2014年AHAASA卒中和TIA二級預(yù)防指引完整中文版

1、2014年AHA/ASA卒中和TIA二級預(yù)防指南（完整中文版2014年5月1日，美國心臟協(xié)會和美國卒中協(xié)會（AHA/ASA發(fā)布了2014版卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA二級預(yù)防指南。第一部分:所有TIA或缺血性卒中患者危險因素控制高血壓1.既往未接受降壓治療的缺血性卒中或TIA患者,若發(fā)病后數(shù)日收縮壓140mmH城舒張壓90mmH此啟動降壓治療（I類,B級證據(jù);對于血壓100mg/dL有或無其他臨床ASCVD證據(jù)推薦接受高強度他汀治療，以減少卒中和心血管事件（I類,B級證據(jù)。（新推薦:與2013年ACC/AHA膽固醇指南一致2.在動脈粥樣硬化源性缺血性卒中或TIA患者中，若LDL-C100mg

2、/dL、無其他臨床ASCVD證據(jù)推薦接受高強度他汀治療，以減少卒中和心血管事件（1類。級證據(jù)。（新推薦:與2013ACC/AHA膽固醇指南一致，但LDL-C100mg/dL時證據(jù)水平級別較低3.缺血性卒中或TIA伴有其他ASCVD患者,需根據(jù)2013年ACC/AHA血脂指南， 采用其他方式干預(yù)，包括生活方式改變、飲食和用藥建議（I類,A級證據(jù)。（修訂的建議，與2013ACC/AHA膽固醇指南一致糖代謝紊亂1 .TIA或缺血性卒中后，所有患者可能應(yīng)通過快速血糖檢測、糖化血紅蛋白（HbA1c或口服葡萄糖耐量試驗進行糖尿病篩查。由于急性疾病可能暫時擾亂血糖檢測，因此，應(yīng)根據(jù)臨床判斷和認識選擇檢測方法

3、和時機。一般來說，在臨床事件發(fā)生后立即檢測HbA1c可能比其他篩選測試更準確（Ra類,C級證據(jù)。（新推薦2.卒中或TIA患者，如有糖尿病，推薦用現(xiàn)有的指南進行血糖控制和心血管風(fēng)險肥胖1.所有TIA或卒中患者均應(yīng)使用BMI進行肥胖的篩查（I類,C級證據(jù)。（新推薦2.盡管減重對心血管危險因素有確切的獲益，然而，減重對近期發(fā)生TIA或缺血性卒中的肥胖患者的益處并不明確（Rb類,C級證據(jù)。（新推薦代謝綜合征1.目前，卒中后篩查代謝綜合征的意義尚未證實（Hb類,C級證據(jù)。2.如果患者篩查后發(fā)現(xiàn)有代謝綜合征， 處理措施應(yīng)當(dāng)包括勸說改變生活方式 （飲食、鍛煉和減重，以減少血管疾病風(fēng)險（I類,C級證據(jù)。3.代

4、謝綜合征患者的預(yù)防措施應(yīng)當(dāng)包括合理治療綜合征的各個成分，它們也是卒中危險因素，特別是脂代謝紊亂和高血壓（I類,A級證據(jù)。缺乏體力活動1.缺血性卒中或TIA患者，如能參加體力活動，可以考慮至少每周13次、每次40min的中-強度有氧運動，即前者達到出汗或明顯增加心率的程度（例如快走、蹬健身腳踏車,后者如慢跑，以減少卒中風(fēng)險因素（Ra類,C級證據(jù)。（修訂的建議2.對于有能力且愿意增加體力活動者， 可推薦一項全方位的、 行為導(dǎo)向項目（Ha類,C級證據(jù)。（新推薦3.對于缺血性卒中后殘疾的患者，可以考慮由醫(yī)療保健專家（如理療師或心臟康復(fù)專家指導(dǎo)，至少在運動計劃開始時要接受指導(dǎo)（Rb類,C級證據(jù)。1.對有

