全國大學(xué)生護(hù)理技能大賽競賽試題及答案(三)

1、全國大學(xué)生護(hù)理技能大賽競賽試題及答案（三）1. 章某，男性， 43 歲。因酗酒后頭痛，鼻塞，次日清晨出現(xiàn)畏寒，高熱， 咳嗽，咳少量白色黏液痰，咳嗽與深吸氣時左胸疼痛明顯。查體：T39.5 C,P120次/分，R32次/分，Bp100/70 mmHg意識清楚，呼吸急促，口唇發(fā)紺，左 下肺觸覺語顫增強(qiáng)，叩診呈濁音，可聞及病理性支氣管呼吸音，心律齊，無雜 音，肝脾未觸及，腹平軟。實驗室檢查：血WBC23 109/L，中性粒細(xì)胞0.95，核左移。胸部 X 線檢查示左下肺野大片模糊陰影，呈肺段分布。以肺炎收入住 院后，病情突然發(fā)生變化，T36.4 C, P120次/分，BP72/50mmH，意識模糊，

2、四肢厥冷。問題一：請按輕重緩急對該病人列出主要護(hù)理問題（至少寫出 3 個護(hù)理問 題）。問題二：提出本例的首優(yōu)護(hù)理問題。 問題三：針對該病人的護(hù)理問題，列出主要護(hù)理措施不少于3 項。參考答案1. 主要護(hù)理問題（1） 組織灌注量改變與中毒性肺炎有關(guān)。（2）氣體交換受損 與肺部炎癥導(dǎo)致有效呼吸面積減少有關(guān)。（3）急性意識障礙 與腦灌注不足引起腦功能失調(diào)有關(guān)。2. 首優(yōu)護(hù)理：組織灌注量改變 與中毒性肺炎有關(guān)。3. 護(hù)理措施（1）病人取平臥或仰臥中凹位，抬高頭部 20°，抬高下肢 30°，保溫。（2）吸氧，氧流量為46L/min。（ 3）迅速建立兩條靜脈通道。（4）遵醫(yī)囑進(jìn)行抗休克與

3、抗感染治療。補(bǔ)液擴(kuò)容；糾正酸中毒；血管活性藥使用；抗感染治療。(5) 嚴(yán)密監(jiān)測病情，注意體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志的變化。2. 李某，女， 55 歲，下崗職工，小學(xué)文化。因乏力、消瘦、發(fā)熱、咳嗽、 痰中帶血 6 天，今日咯血加重，以“右上肺繼發(fā)性肺結(jié)核，痰結(jié)核涂片檢查(+) ”收住院。體檢：T 38.1 °C , P 100次/分，R 24次/分， BP105/75mmHg急性病容，神志清，右上肺呼吸音增粗，鎖骨下區(qū)有濕啰音，心 律齊，無雜音。遵醫(yī)囑給予抗結(jié)核化療治療，同時采取對癥護(hù)理措施。問題一：請按輕重緩急對該病人列出主要護(hù)理問題(至少寫出 3 個護(hù)理問 題)。問題二：提出本例

4、的首優(yōu)護(hù)理問題。問題三：針對該病人的護(hù)理問題，列出主要護(hù)理措施不少于 3 項(必須有 針對病人首要護(hù)理問題的措施) 。參考答案1. 主要護(hù)理問題( 1 )體溫過高 與結(jié)核菌的毒素及其代謝產(chǎn)物刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，造成大 腦皮質(zhì)功能失調(diào)有關(guān)。( 2)活動無耐力 與結(jié)核毒性癥狀、機(jī)體消耗增加、營養(yǎng)不良、呼吸功能 受損等有關(guān)。( 3)有窒息的危險 與肺結(jié)核大咯血阻塞氣道有關(guān)。2. 首優(yōu)護(hù)理：有窒息的危險 與肺結(jié)核大咯血阻塞氣道有關(guān)。3. 護(hù)理措施( 1 )休息與體位：小量咯血靜臥休息，當(dāng)大咯血時絕對臥床休息，患側(cè)臥位。( 2)飲食：大咯血時暫禁食，以后進(jìn)溫涼的飲食。( 3)病情觀察：注意有無窒息先兆。(

