傳染病學(xué)教學(xué)資料 病例(2)

1、.病例病例3患者黃某某，男，患者黃某某，男，37歲歲.主訴主訴l因因“身目尿黃身目尿黃10天，惡心、乏力、納差天，惡心、乏力、納差5天天”于于2016年年8月月28日日 17:37:00急診步行入院。急診步行入院。 .現(xiàn)病史現(xiàn)病史l患者自訴患者自訴10天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿色黃，隨后照鏡子發(fā)現(xiàn)全身皮膚及鞏天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿色黃，隨后照鏡子發(fā)現(xiàn)全身皮膚及鞏膜黃染，當(dāng)時(shí)無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶氣短，無(wú)解白陶土膜黃染，當(dāng)時(shí)無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶氣短，無(wú)解白陶土樣便，遂就診于當(dāng)?shù)卦\所（具體診斷不詳），予以阿莫西林等口服藥物樣便，遂就診于當(dāng)?shù)卦\所（具體診斷不詳），予以阿莫西林等口服

2、藥物治療后身目黃染、尿黃癥狀未見好轉(zhuǎn)治療后身目黃染、尿黃癥狀未見好轉(zhuǎn)l5天前患者出現(xiàn)乏力、惡心、納差，伴有發(fā)熱（未測(cè)體溫）、厭油膩及天前患者出現(xiàn)乏力、惡心、納差，伴有發(fā)熱（未測(cè)體溫）、厭油膩及夜間盜汗，隨后就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，行胃鏡、肝功能等相關(guān)檢查（具體夜間盜汗，隨后就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，行胃鏡、肝功能等相關(guān)檢查（具體不詳），予口服不詳），予口服“退燒藥退燒藥”等處理（具體不詳）后體溫降至正常值。等處理（具體不詳）后體溫降至正常值。l2016年年8月月28日為求進(jìn)一步診治，就診于我院急診科，診斷日為求進(jìn)一步診治，就診于我院急診科，診斷“黃疸查黃疸查因因”，查凝血功能：凝血酶原時(shí)間，查凝血功能：凝血

3、酶原時(shí)間30.20S，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.58，纖維，纖維蛋白原蛋白原1.34g/L，活化部分凝血酶時(shí)間，活化部分凝血酶時(shí)間42.40S，血漿凝血酶時(shí)間，血漿凝血酶時(shí)間16.40S，凝血酶原活動(dòng)度凝血酶原活動(dòng)度27%。肝功能：總膽紅素。肝功能：總膽紅素194.40mol/L，直接膽紅素，直接膽紅素105.50mol/L，間接膽紅素，間接膽紅素88.90mol/L，總蛋白，總蛋白64.5g/L，白蛋白，白蛋白36.7g/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶111.0U/L，總膽汁酸，總膽汁酸231.50mol/L，ALT 1416U/L， AST 1193U/L，堿性磷酸酶，堿性磷酸酶1

4、73U/L，前白蛋白，前白蛋白38.2mg/L。上腹部上腹部CT示：肝臟外緣光整，肝左葉體積縮??；肝實(shí)質(zhì)密度未見異常。示：肝臟外緣光整，肝左葉體積縮??；肝實(shí)質(zhì)密度未見異常。脾臟、胰腺形態(tài)、大小、密度未見異常。腹膜腔未見積液?？紤]慢性肝脾臟、胰腺形態(tài)、大小、密度未見異常。腹膜腔未見積液。考慮慢性肝??？急診予以阿拓莫蘭、門冬氨酸鉀鎂、泮托拉唑?qū)ΠY處理，請(qǐng)我科會(huì)??？急診予以阿拓莫蘭、門冬氨酸鉀鎂、泮托拉唑?qū)ΠY處理，請(qǐng)我科會(huì)診后，我科以診后，我科以“黃疸查因黃疸查因”收入院收入院l患者自患病以來(lái)，睡眠、飲食差，大便正常，小便如上述，精神欠佳、患者自患病以來(lái)，睡眠、飲食差，大便正常，小便如上述，精神欠佳