5、缺血性卒中或TIA史的患者通過營養(yǎng)評估，判斷營養(yǎng)過?；驙I養(yǎng)不良是合理的（Ra類,C級證據(jù)。（新推薦2.對于有缺血性卒中或TIA史的營養(yǎng)不良患者應(yīng)進行營養(yǎng)咨詢（I類,B級證據(jù)。 （新推薦3.不推薦常規(guī)補充某種維生素或復(fù)合維生素（m類,A級證據(jù)。（新推薦4.對有卒中或TIA史的患者， 建議減少鈉鹽攝入， 每天低于2.4g,進一步降低至1.5g/天也是合理的，且與血壓降至更低相關(guān)（Ha類,C級證據(jù)。（新推薦5.對有卒中或TIA史的患者，建議地中海飲食，強調(diào):蔬菜、水果、全谷類、低脂乳制品、禽類、魚類、豆類、橄欖油和堅果，并限制糖類和紅肉的攝入（止2類。級證據(jù)。（新推薦睡眠呼吸暫停1.由于缺血性卒中或

6、TIA患者發(fā)生睡眠呼吸暫停的比例較高，且有證據(jù)顯示對睡眠呼吸暫停的治療可改善預(yù)后， 因此， 缺血性卒中和TIA人群應(yīng)進行睡眠呼吸暫停的檢測（Rb類,B級證據(jù)。（新推薦2.由于有證據(jù)顯示對睡眠呼吸暫停的治療可改善預(yù)后，因此缺血性卒中或TIA合并睡眠呼吸暫停的患者應(yīng)接受持續(xù)氣道正壓通氣治療（Hb類,B級證據(jù)。（新推薦戒煙1.卒中或TIA患者，如有吸煙史，醫(yī)療保健提供者應(yīng)當(dāng)強烈建議其戒煙（I類,C級證據(jù)。2.缺血性卒中或TIA患者避免環(huán)境性（被動吸煙是合理的（Ha類,B級證據(jù)。3.戒煙指導(dǎo)、尼古丁產(chǎn)品和口服戒煙藥有助于吸煙者戒煙（I類,A級證據(jù)。飲酒1.缺血性卒中、TIA或出血性卒中患者，如為重度飲

7、酒者，應(yīng)當(dāng)停止或減少酒精2.輕到中度的酒精攝入（男性每天不超過2杯，非妊娠女性每天不超過1杯可能是合理的；不應(yīng)勸說不飲酒者開始飲酒（Hb類,B級證據(jù)。第二部分:大動脈粥樣硬化性卒中患者介入治療顱外頸動脈疾病1.對于近期發(fā)生TIA或6個月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中合并同側(cè)嚴重（70%99%頸動脈狹窄的患者，如果預(yù)計圍手術(shù)期患病率和病死率風(fēng)險6%才隹薦進行CEA（I類,A級證據(jù)。2.對于近期發(fā)生TIA或6個月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中合并同側(cè)中度（50%69%頸動脈狹窄的患者，如果預(yù)計圍手術(shù)期患病率和病死率風(fēng)險6%/隹薦進行CEA,取決于患者人口學(xué)特征例如年齡、性別以及并存疾?。↖類,B級證據(jù)。3.當(dāng)狹窄程度50%時

8、，無頸動脈再通指征（無論CEA或CAS（IH類,A級證據(jù)。4.當(dāng)TIA或卒中患者有行CEA指征時，如果無早期再通禁忌證，在兩周內(nèi)進行手術(shù)是合理的，而非延遲手術(shù)（Ha類,B級證據(jù)。5.對于有癥狀且具有平均或較低的血管內(nèi)操作并發(fā)癥風(fēng)險的患者，當(dāng)頸內(nèi)動脈腔直徑狹窄程度經(jīng)非侵襲性影像檢查70%或?qū)Ч艹上駲z查為50%,且預(yù)計圍操作期卒中或死亡率6%時,CAS可作為CEA的替代方案（IIa類,B級證據(jù)。 （修訂的建議：推薦類別由I類改為IIa類6.在對CAS和CEA進行治療選擇時，考慮患者年齡是合理的。對于高齡患者（如70歲或以上，與CAS相比,CEA與較好的預(yù)后相關(guān)，尤其當(dāng)動脈解剖不利于開展血管內(nèi)介入治