5、4) 窒息的搶救配合：立即置頭低足高俯臥位；及時清除呼吸道內(nèi)血凝塊，作好氣管插管準(zhǔn)備；高流量給氧；建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥； 心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)病人咯血時不屏氣。3. 某男， 65歲。有吸煙史 30 年，慢性咳嗽咳痰 20余年，近 2年來明顯加 劇，伴有嚴(yán)重呼吸困難，且以冬春季節(jié)更甚。 3 天前因受涼感冒，而致發(fā)熱、 劇咳、咳多量黃膿痰、氣急、發(fā)紺，今天出現(xiàn)意識模糊，躁動不安故急送入 院。體檢：T39.2 C, P122次/分，R30次/分，Bp140/90mmHg半臥位，意識模 糊，唇頰紫紺；球結(jié)膜充血，皮膚濕潤，杵狀指（趾） ；桶狀胸，雙側(cè)語顫減 弱，叩診過清音，聽診可及濕羅音及少量哮鳴音。心

6、尖搏動不明顯，心律尚 齊。肝肋下2cm質(zhì)軟，脾未觸及。實驗室檢查：RBC 5.5 X 1012/L，Hb 160g/L ; WBC 13X 109/L，N 92%;PaQ50mmHg PaCO65mmHg問題一：請按輕重緩急對該病人列出主要護(hù)理問題（至少寫出 3 個護(hù)理問 題）。問題二：提出本例的首優(yōu)護(hù)理問題。 問題三：針對該病人的護(hù)理問題，列出主要護(hù)理措施不少于 3 項（必須有 針對病人首要護(hù)理問題的措施） 。參考答案1 .主要護(hù)理問題（ 1 ）清理呼吸道無效 與呼吸道感染，分泌物過多等有關(guān)。（ 2）氣體交換受損 與呼吸道阻塞、呼吸面積減少引起通氣和換氣功能障 礙有關(guān)。（ 3）潛在并發(fā)癥：多

7、器官功能衰竭。2. 首優(yōu)護(hù)理 氣體交換受損 與呼吸道阻塞、呼吸面積減少引起通氣和換 氣功能障礙有關(guān)。3. 護(hù)理措施（1）合理用氧：低流量持續(xù)給氧。（2）保持呼吸道通暢，采取各種護(hù)理措施，清除積痰。（3）病情觀察：生命體征、神志、瞳孔、痰量及性狀等。（ 4）作好氣管插管或氣管切開、機(jī)械通氣等搶救準(zhǔn)備工作。4. 王女士， 58歲，既往有風(fēng)心病病史 20余年。 2周前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳 嗽，近 5 天來逐漸出現(xiàn)乏力、心慌、呼吸困難、伴咳嗽、咳白色泡沫痰，雙下 肢水腫。入院體檢：T38.3 C, P115次/分，R24次/分，BP100/75mmHg神志清 楚，端坐位，兩肺底聞及濕啰音，心率 1 1

8、5次/分，律不齊。初步診斷：慢性心 力衰竭。問題一：請按輕重緩急對該病人列出主要護(hù)理問題（至少寫出 3 個護(hù)理問 題）。問題二：提出本例的首優(yōu)護(hù)理問題。問題三：針對該病人的護(hù)理問題，列出主要護(hù)理措施不少于 3 項（必須有 針對病人首要護(hù)理問題的措施） 。參考答案1 .主要護(hù)理問題（ 1 ）氣體交換受損 與左心衰竭致肺淤血有關(guān)。（ 2）體液過多 與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水、鈉潴留有關(guān)。（ 3）活動無耐力 與心排血量下降有關(guān)。（ 3）體溫過高 與感染有關(guān)。2. 首優(yōu)護(hù)理問題：氣體交換受損 與左心衰竭致肺淤血有關(guān)。3. 護(hù)理措施（ 1 ）休息與體位：應(yīng)臥床休息，以半臥位為宜。（ 2）心理疏導(dǎo)：安慰鼓