5、、反應(yīng)遲鈍，體重未見明顯變化。反應(yīng)遲鈍，體重未見明顯變化。 .既往、個(gè)人、婚育及家族史既往、個(gè)人、婚育及家族史l既往史：既往史：3年前發(fā)現(xiàn)有脂溢性皮炎，于皮膚科就診，具體用藥不年前發(fā)現(xiàn)有脂溢性皮炎，于皮膚科就診，具體用藥不詳。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病史，詳。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病史，10余年前檢查發(fā)現(xiàn)乙型余年前檢查發(fā)現(xiàn)乙型肝炎病毒攜帶，查乙肝兩對(duì)半示大三陽(yáng)，每年定期復(fù)查肝功能、肝炎病毒攜帶，查乙肝兩對(duì)半示大三陽(yáng)，每年定期復(fù)查肝功能、腹部腹部B超未見異常（具體未見單），超未見異常（具體未見單），2011年年10月曾口服抗病毒藥月曾口服抗病毒藥治療（具體療程及藥物不詳），已?？共《舅幬铮ň唧w

6、不詳）。治療（具體療程及藥物不詳），已?？共《舅幬铮ň唧w不詳）。否認(rèn)結(jié)核或其他傳染病史，否認(rèn)過(guò)敏史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)手術(shù)否認(rèn)結(jié)核或其他傳染病史，否認(rèn)過(guò)敏史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)輸血史。史，否認(rèn)輸血史。l個(gè)人史：吸煙個(gè)人史：吸煙20年，每日年，每日1包；飲酒包；飲酒15年，每月年，每月5-8斤白酒。斤白酒。 l婚育史：適齡結(jié)婚，配偶健在。育有婚育史：適齡結(jié)婚，配偶健在。育有1女。女。l家族史：母均體健，否認(rèn)相似家族病史及遺傳病史。表弟、表叔家族史：母均體健，否認(rèn)相似家族病史及遺傳病史。表弟、表叔有慢乙肝病史。有慢乙肝病史。.查體查體lT：36.2oC，P：82次次/分，分，R：20次次/

7、分，分，BP：128/80mmHg 。 l神志清楚，慢性病容，神志清楚，慢性病容，有肝掌，胸前可，有肝掌，胸前可見蜘蛛痣，見蜘蛛痣，皮膚鞏膜中度黃染，皮膚鞏膜中度黃染，全身淋巴全身淋巴結(jié)未捫及腫大。頸靜脈正常。心肺腹（結(jié)未捫及腫大。頸靜脈正常。心肺腹（-）。）。l四肢無(wú)水腫，四肢無(wú)水腫，NS（-）。）。 .輔助檢查輔助檢查l2016年年8月月28日我院急診查：凝血功能：凝血酶原時(shí)間日我院急診查：凝血功能：凝血酶原時(shí)間30.20S，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.58，纖維蛋白原，纖維蛋白原1.34g/L，活化部分凝血酶時(shí)，活化部分凝血酶時(shí)間間42.40S，血漿凝血酶時(shí)間，血漿凝血酶時(shí)間16.4

8、0S，凝血酶原活動(dòng)度，凝血酶原活動(dòng)度27%。l肝功能：總膽紅素肝功能：總膽紅素194.40mol/L，直接膽紅素，直接膽紅素105.50mol/L，間接膽紅素間接膽紅素88.90mol/L，總蛋白，總蛋白64.5g/L，白蛋白，白蛋白36.7g/L，谷，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶氨酰轉(zhuǎn)肽酶111.0U/L，總膽汁酸，總膽汁酸231.50mol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶移酶1416U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶1193U/L。l血常規(guī)、腎功及電解質(zhì)無(wú)明顯異常。血常規(guī)、腎功及電解質(zhì)無(wú)明顯異常。l(2016年年8月月28日我院急診日我院急診)上腹部上腹部CT示：肝臟外緣光整，肝左葉示