9、療時。對于較年輕患者，在圍操作期并發(fā)癥風(fēng)險（如卒中、心梗或死亡和同側(cè)發(fā)生卒中的長期風(fēng)險上，CAS與CEA是相當(dāng)?shù)模↖Ia;類,B級證據(jù)。（新推薦7.對于癥狀性嚴重狹窄（70%患者，當(dāng)狹窄超出手術(shù)所能及、內(nèi)科情況大大增加手術(shù)風(fēng)險或存在其他特殊情況，例如放射誘導(dǎo)的血管狹窄或CEA后再狹窄，可以考慮行CAS（Ha類,B級證據(jù)。（修訂的建議8.對于有癥狀的患者,在以上情況下施行CAS和CEA時,操作者應(yīng)控制圍操作期卒中和死亡率6%,這與對比CEA和藥物治療的研究中和最近的觀察性研究中觀察到的相似（I類,B級證據(jù)。（修訂的建議推薦類別由IIa類改為I類9.長期常規(guī)采用頸動脈雙功能超聲進行顱外頸動脈循環(huán)成

10、像的隨訪并不推薦（III類,B級證據(jù)。（新推薦10.對于癥狀性顱外頸動脈閉塞患者，不推薦常規(guī)進行EC/IC旁路手術(shù)（出類,A級證據(jù)。11.對于同側(cè)頸動脈遠端狹窄或閉塞 （手術(shù)達不到或midcervical頸動脈閉塞的患者，在接受最佳藥物治療之后，當(dāng)缺血性癥狀復(fù)發(fā)或進展時，EC/IC旁路手術(shù)的益處值得考慮（Hb類,C級證據(jù)。（新推薦12.在本指南其他地方論述的最佳藥物治療方案，包括抗血小板治療、他汀治療和危險因素控制，推薦用于所有有頸動脈狹窄的TIA或卒中患者（I類,B級證據(jù)。顱外椎基底動脈病變1.常規(guī)預(yù)防措施包括抗血小板治療、他汀治療和危險因素控制，推薦用于所有近期有癥狀性椎動脈狹窄的患者（I

11、類,C級證據(jù)。2.顱外椎動脈狹窄患者，盡管接受了最佳藥物治療但仍出現(xiàn)癥狀時，可以考慮血管內(nèi)治療（Hb類，C級證據(jù)。3.顱外椎動脈狹窄患者，盡管接受了最佳藥物治療但仍出現(xiàn)癥狀時，可以考慮手術(shù)治療（Hb類,C級證據(jù)。顱內(nèi)動脈粥樣硬化1.對由顱內(nèi)大動脈狹窄50%99%導(dǎo)致的卒中或TIA患者，推薦使用阿司匹林325mg/d而非華法林（I類,B級證據(jù)。2.對于由顱內(nèi)大動脈重度狹窄（70%P9%導(dǎo)致的近期發(fā)生過卒中或TIA患者（30天以內(nèi)，阿司匹林加氯叱格雷75mg/d,連用90天是合理的（Rb類,B級證據(jù)。（新推薦3.對于由顱內(nèi)大動脈狹窄（50%9%導(dǎo)致的卒中或TIA患者，單用氯叱格雷、阿司匹林和雙喀達

12、莫聯(lián)用或單用西洛他哇的證據(jù)尚不充分（Hb類,C級證據(jù)。（新推薦4.對于由顱內(nèi)大動脈狹窄（50%99%導(dǎo)致的卒中或TIA患者，推薦SBP140/90mmHg和高強度他汀治療（I類,B級證據(jù)。（修訂的建議：血脂推薦同2013年ACC/AHA血脂指南一致，推薦類別由IIa類改為I類5.對于由顱內(nèi)大動脈中度狹窄50%69%#致的卒中或TIA患者,考慮到藥物治療較低的卒中風(fēng)險和血管內(nèi)治療固有的圍操作期風(fēng)險，故血管造影術(shù)或支架治療并不推薦（田類,B級證據(jù)。（新推薦6.對于由顱內(nèi)大動脈重度狹窄（70%99%導(dǎo)致的卒中或TIA患者,Wingspan支架不作為起始治療的推薦，甚至對于卒中或TIA發(fā)作時正接受抗栓