9、勵病人，幫助其保持良好心態(tài)，避免情緒激動。（3）遵醫(yī)囑吸氧：采用鼻導(dǎo)管或鼻塞給氧，流量為 24L/min。4）控制輸液量和速度：防止輸液過多過快誘發(fā)急性肺水腫，輸液速度2030滴/分鐘。（5）病情觀察：密切觀察咳嗽、咳痰及肺部濕啰音情況，監(jiān)測血氧飽和度 和血?dú)夥治觥?. 張女士， 48 歲，慢性風(fēng)濕性心瓣膜病 15 年。拔牙后出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫 痛收入院。體檢：T39.1C，心率130次/分，心音低鈍，心尖部聞及輕度收縮 期雜音。皮膚可見環(huán)形紅斑。扁桃體輕度腫大。問題一：請按輕重緩急對該病人列出主要護(hù)理問題（至少寫出 3 個護(hù)理問 題）。問題二：提出本例的首優(yōu)護(hù)理問題。問題三：針對該病人的護(hù)理問

10、題，列出主要護(hù)理措施不少于 3 項（必須有 針對病人首要護(hù)理問題的措施） 。參考答案1 .主要護(hù)理問題（1）體溫過高 與風(fēng)濕活動、并發(fā)感染有關(guān)。（ 2）疼痛：關(guān)節(jié)痛 與風(fēng)濕熱侵犯關(guān)節(jié)引起炎癥有關(guān)。（ 3）知識缺乏 缺乏風(fēng)濕性心臟病的預(yù)防保健知識。2. 首優(yōu)護(hù)理 體溫過高 與風(fēng)濕活動、并發(fā)感染有關(guān)。3. 護(hù)理措施（ 1 ）環(huán)境與休息：保持室內(nèi)清潔舒適，臥床休息，協(xié)助生活護(hù)理。（ 2）飲食：高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化飲食。（ 3）遵醫(yī)囑用藥：阿司匹林應(yīng)飯后服藥并觀察有無出血。芐星青霉素可長 期甚至終身應(yīng)用。（ 4）協(xié)助降溫：遵醫(yī)囑給予藥物降溫并配合物理降溫的方法，半小時后測 量體溫并記錄

11、降溫效果。6. 王某，男， 66歲，反復(fù)發(fā)作勞累后胸骨后壓榨性疼痛史 1 年，約每 2個月發(fā)作 1 次。每次發(fā)作時間 3 5min ，休息或舌下含服硝酸甘油后立即緩解2h 前飽餐后突感左前胸壓榨性劇痛，向左前臂放射，有恐懼、瀕死感，舌下含服硝酸甘油無效而入院。病人一向脾氣急躁、易怒，每日飲白酒約200ml，吸煙20支，喜食葷，尤其愛吃豬肝、大腸等動物內(nèi)臟。體檢： T 37 C, P 100次/分，R 20次/分，BP 150/80mmHg身高170cm,體重85kg，平臥位，意識清 楚，表情痛苦，面色蒼白，冷汗，煩躁不安。肺部未聞及干濕啰音。心率106次/分鐘，心律不齊，可聞及期前收縮，心音低

12、鈍。心電圖示竇性心律。ViV5導(dǎo)聯(lián)見寬而深的Q波、S-T段弓背向上抬高、T波倒置，見室性期前收縮 68 次/分鐘。醫(yī)療診斷：急性廣泛前壁心肌梗死。問題一：請按輕重緩急對該病人列出主要護(hù)理問題（至少寫出 3 個護(hù)理問 題）。問題二：提出本例的首優(yōu)護(hù)理問題。問題三：針對該病人的護(hù)理問題，列出主要護(hù)理措施不少于 3 項（必須有 針對病人首要護(hù)理問題的措施） 。參考答案1. 主要護(hù)理問題（1）疼痛 與心肌缺血、缺氧導(dǎo)致心肌壞死有關(guān)。（ 2）恐懼 與疼痛產(chǎn)生瀕死感、擔(dān)憂預(yù)后、監(jiān)護(hù)室環(huán)境及搶救中創(chuàng)傷有關(guān)。（ 3）潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克。2. 首優(yōu)護(hù)理：疼痛 與心肌缺血、缺氧導(dǎo)致心肌壞死

