)查應(yīng)在根除治療結(jié)束至少4周后進(jìn)行。建議選用非侵入性的尿素呼氣試驗(yàn)或糞便抗原檢查。如臨床疾病有必要進(jìn)行內(nèi)鏡復(fù)查，也可用胃粘膜活檢標(biāo)本檢測(cè)HP, 此時(shí)應(yīng)同時(shí)取胃竇、胃體粘膜檢測(cè)。臨床判斷可僅用快速尿素酶試驗(yàn)；科研判斷應(yīng)再加另一基于活檢標(biāo)本的檢查，二種方法均陰性可作為HP根除。三

7、、HP感染的治療 HP感染的治療首先需確定根除治療的適應(yīng)證，實(shí)施根除治療時(shí)，應(yīng)選擇根除率高的治療方案，以免引起全國范圍HP及其他細(xì)菌對(duì)抗生素的普遍耐藥性。1. HP感染治療適應(yīng)癥：見表2表2. HP的根除指征HP陽性的下列疾病必須支持不明確消化性潰瘍*  早期胃癌術(shù)后  胃MALT淋巴瘤  明顯異常的慢性胃炎#  計(jì)劃使用NSAIDs  部分功能性消化不良（FD）  GERD  胃癌家族史  個(gè)人強(qiáng)烈要求治療者  胃

8、腸道外疾病  *PU（GU或DU）：無論活動(dòng)或非活動(dòng)，無論有無并發(fā)癥。#明顯異常：指合并糜爛，中-重度萎縮，中-重度腸化生，輕-中度不典型增生。重度不典型增生應(yīng)考慮癌變。FD和GERD應(yīng)根除HP的理由如前所述。2. 推薦的根除HP治療方案:見表3表3 推薦的根除HP治療方案藥物及劑量療程一線方案 PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+ A（1.0 g）+ C (0.5 g)每天2次×7 dPPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+ M（0.4 g）+ C (0.5 g)每天2次×7 dPPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+ A（1.0 g）+ F (0.1 g)/M（0.4 g

9、）每天2次×7 dB(標(biāo)準(zhǔn)劑量) + F（0.1 g）/M（0.4g）+ C (0.5 g)每天2次×7 dB(標(biāo)準(zhǔn)劑量) + M（0.4 g）+ T (0.75或1.00 g)每天2次×14 dB(標(biāo)準(zhǔn)劑量) + M（0.4 g）+ A (0.5 g)每天2次×14 d二線方案 PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+M（0.4 g每日3次）+T（0.75或1.00 g）每天2次×7-14 dPPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+F（0.1 g）+T（0.75或1.00 g）每天2次×7-14 d注： 標(biāo)準(zhǔn)劑量及代號(hào)說明：藥名后

10、面的劑量即為標(biāo)準(zhǔn)劑量。PPI ：質(zhì)子泵抑制劑，包括埃索美拉唑20mg、雷貝拉唑10mg、蘭索拉唑30mg和奧美拉唑20mg。RBC：枸椽酸鉍雷尼替丁350mg或400mg; B：鉍劑，包括枸椽酸鉍鉀220mg或240mg、果膠鉍240mg。F：呋喃唑酮；A：阿莫西林；C：克拉霉素；M：甲硝唑；T：四環(huán)素。 一線方案中的PPI可用H2受體阻斷劑（H2RA）替代，如西米替丁400mg、雷尼替丁150mg或法莫替丁20mg，但根除率可能會(huì)有所降低。3.如何避免耐藥株的產(chǎn)生：(1) 嚴(yán)格掌握HP根除的適應(yīng)證，選用正規(guī)、有效的治療方案。(2) 聯(lián)合用藥，避免使用單一抗生素或抗菌藥。(3) 加強(qiáng)基層醫(yī)生對(duì)

11、HP治療知識(shí)的普及與更新。(4) 對(duì)根除治療失敗的病人, 有條件的單位再次治療前先做藥物敏感試驗(yàn)，避免使用對(duì)HP耐藥的抗菌藥。(5) 不斷開發(fā)治療HP的新藥，包括中西醫(yī)結(jié)合治療。(6) 由于HP的耐藥性，PPI三聯(lián)方案必要時(shí)可以使用兩周。(7) 對(duì)一線治療失敗者，改用補(bǔ)救療法時(shí)，盡量避免使用硝基咪唑類藥物, 應(yīng)改用其他藥物，如呋喃唑酮、胃內(nèi)滯留型慶大霉素緩釋片等。(8) 努力研究開發(fā)HP疫苗, 讓HP感染的免疫防治變成現(xiàn)實(shí)。參考文獻(xiàn)1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì). 幽門螺桿菌若干問題的共識(shí)意見. 中華消化雜志. 2000，20(2):117-82. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C, Hungin AP, Jones R, Axon A, Graham DY, Tytgat G; European Helicobacter Pylori Study Group (EHPSG). Current