13、藥物治療的患者亦如此（田類,B級證據(jù)。（新推薦7.對于由顱內(nèi)大動脈重度狹窄（70%99%導(dǎo)致的卒中或TIA患者,單用血管造影術(shù)或除Wingspan支架外的其他支架治療的作用尚不明確，值得繼續(xù)研究（Hb類,C級證據(jù)。（修訂的建議：狹窄程度從50%99%改為70%99%8.對于顱內(nèi)大動脈重度狹窄（70%99%,在接受阿司匹林和氯叱格雷聯(lián)合治療、SBP140mmHg和高強度他汀治療后仍復(fù)發(fā)的TIA或卒中患者，單用血管造影術(shù)或Wingspan支架或其他支架治療的益處尚不明確，值得繼續(xù)研究（Hb類,C級證據(jù)。（新推薦9.對于顱內(nèi)大動脈重度狹窄（70%99%,在接受阿司匹林聯(lián)合氯叱格雷治療后， 癥狀仍活動

14、性進展的患者，單用血管造影術(shù)或Wingspan支架或其他支架治療的益處尚不明確，值得繼續(xù)研究（Hb類,C級證據(jù)。（新推薦10對由于顱內(nèi)大動脈狹窄50%99%#致的卒中或TIA患者， 不推薦進行EC/IC旁路手術(shù)（出類,B級證據(jù)。第三部分：心源性栓塞的藥物治療房顫1.無其他明顯病因的急性缺血性卒中或TIA患者， 建議在發(fā)病6個月之內(nèi)對其進行為期1個月左右的心律監(jiān)測，以明確是否存在房顫（Ra類,C級證據(jù)。（新推薦2.對于伴有陣發(fā)性或永久性非瓣膜性房顫患者，阿哌沙班（I類,A級證據(jù)、維生素K拮抗劑（VKA（I類,A級證據(jù)和達比加群（I類,B級證據(jù)均可用于預(yù)防卒中復(fù)發(fā)。若患者已在服用VKA治療，應(yīng)根據(jù)

15、患者所存在的危險因素、藥品價格、耐受性、患者意愿、可能存在的藥物相互作用以及其他臨床特征（腎功能、既往INR控制情況選擇適宜的抗血栓藥物。（修訂的建議：1.有關(guān)阿哌沙班和達比加群的新推薦;2.有關(guān)藥物選擇的新文字3.非瓣膜性房顫患者選用利伐沙班預(yù)防卒中復(fù)發(fā)是合理的（Ra類,B級證據(jù)。（新推薦4.對于缺血性卒中或TIA患者,不推薦聯(lián)合應(yīng)用口服抗凝劑（如華法林或一種新型抗凝藥與抗血小板藥物。但若患者合并臨床冠狀動脈疾病（特別是急性冠脈綜合征或置入冠狀動脈支架后可以考慮聯(lián)合用藥（Rb類,C級證據(jù)。（新推薦5.伴有房顫的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應(yīng)用阿司匹林單藥治療（I類

16、,A級證據(jù)。 在阿司匹林治療基礎(chǔ)上加用氯叱格雷也可能是合理的（Hb類,B級證據(jù)。（修訂的建議：1.從2011年指南文字中改寫；2.推薦類別由田類改為Hb類6.多數(shù)伴有房顫的卒中或TIA患者， 應(yīng)在發(fā)病14天內(nèi)啟動口服抗凝藥物治療（Ha類,B級證據(jù)。（新推薦7.若患者出血風(fēng)險較高（如大面積腦梗死、出血性轉(zhuǎn)化、未予控制的高血壓、或出血傾向，可以考慮在14天之后再啟動口服抗凝藥物治療（Ra類,B級證據(jù)。（新推薦8.伴有房顫的缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)用WATCHMAN設(shè)備進行左心耳封堵的價值尚不明確（IIb類,B級證據(jù)。（新推薦9.對于伴有陣發(fā)性（間歇性或持續(xù)性房顫的卒中或TIA患者，推薦應(yīng)用維生素