13、有關(guān)。3. 護(hù)理措施（1）解除疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予嗎啡、杜冷丁、硝酸甘油、硝酸異山梨酯 等解除疼痛的藥物，注意觀察藥物的不良反應(yīng)，了解止痛效果。（2）監(jiān)護(hù)：將病人安排于單人搶救室或冠心病監(jiān)護(hù)室給予床邊心電、呼 吸、血壓的監(jiān)測 35 天，除顫儀應(yīng)隨時處于備用狀態(tài)。密切觀察心率與心律、 心功能及血流動力學(xué)變化，注意病人的意識、尿量等變化，對于嚴(yán)重泵衰竭者還需監(jiān)測肺毛細(xì)血管楔壓和中心靜脈壓。(3) 般護(hù)理：休息：絕對臥床休息 13天，若3天后無并發(fā)癥可鼓勵 病人在床上作肢體活動，防止下肢血栓形成， 1 周后扶病人坐起，逐步離床， 室內(nèi)緩慢走動；吸氧：一般為 24L/min持續(xù)吸入；飲食、排便護(hù)理：暫

14、 禁食，病情穩(wěn)定后給予低鈉、低脂、低膽固醇、無刺激、易消化的清淡飲食， 少量多餐，避免進(jìn)食過快、過飽而加重心臟負(fù)荷。嚴(yán)禁用力排便，急性心肌梗 死病人急性期常規(guī)給緩瀉劑。但不能用硫酸鎂等作用較強(qiáng)的瀉藥。( 4)配合治療：配合醫(yī)生進(jìn)行心肌再灌注，如經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)、溶栓 治療等，并注意觀察其療效及不良反應(yīng)。7. 張先生， 57 歲， 2 年前診斷為原發(fā)性高血壓。血壓控制一直不理想，最 近一次測量血壓值為165/105mmHg病人自述高血壓病并未給他帶來很多不適。當(dāng)頭痛，心悸等癥狀出現(xiàn)時，他會服用醫(yī)生開的降壓藥。隨著癥狀好轉(zhuǎn)， 他常常熬夜加班工作。沒有運(yùn)動鍛煉的習(xí)慣，嗜煙，偶飲酒。體檢：體溫36.

15、8 C,脈搏80次/分鐘，呼吸17次/分鐘，血壓150/95mmHg肥胖，兩肺正 常，心界正常，心音有力，心尖區(qū)可聞 3/6 級收縮期雜音，腹軟，肝脾觸及， 雙下肢不浮腫。實驗室檢查：血糖 7.5mmol/L. 血膽固醇 8.0mmol/L。問題一：請按輕重緩急對該病人列出主要護(hù)理問題(至少寫出 3 個護(hù)理問 題)。問題二：提出本例的首優(yōu)護(hù)理問題。問題三：針對該病人的護(hù)理問題，列出主要護(hù)理措施不少于 3 項(必須有 針對病人首要護(hù)理問題的措施)。參考答案1. 主要護(hù)理問題( 1 )知識缺乏 缺乏高血壓病防治知識。( 2)執(zhí)行治療方案無效 與有關(guān)高血壓疾病防治知識缺乏有關(guān)。( 3)急性疼痛：頭痛