9、：肝臟外緣光整，肝左葉體積縮??；肝實(shí)質(zhì)密度未見異常。脾臟、胰腺形態(tài)、大小、密度體積縮?。桓螌?shí)質(zhì)密度未見異常。脾臟、胰腺形態(tài)、大小、密度未見異常。腹膜腔未見積液?？紤]慢性肝?。课匆姰惓?。腹膜腔未見積液?？紤]慢性肝??？.問(wèn)題問(wèn)題l1.該患者診斷什么?。吭摶颊咴\斷什么??？l2.下一步需要完善什么檢查？下一步需要完善什么檢查？l3.治療方案？治療方案？.診斷診斷l(xiāng)乙型病毒性肝炎（急性？慢性？肝硬化？肝衰乙型病毒性肝炎（急性？慢性？肝硬化？肝衰竭？）竭？）.下一步檢查下一步檢查l尿常規(guī)、大便常規(guī)、血氨、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血氨、AFP、甲功、丙肝、甲功、丙肝、甲戊肝、血清蛋白電泳等甲戊肝、血清蛋白電泳等.

10、8月月29日結(jié)果日結(jié)果l尿常規(guī)：尿膽原（尿常規(guī)：尿膽原（+2），尿膽紅素），尿膽紅素+2l肝功能：總膽紅素肝功能：總膽紅素221.60mol/L，直接膽紅素，直接膽紅素107.90mol/L，白蛋白，白蛋白*32.2g/L，總膽汁酸總膽汁酸243.70mol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶*1229U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶*858U/L。l凝血功能：凝血酶原時(shí)間凝血功能：凝血酶原時(shí)間30.10S，凝血酶原活動(dòng)度，凝血酶原活動(dòng)度26%。全血血氨測(cè)定。全血血氨測(cè)定311ug/dl。甲功：三碘甲狀腺原氨酸。甲功：三碘甲狀腺原氨酸*1.30nmol/l。l血清蛋白電泳

11、：白蛋白血清蛋白電泳：白蛋白52.80%，2球蛋白球蛋白5.10%，1球蛋白球蛋白3.90%，球蛋白球蛋白30.30%。l乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒DNA2.78105IU/ml。l乙肝兩對(duì)半：乙型肝炎表面抗原測(cè)定：乙肝兩對(duì)半：乙型肝炎表面抗原測(cè)定：250.00IU/ml，乙型肝炎，乙型肝炎e抗原陰性（抗原陰性（-），），乙型肝炎乙型肝炎e抗體抗體*4.40PEIu/ml，乙型肝炎核心抗體測(cè)定：，乙型肝炎核心抗體測(cè)定：12.60PEIu/ml。l甲胎蛋白甲胎蛋白AFP 47.38ng/ml。l大便找到肝吸蟲卵。大便找到肝吸蟲卵。l丙型肝炎抗體、艾滋病毒抗體、甲型肝炎丙型肝炎抗體、艾滋病毒抗體、甲

12、型肝炎IgM抗體、戊肝抗體、丁型肝炎抗體抗體、戊肝抗體、丁型肝炎抗體IgM等均陰性。肝吸蟲酶標(biāo)弱陽(yáng)性等均陰性。肝吸蟲酶標(biāo)弱陽(yáng)性()。尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、血脂、甲狀。尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、血脂、甲狀腺抗體未見異常。腺抗體未見異常。.8月月29日結(jié)果日結(jié)果l乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒DNA2.78105IU/ml。l乙肝兩對(duì)半：乙肝兩對(duì)半：HBsAg250.00IU/ml，HBeAb 4.40PEIu/ml，HBcAb12.60PEIu/ml。l甲胎蛋白甲胎蛋白AFP 47.38ng/ml。l大便找到肝吸蟲卵。大便找到肝吸蟲卵。l丙型肝炎抗體、艾滋病毒抗體、甲型肝炎丙型肝炎抗體、艾滋病毒抗體、

13、甲型肝炎IgM抗體、抗體、戊肝抗體、丁型肝炎抗體戊肝抗體、丁型肝炎抗體IgM等均陰性。肝吸蟲酶標(biāo)等均陰性。肝吸蟲酶標(biāo)弱陽(yáng)性弱陽(yáng)性()。甲功、甲狀腺抗體未見異常。甲功、甲狀腺抗體未見異常。.病情變化病情變化l入院當(dāng)天晚上入院當(dāng)天晚上9時(shí)左右患者出現(xiàn)嗜睡、反應(yīng)遲時(shí)左右患者出現(xiàn)嗜睡、反應(yīng)遲鈍，查體：嗜睡狀態(tài)，對(duì)答欠切題，定向力及鈍，查體：嗜睡狀態(tài)，對(duì)答欠切題，定向力及計(jì)算力有所下降，撲翼樣震顫陰性，生理反射計(jì)算力有所下降，撲翼樣震顫陰性，生理反射存在，病理反射未引出。存在，病理反射未引出。.診斷診斷l(xiāng)1.慢性乙型病毒性肝炎慢性乙型病毒性肝炎 l 慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭l 肝性腦病肝性腦病II期