17、K拮抗藥進行抗凝治療（目標INR值為2.5，范圍2.0-3.0（I類,A級證據(jù)。10.需要暫時中斷口服抗凝藥的卒中高危（3個月內(nèi)發(fā)生過卒中或TIA、CHADS2評分5-6分、機械瓣膜置換或患有風(fēng)濕性瓣膜病房顫患者，采用皮下注射LMWH作為過渡治療是合理的（Ha類,C級證據(jù)。急性MI和左心室血栓1.缺血性卒中或TIA患者出現(xiàn)急性前壁ST段抬高型心肌梗死，并有超聲心動圖或其他心臟影像檢查顯示無明顯左室附壁血栓形成但有前間壁無運動或異常運動，考慮應(yīng)用VKA治療（目標INR值為2.5;范圍:2.0-3.03個月（Hb類,C級證據(jù)。（新推薦4.缺血性卒中或TIA患者,出現(xiàn)急性心肌梗死伴左室附壁血栓形成、

18、前壁或心尖部室壁運動異常及左室射血分數(shù)40%,但由于非出血性不良事件而不能耐受VKA時，應(yīng)考慮阿哌沙班、低分子肝素（LMWH、達比加群或利伐沙班替代VKA治療3個月，以預(yù)防卒中或TIA復(fù)發(fā)（Rb類,C級證據(jù)。（新推薦5.對于超聲心動圖或其他心臟成像技術(shù)發(fā)現(xiàn)急性MI并發(fā)左心室附壁血栓形成的缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)給予至少3個月的口服抗凝治療（目標INR值為2.5，范圍2.0-3.0（I類,B級證據(jù)。心肌病1.竇性心律的缺血性卒中或TIA患者，超聲心動圖或其他心臟影像檢查證實左房或左室血栓形成，推薦使用VKA抗凝治療至少3個月（I類,C級證據(jù)。（新推薦2.對于置入人工左室輔助裝置的缺血性卒中或T

19、IA患者，無主要禁忌癥時（如活動性胃腸道出血，應(yīng)用VKA治療（目標INR值為2.5;范圍20-3.0是合理的（Ra類,C級證據(jù)。（新推薦4.對于竇性心律的缺血性卒中或TIA患者，伴有擴張型心肌?。ㄗ笫疑溲謹?shù)35%限制性心肌病或人工左室輔助裝置同時因非出血性不良事件而不能耐受VKA治療時，與VKA治療相比，應(yīng)用阿哌沙班、達比加群或利伐沙班預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的獲益尚未得到證實（Rb類,C級證據(jù)。（新推薦4.對于既往有卒中或TIA史、收縮功能減退（LVEF035%且竇性心律的心肌病患者，服用華法林的益處尚未得到證實（Rb類,B級證據(jù)。5.對于既往有缺血性卒中或TIA史的心肌病患者，可考慮服用華法林（IN

20、R2.0-3.0、阿司匹林（81mg/d、氯叱格雷（75mg/d或阿司匹林（25mg,2次/d+緩釋型雙喀達莫（200mg,2次/d聯(lián)合應(yīng)用以預(yù)防復(fù)發(fā)性缺血事件（Rb類,B級證據(jù)。瓣膜性心臟病1.對于有風(fēng)濕性二尖瓣疾病和房顫的缺血性卒中或TIA患者，推薦長期應(yīng)用VKA治療（目標INR值為2.5;范圍:2.0-3.0（1類,A級證據(jù)。（修訂的建議：1.無房顫患者不包括在內(nèi)；2.推薦類別由2011年的na類改為I類2.對于有風(fēng)濕性二尖瓣疾病但無房顫或其他可能病因（如頸動脈狹窄的缺血性卒中或TIA患者,考慮長期使用VKA治療（目標INR值為2.5;范圍:2.0-3 .0替代抗血小板治療（IIb類,C

