醫(yī)院按病種付費(fèi)方式改革的探索

1、醫(yī)院按病種付費(fèi)方式改革的探索            【關(guān)鍵詞】  改革    長(zhǎng)期以來，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一直采取按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方式，這種提供什么項(xiàng)目服務(wù)就收取該項(xiàng)費(fèi)用的單項(xiàng)收費(fèi)辦法比較直觀，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期發(fā)揮了一定作用。然而，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，這種付費(fèi)方式與控制醫(yī)藥費(fèi)增長(zhǎng)卻不相適應(yīng)，與規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)生的醫(yī)療行為不相協(xié)調(diào)。尤其是按項(xiàng)目付費(fèi)成為“看病貴”這個(gè)社會(huì)熱點(diǎn)問題的直接原因。為實(shí)現(xiàn)廣大人民群眾“看得上病，看得起病，看得好病”

2、的新時(shí)期衛(wèi)生工作服務(wù)宗旨，衛(wèi)生部6月初在哈爾濱召開會(huì)議，探討醫(yī)療付費(fèi)方式改革，由原來的按項(xiàng)目付費(fèi)過渡到按病種付費(fèi)。 按病種付費(fèi)的優(yōu)越性：從機(jī)制上杜絕醫(yī)院和醫(yī)生自立醫(yī)療項(xiàng)目，擴(kuò)大服務(wù)內(nèi)容，增加服務(wù)數(shù)量頻次 單項(xiàng)付費(fèi)方式在客觀條件上給醫(yī)生亂收費(fèi)開了“綠燈”，出于利益驅(qū)動(dòng)，多開展一個(gè)服務(wù)項(xiàng)目就多一項(xiàng)收費(fèi)，按服務(wù)項(xiàng)目就能多計(jì)算一次服務(wù)量，也會(huì)多增加一次收費(fèi)的機(jī)會(huì)。目前醫(yī)院出現(xiàn)了一系列收費(fèi)價(jià)格違法違規(guī)行為，如自立收費(fèi)項(xiàng)目或者自定標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)、擴(kuò)大收費(fèi)范圍、強(qiáng)制或變相強(qiáng)制服務(wù)并收費(fèi)、不按規(guī)定提供服務(wù)而收取費(fèi)用等，都與單項(xiàng)付費(fèi)方式存在的缺憾相關(guān)聯(lián)。實(shí)行按病種付費(fèi)就會(huì)徹底打破醫(yī)生挖空心思在

3、項(xiàng)目多少、服務(wù)次數(shù)高低作手腳的念頭，對(duì)于遏制亂收費(fèi)起到不可替代的作用。 從收費(fèi)結(jié)構(gòu)上防止設(shè)備升級(jí)檢查和減少進(jìn)口藥品的使用 醫(yī)院檢查收入比重越來越高，尤其是大型醫(yī)療設(shè)備檢查收入已占檢查收入總量的47.8%，除科學(xué)的進(jìn)步和臨床技術(shù)發(fā)展外，大型醫(yī)療設(shè)備的升級(jí)檢查是不可忽視的重要原因，應(yīng)該使用彩超檢查的上升到CT，甚至越位到核磁共振檢查，特別是通過開單提成手段刺激大型檢查設(shè)備的不合理使用，加重了病人的負(fù)擔(dān)。藥品使用不當(dāng)也是造成“看病貴”的一個(gè)主要原因。2003年全國(guó)藥品實(shí)行集中招標(biāo)采購，藥品購買價(jià)格降低80多億元，而藥品費(fèi)用反而增加100多億元，其原因是過度使用貴重藥和進(jìn)口藥品。據(jù)調(diào)查，市級(jí)以上醫(yī)院使