16、 與血壓升高有關(guān)。2. 首優(yōu)護(hù)理：知識缺乏 缺乏高血壓病防治知識。3. 護(hù)理措施(1) 評估病人對高血壓病的認(rèn)知程度及相關(guān)知識背景。(2) 制定針對病人情況的綜合治療護(hù)理計劃。改善生活行為，限制鈉 鹽，減輕體重，適當(dāng)運(yùn)動，戒煙限酒，補(bǔ)充鉀、鈣，減少食物中飽和脂肪酸的 含量和脂肪總量。保持心態(tài)平和，緩解壓力；堅持合理用藥；自我監(jiān)測血 壓。( 3)教會病人及家屬監(jiān)控計劃執(zhí)行情況。( 4)定期復(fù)診，調(diào)整治療護(hù)理計劃。8. 某男， 48 歲，有“慢性乙肝”病史多年，近 1 月來尿量逐漸減少，食欲 不佳，腹部膨脹不適日漸加重，于 2 周前開始出現(xiàn)下肢水腫，因水腫加重而入 院。身體評估：T36.5 C,

17、P96次/分，R28次/分，Bp128/72mmHg肝病面容， 神志清楚，半臥位，鞏膜輕度黃染，可見肝掌、蜘蛛痣，心肺檢查無異常，腹 部膨隆呈蛙狀，腹壁緊張并見腹壁靜脈曲張，肝脾觸診不滿意，移動性濁音陽 性；膝以下凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。問題一：請按輕重緩急對該病人列出主要護(hù)理問題(至少寫出 3 個護(hù)理問 題)。問題二：提出本例的首優(yōu)護(hù)理問題。 問題三：針對該病人的護(hù)理問題，列出主要護(hù)理措施不少于 3 項(必須有 針對病人首要護(hù)理問題的措施) 。參考答案1. 主要護(hù)理問題( 1 )體液過多 與肝功能減退致低蛋白血癥、門脈高壓、繼發(fā)性醛固酮增 多引起水鈉潴留有關(guān)。2)有皮膚完整性受損的危

18、險 與營養(yǎng)不良、下肢水腫、長期臥床等有 關(guān)。（ 3）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能減退、食欲缺乏、門脈高血致胃腸道消化吸收障礙降有關(guān)。（4）焦慮：與病情反復(fù)、擔(dān)心疾病預(yù)后不佳、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)壓力有關(guān)。（6）潛在并發(fā)癥：上消化道出血、感染、肝性腦病、電解質(zhì)和酸堿紊亂 等。2. 首優(yōu)護(hù)理 體液過多 與肝功能減退致低蛋白血癥、門脈高壓、繼發(fā)性 醛固酮增多引起水鈉潴留有關(guān)。3. 護(hù)理措施（ 1）一般護(hù)理：包括多休息（取高枕位或半臥位） ，限制水、鈉的攝入，予 以高熱量、高蛋白、高維生素及易消化飲食。（2）病情觀察：監(jiān)測生命體征，計 24 小時出入液量，每日測量體重與腹圍 等；監(jiān)測電解質(zhì)情況，觀察有無肝性腦

19、病先兆表現(xiàn)等并發(fā)癥征象。（3）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑合理使用利尿劑，正確輸注白蛋白與血漿，注意觀 察其療效與副作用。（4）特殊治療術(shù)的護(hù)理：正確配合腹腔穿刺放腹水的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后護(hù) 理，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。（5）心理護(hù)理：加強(qiáng)解釋、開導(dǎo)工作，真正關(guān)心、安慰、體諒病人，緩解 其焦慮心理，積極配合治療與護(hù)理。9. 某女，38 歲。今日午宴后突發(fā)中上腹劇烈疼痛入院。疼痛呈持續(xù)性并陣 發(fā)性加劇，伴惡心、嘔吐及腹脹，既往有膽囊結(jié)石史多年。身體評估：T37.9 C, P96次/分，R28次/分，Bp100/66mmHg急性面容, 身體屈曲，鞏膜輕度黃疸，心肺聽診無異常，上腹部腹肌緊張，有壓痛與反跳 痛，肝脾未