21、級證據(jù)。（新推薦，重點在無房顫患者4.對于有風(fēng)濕性二尖瓣疾病的缺血性卒中或TIA患者,在足量VKA治療的基礎(chǔ)上，可考慮聯(lián)合阿司匹林治療（Rb類,C級證據(jù)。（新推薦5.對于有局部主動脈弓或非風(fēng)濕性二尖瓣疾病，但無房顫或其他抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者，推薦抗血小板治療（I類,C級證據(jù)。（修訂的建議：推薦類別由Hb類改為I類6.對于有二尖瓣環(huán)鈣化但無房顫或其他抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者，推薦應(yīng)用抗血小板治療（I類,C級證據(jù)。（修訂的建議：推薦類別由Rb類改為I類7.對于有二尖瓣脫垂但無房顫或其他抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者，推薦抗血小板治療（I類，C級證據(jù)。（修訂的建議：1.更改了2

22、011年指南中的文字措詞；2.推薦類別由Rb類改為I類8.避免增高出血風(fēng)險，不應(yīng)在華法林治療基礎(chǔ)上常規(guī)加用抗血小板藥（田級推薦,C級證據(jù)。人工心臟瓣膜1.對于使用人工主動脈瓣且使用前曾發(fā)生缺血性卒中或TIA的患者，推薦VKA治療（目標INR值為2.5;范圍:2.0-3.0（1類,B級證據(jù)。（修訂的建議：修改文字，重點在主動脈瓣2.對于使用人工二尖瓣且使用前曾發(fā)生缺血性卒中或TIA的患者，推薦VKA治療（目標INR值為1 .0;范圍25-3.5（1類,C級證據(jù)。（1.新推薦,重點在二尖瓣2修改了二尖瓣的INR目標值3.對于使用人工二尖瓣或主動脈瓣且使用前曾發(fā)生缺血性卒中或TIA的患者，如患者不存

23、在較高出血風(fēng)險，推薦在VKA治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林75-100mg慶（I類,B級證據(jù)。（新推薦4.對于使用生物主動脈瓣或二尖瓣膜，且使用前曾發(fā)生缺血性卒中或TIA的患者，如瓣膜置換3-6個月后無其他抗凝指征，推薦長期應(yīng)用阿司匹林75-100mg慶（I類,C級證據(jù)。（新推薦5.對于在接受充分口服抗凝治療期間仍發(fā)生缺血性卒中或全身性栓塞的機械人工瓣膜患者，如無出血高危風(fēng)險（如出血病史、靜脈曲張或會增高出血風(fēng)險的其他已知血管異常凝血功能障礙，在口服抗凝治療基礎(chǔ)上加用阿司匹林（75-100mg/d并維持目標INR值為3.0（范圍:2.5-3.5是合理的（IIa類,B級證據(jù)。6.對于存在生物人工瓣

24、膜的缺血性卒中或TIA患者，如無血栓栓塞的其他來源，可考慮應(yīng)用華法林進行抗凝治療（INR值范圍:2.0-3.0（Hb類,C級證據(jù)。第四部分：非心源性卒中/TIA的抗栓治療1.缺血性小卒中/TIA患者發(fā)病24h內(nèi)，可啟動阿司匹林和氯叱格雷雙聯(lián)抗血小板治療，持續(xù)用藥90天（Hb類,B級證據(jù)。（新推薦2.有缺血性卒中/TIA、 房顫和冠心病史患者，在VKA治療基礎(chǔ)上加用抗血小板治療用以降低缺血性心腦血管事件的獲益尚未確定（Hb類,C級證據(jù)。不穩(wěn)定性心絞痛和冠狀動脈支架置入患者或為VKD聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板治療的適用人群。（新推薦3.對于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，推薦應(yīng)用抗血小板藥而非口服抗凝