4、用中外合資和進(jìn)口藥品已占藥品總費(fèi)用的40%，而有些與國(guó)產(chǎn)藥療效相似的藥品，價(jià)格卻高于國(guó)產(chǎn)藥品的40%左右。所以按項(xiàng)目付費(fèi)助長(zhǎng)了設(shè)備檢查和藥品使用的浪費(fèi)。實(shí)行按病種付費(fèi)，情況就會(huì)發(fā)生截然不同的變化，因?yàn)樵偕?jí)使用大型設(shè)備檢查和過度使用進(jìn)口藥品，其超額費(fèi)用不是加在病人身上，而是等于醫(yī)院承擔(dān)，顯然醫(yī)生不會(huì)再干這種得不償失的蠢事。 從醫(yī)院經(jīng)營(yíng)策略上促進(jìn)醫(yī)院降低成本，減少消耗 在收費(fèi)固定情況下，為追求利潤(rùn)的最大化，醫(yī)院的唯一出路是減少消耗，降低成本。醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)工作重心發(fā)生轉(zhuǎn)移，不是在收入上拼命爭(zhēng)奪“蛋糕”，而是在支出上精打細(xì)算。 從醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上縮短平均住院天數(shù) 出院者平均住院天數(shù)是在時(shí)間上表示的醫(yī)療質(zhì)

5、量指標(biāo)，一個(gè)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平越高，出院者平均住院天數(shù)越少，反之，出院者平均住院天數(shù)越多。 目前我國(guó)城市醫(yī)院出院者平均住院天數(shù)12.75天，雖然比前幾年有大幅下降，但與西方經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍然高出1倍。我國(guó)城市醫(yī)院出院者平均住院天數(shù)較高除醫(yī)療技術(shù)水平外，更主要的是不良的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，因?yàn)闆Q定住院病人醫(yī)療費(fèi)的高低，不是在術(shù)后而是在術(shù)前。從價(jià)值實(shí)現(xiàn)上能夠增加醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值 據(jù)測(cè)算，在一個(gè)平均住院日中，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值僅占18%左右，絕大部分是藥品費(fèi)，設(shè)備折舊費(fèi)和材料費(fèi)，真正支撐醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生以及技術(shù)人員的勞動(dòng)價(jià)值由于藥品、衛(wèi)生材料消耗過多被極大地貶低。按病種付費(fèi)取代項(xiàng)目付費(fèi)后，在單病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

6、固定情況下，減少藥品費(fèi)用，降低衛(wèi)生材料消耗，自然增加了衛(wèi)生人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。 從樹立良好大型醫(yī)療設(shè)備管理上能夠遏制低水平的重復(fù)購置 我國(guó)大型醫(yī)療設(shè)備的浪費(fèi)是驚人的，據(jù)衛(wèi)生部一項(xiàng)調(diào)查顯示，我國(guó)CT利用率僅為38%，核磁共振利用率僅為43%，德國(guó)柏林市有400萬人口，由于衛(wèi)生資源實(shí)行共享，全市僅有CT9臺(tái)，而在我國(guó)100-200萬人口的城市，CT占有量高達(dá)20多臺(tái)。我國(guó)僅CT一項(xiàng)就浪費(fèi)50-60億元。盡管衛(wèi)生部對(duì)此采取許多限制措施，包括購買的審批制度、設(shè)備的檢驗(yàn)制度、操作人員上崗制度，但各地仍然我行我素，爭(zhēng)先購買大型醫(yī)療設(shè)備，引發(fā)了設(shè)備大戰(zhàn)。如果說過去引進(jìn)大型設(shè)備是為了獲取超額利潤(rùn)，那么過渡到按病

7、種付費(fèi)后，這種過度使用大型檢查設(shè)備吃掉的將是醫(yī)院自己的資金。 從醫(yī)德醫(yī)風(fēng)上能夠減少不正之風(fēng)的發(fā)生 由于收受“紅包”和接受臨床藥品促銷費(fèi)比較隱蔽，很多制約措施效果都不明顯。新的付費(fèi)方式，病人沒有必要再給醫(yī)生送“紅包”，醫(yī)藥代表在醫(yī)院不管如何頻繁流動(dòng)，也不會(huì)推銷不適應(yīng)臨床需要的藥品。 從工作環(huán)節(jié)上簡(jiǎn)化收費(fèi)程序，提高工作效率 原來出院結(jié)算單要列出十幾項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目明細(xì)，將來被一項(xiàng)病種所代替。人們一向認(rèn)為比較麻煩的住院費(fèi)用“一日清單”將完成它的歷史使命退出歷史舞臺(tái)。價(jià)格公示制的內(nèi)容更加簡(jiǎn)化。所以醫(yī)療服務(wù)實(shí)行“打包”收費(fèi)，不但節(jié)省費(fèi)用，也提高了工作效率。 按病種付費(fèi)對(duì)病種的選擇 按全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范，