20、觸及，腸鳴音弱，雙下肢無水腫。實驗室檢查示白細(xì)胞增高以中性 粒細(xì)胞為主，血淀粉酶明顯升高。問題一：請按輕重緩急對該病人列出主要護(hù)理問題（至少寫出 3 個護(hù)理問題）問題二：提出本例的首優(yōu)護(hù)理問題。問題三：針對該病人的護(hù)理問題，列出主要護(hù)理措施不少于 3 項（必須有 針對病人首要護(hù)理問題的措施） 。參考答案1. 主要護(hù)理問題（ 1）疼痛：腹痛 與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫、壞死有關(guān)。（ 2）有體液不足的危險 與嘔吐、禁食、胃腸減壓或出血有關(guān)。（ 3）體溫過高 與胰腺炎癥、壞死，或繼發(fā)感染有關(guān)。（ 4）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與消耗過多及禁食、胃腸減壓致攝入不足有關(guān)。（5）潛在并發(fā)癥：膿腫、囊腫、敗

21、血癥、心衰、腎衰、呼衰等。2. 首優(yōu)護(hù)理 疼痛：腹痛 與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫、壞死有關(guān)。3. 護(hù)理措施 （1）一般護(hù)理：絕對臥床，取彎腰曲膝側(cè)臥位，一般流量吸氧，禁食與胃 腸減壓并做好口腔護(hù)理；立即建立靜脈通路及時有效補(bǔ)液。（2）病情觀察：監(jiān)測生命體征及意識、出入液量情況，注意腹部體征變 化，監(jiān)測血淀粉酶及電解質(zhì)；觀察有無局部及全身并發(fā)癥的癥象。（3）用藥及對癥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥度冷丁，但忌單用嗎啡。正確使 用抑酸劑、生長抑素、抗菌藥等，并注意觀察療效與副作用。（4）特殊治療護(hù)理：正確配合 ERCP術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后的護(hù)理。（ 5）心理護(hù)理：解釋病情，安慰、開導(dǎo)、關(guān)心病人，消除其恐懼心

22、理，以 良好的心態(tài)配合治療與護(hù)理操作。10. 張某，男， 35 歲。有慢性乙肝史多年，于今晨 6 時起解黑便 2 次，呈 柏油樣、糊狀，約 500 克。上午 7 時，病人感惡心并嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物 1 次，約 800 毫升，伴口干、心慌、乏力、出冷汗，擬診消化道出血急診入院。查體：T37.8 C, P118次/分，Bp80/52mmHg神志清楚，口唇蒼白，肝質(zhì)地較硬，移動性濁音（ - ）。1. 請按輕重緩急對該病人列出主要護(hù)理問題（至少寫出 3 個護(hù)理問題）。2. 提出本例的首優(yōu)護(hù)理問題。3. 針對該病人的首優(yōu)護(hù)理問題，列出主要護(hù)理措施不少于 3 項（必須有針 對病人首要護(hù)理問題的措施 ）。參考答案1. 主要護(hù)理問題（ 1 ）組織灌注不足 與消化道大出血致有效循環(huán)血量減少有關(guān)。（ 2）有受傷的危險：創(chuàng)傷、窒息、誤吸與氣囊壓迫時間過長、氣囊阻塞氣道、血液或分泌物反流入氣管有關(guān)。（ 3）潛在并發(fā)癥：肝性腦病。（ 4）活動無耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。（ 5）恐懼 與突然發(fā)生嘔血、黑便及病情危重有關(guān)。2. 首優(yōu)護(hù)理 組織灌注不足 與消化道大出血致有效循環(huán)血量減少有關(guān)。3. 護(hù)理措施（ 1 ）一般護(hù)理：取平臥位，頭偏向一側(cè)，囑暫禁食，待出血停止，病情好 轉(zhuǎn)，可進(jìn)食適量冷流質(zhì)；予一般流量吸氧。（ 2）補(bǔ)液護(hù)理：迅速建立靜脈通道補(bǔ)充血容量，必要時建立多條