14、期.項(xiàng)目名稱項(xiàng)目名稱9-209-209-139-139-69-69-19-18-298-298-288-28總膽紅素總膽紅素* *163163199.3199.3271.7271.7325.7325.7221.6221.6194.4194.4直接膽紅素直接膽紅素105.2105.2127.7127.7148.8148.8162.2162.2107.9107.9105.5105.5間接膽紅素間接膽紅素57.857.871.671.6122.9122.9163.5163.5113.7113.788.988.9直直/ /總膽比值總膽比值0.60.60.60.60.50.50.50.50.50.50.

15、50.5總蛋白總蛋白* *585860.360.358.658.657.257.260.760.764.564.5白蛋白白蛋白* *25.725.726.626.627.727.729.429.432.232.236.736.7球蛋白球蛋白* *32.332.333.733.730.930.927.827.828.528.527.827.8白蛋白白蛋白/ /球蛋球蛋白白0.80.80.80.80.90.91.11.11.11.11.31.3谷氨酰轉(zhuǎn)肽谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶酶* *139139173173129129129129105105111111總膽汁酸總膽汁酸155.7155.7241.7241.

16、7220.2220.2198.5198.5243.7243.7231.5231.5丙氨酸氨基丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶轉(zhuǎn)移酶* *292950501551556176171229122914161416天門冬氨酸天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶氨基轉(zhuǎn)移酶* *91919595828220620685885811931193谷草谷草/ /谷丙比谷丙比值值3.13.11.91.90.50.50.30.30.70.70.80.8堿性磷酸酶堿性磷酸酶* *130130138138158158162162139139173173前白蛋白前白蛋白200.3200.3175.9175.948484040117.8117.838.

17、238.2膽堿酯酶膽堿酯酶56315631611661167105710581958195910191019853 9853 .項(xiàng)目項(xiàng)目名稱名稱9-209-209-139-139-69-69-19-18-298-29凝血凝血酶原酶原時(shí)間時(shí)間212122.522.526.426.426.826.830.130.1國(guó)際國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)化比化比值值1.791.791.921.922.262.262.292.292.572.57凝血凝血酶原酶原活動(dòng)活動(dòng)度度41413737313130302626纖維纖維蛋白蛋白原原1.81.81.661.661.551.551.141.141.34 1.34 入院后入院后

18、PT變化變化.肝衰竭的誘因肝衰竭的誘因l重疊感染、細(xì)菌感染、妊娠、酒精、藥物、過(guò)重疊感染、細(xì)菌感染、妊娠、酒精、藥物、過(guò)勞、前勞、前C區(qū)變異、免疫狀況、精神刺激、其他區(qū)變異、免疫狀況、精神刺激、其他合并癥（甲亢、合并癥（甲亢、DM）.肝衰竭的臨床表現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)l三高一低：極度乏力三高一低：極度乏力l 明顯消化道癥狀明顯消化道癥狀l 高度黃疸高度黃疸l PTA低低l肝性腦病肝性腦病.肝衰竭的分類肝衰竭的分類l急性肝衰竭：急性肝衰竭：2周周l亞急性肝衰竭：亞急性肝衰竭：15天天-26周周l慢性肝衰竭：慢加急性（亞急性）肝衰竭慢性肝衰竭：慢加急性（亞急性）肝衰竭-慢慢 肝基礎(chǔ)，未達(dá)肝硬化肝基礎(chǔ)，未達(dá)肝硬化 慢性肝衰竭慢性肝衰竭-肝硬化基礎(chǔ)肝硬化基礎(chǔ).并發(fā)癥（其他肝病也可以出現(xiàn)）并發(fā)癥（其他肝病也可以出現(xiàn)）l感染：膽道、腹膜、肺感染：膽