成人肺結(jié)核與肺癌的CT特征性表現(xiàn)及影像鑒別講解

1、成人肺結(jié)核與肺癌的 CT 特征性表現(xiàn)及影像鑒別 贛州市人民醫(yī)院 CT 室 雷劍 成人肺結(jié)核與肺癌是肺部最常見的兩種疾病， 具有相同的咳 嗽、咯血等臨床癥狀，影像上常出現(xiàn) “異病同影 ”，兩者易誤 診、誤治，誤診率甚至達(dá) 60% ，因此提高對肺結(jié)核及肺癌 CT 特征的認(rèn)識，有助于提高對兩種疾病診斷與鑒別的能 力。成人肺結(jié)核的 CT 特征 肺結(jié)核的病理基礎(chǔ)是以滲出、干酪壞死、纖維化和鈣化為特 征的慢性演變過程，病理上分滲出、增殖、干酪、空洞四個 期，因此， CT 影像特征與這四個不同時期的病理基礎(chǔ)有關(guān)。 在肺結(jié)核的 CT 診斷中， 歸納總結(jié) “三多 ”“三少 ”的特征， 即 肺結(jié)核的多灶性、多態(tài)性

2、、多鈣化性、少腫塊性、少結(jié)節(jié)堆 聚性、少增強(qiáng)性。1 、多灶性：肺結(jié)核的多灶性往往表現(xiàn)在以上葉為主，其余 肺葉肺段也出現(xiàn)斑點(diǎn)狀、細(xì)結(jié)節(jié)狀、索條狀影，這是因?yàn)楦?酪物質(zhì)進(jìn)入支氣管引起支氣管播散所致，甚引起胸水、胸膜 增厚粘連。2 、多態(tài)性：在同一次 CT 片上可出現(xiàn)不同演變時期的多種 形態(tài)：滲出病變表現(xiàn)為云霧狀、棉絮狀；增殖病灶表現(xiàn) 為結(jié)節(jié)狀； 纖維化表現(xiàn)為索條狀； 干酪壞死表現(xiàn)為空洞； 鈣化表出為點(diǎn)狀或斑塊狀致密影（ CT值100Hu 以上）； 播散病灶表現(xiàn)為粟粒狀或細(xì)結(jié)節(jié)狀。3 、多鈣化性： 鈣化是結(jié)核病理演變過程中常見的結(jié)局之一， 病灶在轉(zhuǎn)歸過程中， 往往為滲出T增殖或纖維化T鈣化這樣 的變

3、化， 所以在肺結(jié)核病變中， 鈣化是最為常見的一個特征， 往往表現(xiàn)多個鈣化灶， 球形病灶鈣化往往表現(xiàn)在其邊緣呈環(huán) 狀。由于 CT 密度分辨率極高，所以 CT 能發(fā)現(xiàn) X 線胸片上 不易發(fā)現(xiàn)的鈣化灶，有利于鑒別診斷。4 、少腫塊性：在胸片上有時表現(xiàn)為腫塊樣改變，而CT 橫斷掃描每一層所表現(xiàn)出的病灶，往往是斑片狀、棉絮狀、索 條狀或空洞，每層形態(tài)各一，不能堆塑成腫塊，這是因?yàn)?X 線片是重疊圖像，而 CT 分層圖像。既使是結(jié)核球，它也具 有結(jié)核的特征，即多灶性表現(xiàn)為衛(wèi)星灶、多鈣化性表現(xiàn)為環(huán)狀鈣化或整個球形病變CT值高80Hu ，易與肺癌相鑒別。5 、少結(jié)節(jié)堆聚性：肺結(jié)核病灶以增殖 干酪為主時，呈結(jié)節(jié)

4、狀，往往是均勻分散在一定的范圍內(nèi)，密度均勻，很少 表現(xiàn)數(shù)個結(jié)節(jié)堆聚在一起。6 、少增強(qiáng)性：若表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或類腫塊病變不易鑒別時， 應(yīng)進(jìn)行增強(qiáng)掃描，肺結(jié)核病變由于缺乏血供，因而造影劑進(jìn) 入病灶中心量少，故強(qiáng)化不明顯，增強(qiáng)前后CT值差V30Hu ；肺癌的血供較豐富，因而強(qiáng)化明顯，增強(qiáng)前后 CT 值差30Hu。需強(qiáng)調(diào)的是，肺結(jié)核的 “三多”“三少”一定要全面的、 總體的、 有機(jī)的加以分析運(yùn)用，不能片面孤立、機(jī)械的分割的看待這 些特征。周圍型肺癌的 CT 特征 周圍型肺癌的病理基礎(chǔ)是：癌組織發(fā)生在細(xì)支氣管，向周圍 侵潤性生長形成結(jié)節(jié)或腫塊，最常見的是單源性的，表現(xiàn)為 孤立單個病灶；肺癌浸潤性地向肺實(shí)質(zhì)及

5、間質(zhì)生長，表現(xiàn)為 形態(tài)欠規(guī)則；由于癌組織侵及小葉間隔及淋巴管，多表現(xiàn)為 邊緣欠光滑、多毛刺、多棘狀改變；肺癌有豐富的供血滋養(yǎng) 血管，常見 “肺血管集束征 ”；肺癌多有肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移，常表現(xiàn)除肺野病灶之外，尚可發(fā)現(xiàn)肺門，縱隔相應(yīng)引流 的淋巴結(jié)腫大。周圍型肺癌 CT 特征如下：1 、孤立性結(jié)節(jié)及腫塊：有別與肺結(jié)核病灶，周圍型肺癌表 現(xiàn)為孤立性病灶， 周圍肺組織往往是清晰的， 而無衛(wèi)星灶 （肺 結(jié)核基礎(chǔ)上發(fā)展為疤痕癌除外） 。2 、形態(tài)欠規(guī)則：結(jié)節(jié)病灶表現(xiàn)為數(shù)個結(jié)節(jié)堆聚，這是由 于癌組織以一個中心向周圍多個腺泡浸潤生長所形成的， 由 于其生長不均衡， 中間有殘余肺泡組織， 即形成所謂小泡征。