25、治療來降低復(fù)發(fā)性卒中和其他心血管事件風(fēng)險（I類,A級證據(jù)。4.阿司匹林（50-325mg/d單藥治療（I類,A級證據(jù)、阿司匹林（25mg+緩釋型雙喀達莫（200mg2次/d聯(lián)合應(yīng)用（I類,B級證據(jù)以及氯叱格雷（75mg單藥治療（IIa類,B級證據(jù)都是初始治療的合理選擇?？寡“逅帒?yīng)在患者危險因素、費用、耐受性和其他臨床特性的基礎(chǔ)上個體化選擇。5.在氯叱格雷基礎(chǔ)上加用阿司匹林會增高出血風(fēng)險，不推薦常規(guī)用于缺血性卒中或TIA后的二級預(yù)防（田類,A級證據(jù)。6.對阿司匹林過敏的患者，應(yīng)用氯叱格雷是合理的（IIa級推薦,C級證據(jù)。7.對于在服用阿司匹林期間仍發(fā)生缺血性卒中的患者，尚無證據(jù)表明增大阿司匹林

26、劑量能提供額外的益處。盡管常常會考慮替代性抗血小板藥，但在接受阿司匹林治療期間仍發(fā)生缺血事件的患者中，尚未對單藥治療或聯(lián)合治療進行過研究（IIb級推薦,C級證據(jù)。第五部分：其他特定情況卒中患者的建議主動脈弓粥樣硬化斑塊1.伴有主動脈弓粥樣硬化斑塊證據(jù)的缺血性卒中/TIA患者，推薦給予抗血小板治療（I類,A級證據(jù)。（新推薦2.伴有主動脈弓粥樣硬化斑塊證據(jù)的缺血性卒中/TIA患者，推薦給予他汀治療（I類,B級證據(jù)。（新推薦3.伴有主動脈弓粥樣硬化斑塊證據(jù)的缺血性卒中/TIA患者,與抗血小板治療相比， 采用華法林抗凝治療的療效未知（Rb類,C級證據(jù)。（新推薦4.不建議通過外科主動脈弓斑塊切除術(shù)用以卒

27、中的二級預(yù)防（田類,C級證據(jù)。（新推薦動脈夾層1.對于有顱外頸動脈或椎動脈夾層的缺血性卒中或TIA患者，至少進行36個月的抗栓治療是合理的（Ra類,B級證據(jù)。2.與抗凝相比，抗血小板治療對有顱外頸動脈或椎動脈夾層的缺血性卒中或TIA患者的相對有效性未知。（Hb類,B級證據(jù)。3.對于有顱外頸動脈或椎動脈夾層的缺血性卒中或TIA患者，使用最佳藥物治療但仍出現(xiàn)明確的復(fù)發(fā)腦缺血事件，可以考慮血管內(nèi)治療（支架（IIb類,C級證據(jù)。4.有顱外頸動脈或椎動脈夾層的缺血性卒中或TIA患者,如果血管內(nèi)治療失敗，或不具有血管內(nèi)治療指征，可以考慮手術(shù)治療（Hb類,C級證據(jù)。卵圓孔未閉1.對于有PFO的缺血性卒中或T

28、IA患者，抗血小板治療是合理的（Ha類,B級證據(jù)。2.缺血性卒中/TIA伴卵圓孔未閉患者，如未接受抗凝治療，可予抗血小板治療（I類,B級證據(jù)。（修訂的建議：推薦類別由IIa類改為I類3.缺血性卒中/TIA患者，若伴卵圓孔未閉且為靜脈來源的栓塞，則具備抗凝治療指征，還需參照卒中特征（I類,A級證據(jù)。當(dāng)存在抗凝治療的禁忌癥時，也可考慮置入下腔靜月過濾器（Ha類,C級證據(jù)。（新推薦4.對于原因不明的缺血性卒中/TIA伴卵圓孔未閉患者，如無深靜脈血栓證據(jù)，不建議行卵圓孔未閉封堵術(shù)（田類,A級證據(jù)。（修訂的建議：推薦類別由IIb類改為田類5.并存卵圓孔未閉和深靜脈血栓患者，根據(jù)深靜脈血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險，可考慮

29、經(jīng)導(dǎo)管卵圓孔未閉封堵術(shù)（Hb類,C級證據(jù)。（新推薦同型半胱氨酸血癥1.對于新近發(fā)生缺血性卒中/TIA患者， 不建議常規(guī)篩查高同型半胱氨酸血癥 （出類,C級證據(jù)。（新推薦2.新近發(fā)生缺血性卒中/TIA的成年患者， 如伴有輕至中度高同型半胱氨酸血癥,補充葉酸、維生素B6和維生素B12可安全降低同型半胱氨酸水平， 但未顯現(xiàn)出對卒中預(yù)防的益處（m類,B級證據(jù)。（修訂的建議：推薦類別由IIb類改為田類高凝狀態(tài)1.缺血性卒中/TIA患者篩查易栓狀態(tài)的臨床價值尚未明確（Hb類,C級證據(jù)。（新推薦2.缺血性卒中/TIA患者首次發(fā)作后，若凝血試驗異常，可根據(jù)臨床情況，考慮給予抗凝治療（Rb類,C級證據(jù)。（修訂的

30、建議：推薦類別由IIa類改為IIb類3.缺血性卒中/TIA患者首次發(fā)作后，若凝血試驗異常，但未行抗凝治療，推薦抗血小板治療（I類，A級證據(jù)。（修訂的建議4.有自發(fā)性腦靜脈血栓形成和/或復(fù)發(fā)血栓事件的遺傳性易栓癥患者， 可能具有長期抗凝治療指征（Ha類,C級證據(jù)。抗磷脂抗體1.對于無其他抗磷脂抗體綜合征表現(xiàn)的缺血性卒中或TIA患者，若缺血性事件的原因可用如動脈粥樣硬化、 頸動脈狹窄或房顫來解釋， 則不推薦常規(guī)檢測抗磷脂抗體 （田類,C級證據(jù)。（新推薦2.對于有抗磷脂抗體但未達到抗磷脂抗體綜合征標準的缺血性卒中或TIA患者,推薦抗血小板治療（I類,B級證據(jù)。（修訂的建議3.對于符合抗磷脂抗體綜合征

31、診斷標準的缺血性卒中或TIA患者，可根據(jù)復(fù)發(fā)血栓事件和出血風(fēng)險考慮口服抗凝治療（IIb類,C級證據(jù)。4.對于符合抗磷脂抗體綜合征標準但未開始抗凝治療的的缺血性卒中或TIA患者，抗血小板治療是合理的（I類,A級證據(jù)。（新推薦鐮狀細胞病1.對于缺血性卒中或TIA患者，出現(xiàn)鐮狀細胞病時，建議定期輸血以將血紅蛋白S降低至總血紅蛋白的30%（1類,B級證據(jù)。（修訂的建議：推薦類別由IIa類改為I類2.對于有鐮狀細胞病的缺血性卒中或TIA患者，若輸血治療無法獲得或不實際時,可考慮給以羥基月尿治療（Rb類,B級證據(jù)。（修訂的建議3.對于有SCD的成人缺血性卒中或TIA患者，給予控制危險因素和應(yīng)用抗血小板藥物的一般治療是合理的（Ra類,B級證據(jù)。腦靜脈竇血栓形成1.對于急性CVT患者，甚至對某些選擇的顱內(nèi)出血患者， 抗凝治療可能有效（Ha類,B級證據(jù)。2.鑒于尚無試驗數(shù)據(jù)能夠確定急性CVT進行抗凝治療的最佳療程，給予抗凝藥物至少3個月，隨后進行抗血小板治療是合理的（Ra類,C級證據(jù)。妊娠1.對于高危血栓栓塞