6、 腫塊生長的同時遇有血管或支氣管的阻礙形成切跡， 即所謂 分葉3 、邊緣欠光滑：主要表現(xiàn)為棘狀突起和短毛刺，毛刺往往 較密集，周邊均有分布，兩者是由于侵及肺泡表面或小葉間 隔及淋巴管形成的；有別于炎癥性腫塊的邊緣毛刺，炎癥性 毛刺表現(xiàn)較長和稀疏，一般只有二、三條，它是由于炎癥慢 性過程中，纖維化所致。4 、腫塊密度及增強(qiáng)：平掃時肺癌腫塊或結(jié)節(jié)往往是均勻 的軟組織密度， CT 值 30 50Hu 之間，增強(qiáng)后大多數(shù)明 顯強(qiáng)化，CT值差30Hu ，常見有數(shù)支血管與腫塊相連 （即 “血管集束征 ”），肺癌腫塊少有鈣化，偶有鈣化， 一般量少， 呈點(diǎn)狀偏腫塊一側(cè)。5 、肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大：周圍型肺癌多

7、數(shù)有肺門及縱 隔淋巴結(jié)腫大，并有其解剖引流規(guī)律，一側(cè)肺癌，同側(cè)肺門 淋巴結(jié)增大；右上葉肺癌右上肺門淋巴結(jié)右氣管旁組淋 巴結(jié)-隆突組淋巴結(jié)。右下葉及中葉肺癌右下肺門淋巴結(jié)隆突下組淋巴結(jié)右氣管旁組淋巴結(jié)。 左上葉肺癌左上 肺門淋巴結(jié)主肺動脈窗組淋巴結(jié)隆突組淋巴結(jié)。 左下葉 肺癌隆突下組淋巴結(jié)右氣管旁及主肺動脈窗組淋巴結(jié)。 隆突組淋巴結(jié)為交通站， 可引流至對側(cè)縱隔甚至對側(cè)肺門淋 巴結(jié)使之腫大?？v隔淋巴結(jié)腫大的標(biāo)準(zhǔn)；文獻(xiàn)上大多數(shù)認(rèn)為> 15mm 為腫大，我院手術(shù)病理隨訪結(jié)果： 10mm 陽性 為 11.5%，12mm 陽性為 56.2%，15mm 為 92.6%，所以有必要把超過 > 12

8、mm 定為淋巴結(jié)腫大標(biāo)準(zhǔn)。有關(guān)肺結(jié)核與肺癌鑒別的幾個常見問題、結(jié)核性肺不張與癌性肺不張的影像學(xué)鑒別 結(jié)核性肺不張是由于支氣管內(nèi)膜結(jié)核或支氣管牽拉扭由造成支氣管狹窄，導(dǎo)致肺不張，所以具有以下影像特征：除 肺不張之外，肺門無腫塊，其它肺葉常見斑點(diǎn)狀、纖維索條 狀或鈣化等肺結(jié)核之特點(diǎn)； 不張的肺實(shí)變影中常見扭曲或 擴(kuò)張的不規(guī)則含氣管狀影。肺癌肺不張，肺門區(qū)常見腫塊，不張肺組織一般無含氣的支氣管，但可見狹窄或 中斷的支氣管影與腫塊相對應(yīng)， 大多發(fā)生在葉支氣管開口附 近，其它肺葉一般無結(jié)核病灶。二、結(jié)核性空洞與癌性空洞的影像學(xué)鑒別 結(jié)核性空洞有兩種改變：一種影像上表現(xiàn)多發(fā)性，呈 “蜂窩 狀 ”，易與癌性

9、空洞區(qū)分。 另一種為單發(fā)性， 一般在 2cm 以 上，其特征是：壁薄、內(nèi)壁較光整、無壁結(jié)節(jié)；空洞四 周均勻，空洞無偏心改變；周圍有結(jié)核衛(wèi)星病灶，如纖維索條、斑點(diǎn)及鈣化影等：癌性空洞的特征：壁厚、內(nèi)壁欠 規(guī)則，常見結(jié)節(jié)；偏心性空洞；周圍無衛(wèi)星灶。三、結(jié)核性胸膜炎胸膜腔積液與癌性胸水鑒別 結(jié)核性胸膜炎所產(chǎn)生的胸水，常見粘連包裹，胸膜呈一 P> 致性增厚， 斜裂、 水平裂等葉間裂常同時增厚、 無肋骨破壞。 癌性胸水， 多為腫瘤侵犯胸膜或胸壁所致， 胸膜常厚薄不均， 多見結(jié)節(jié)，若侵犯胸壁常見肋骨破壞或胸壁軟組織腫塊。同 時有時伴有縱隔胸膜不規(guī)則增厚或心包不規(guī)則增厚， 同側(cè)肺 門及縱隔常見淋巴結(jié)腫大。有關(guān)掃描方法的應(yīng)用問題 一、掃描的層厚、層距問