8、手術(shù)治療項(xiàng)目有1,500多種，也就是說病種可細(xì)分為上千種。面對(duì)數(shù)目龐大的病種群，按我國(guó)目前管理水平，不可能對(duì)所有病種一律實(shí)行按病種付費(fèi)，只能選擇一些病種先試行，待經(jīng)驗(yàn)成熟后，逐步擴(kuò)大。篩選試行病種的原則應(yīng)該是： 臨床發(fā)生頻次較高的病種 各地應(yīng)對(duì)近幾年來住院疾病作統(tǒng)計(jì)，計(jì)算出每一病種的診治數(shù)量，然后由高至低進(jìn)行排列，選出前面的病種作為試點(diǎn)。由于我國(guó)幅員廣闊，經(jīng)濟(jì)水平參差不齊，疾病發(fā)生情況不一樣，所以應(yīng)充分考慮當(dāng)?shù)氐募膊“l(fā)生頻率才有實(shí)際意義。 診斷明確、治療效果比較明顯的病種 有些病種受科學(xué)發(fā)展和技術(shù)水平的限制，目前尚沒有有效的治療手段，暫時(shí)不能定為按病種付費(fèi)。如糖尿病等。 以手術(shù)治療為主的病種

9、因?yàn)槭中g(shù)治療涵蓋多學(xué)科，能夠綜合顯示各學(xué)科診斷、治療的技術(shù)水平。另外，服務(wù)項(xiàng)目也較多，能夠體現(xiàn)整合付費(fèi)。 具有系統(tǒng)治療代表性的病種 在神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、眼、耳鼻咽喉、口腔頜面、呼吸系統(tǒng)、心臟及血管系統(tǒng)、血液及淋巴系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)、體被系統(tǒng)均要選出2-3個(gè)具有代表性的病種。其目的是便于總結(jié)各系統(tǒng)疾病付費(fèi)的經(jīng)驗(yàn)，為今后“廣覆蓋”創(chuàng)造條件。 相似相近的細(xì)化病種可歸并為一個(gè)病種 一個(gè)部位的疾病按國(guó)際疾病分類可分為若干病種，如果這些細(xì)化病種治療手段相似，耗用和使用材料、藥品、設(shè)備相近，發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)基本相同，為簡(jiǎn)化核算與付費(fèi)手續(xù)，可歸并為一個(gè)病種。如闌尾炎可分為急性闌尾伴穿孔、急性闌尾伴膿

10、腫、急性闌尾伴腹膜炎、急性闌尾伴腹膜膿腫、急性壞疽腫等13個(gè)病種，可歸并為闌尾炎一個(gè)病種。 病種付費(fèi)試點(diǎn)適應(yīng)范圍 實(shí)行按病種付費(fèi)方式改革，根本目的是遏制亂收費(fèi)，解決“看病貴”的社會(huì)熱點(diǎn)問題。而這些問題在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)反映并不強(qiáng)烈，所以試點(diǎn)工作應(yīng)在市級(jí)以上醫(yī)院進(jìn)行。另外，篩選的病種在?？漆t(yī)院并不典型，甚至數(shù)量極少，主要適應(yīng)于市級(jí)以上綜合醫(yī)院。 病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算方法 制定病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)行按病種付費(fèi)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，并且有一定的難度。標(biāo)準(zhǔn)定高了解決“看病貴”的初衷沒有實(shí)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)定低了會(huì)降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入，影響開展試點(diǎn)工作的積極性。為此，病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算方法就顯得至關(guān)重要。最科學(xué)的方法是進(jìn)行成本測(cè)算，可是這一

11、方法在我國(guó)短期內(nèi)難以完成。 實(shí)行按病種付費(fèi)美國(guó)花掉20年，澳大利亞用掉8年，澳大利亞的藥品、衛(wèi)生材料、醫(yī)療設(shè)備是由衛(wèi)生部門定價(jià)，在較長(zhǎng)時(shí)間里其價(jià)格變動(dòng)并不大。我國(guó)若是消耗幾年時(shí)間進(jìn)行病種成本測(cè)算，由于藥品、材料、設(shè)備價(jià)格變動(dòng)頻繁，不等病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)就失效了。所以，最簡(jiǎn)單易行，又比較實(shí)際的作法，是以現(xiàn)實(shí)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用作為主要數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。 以上年實(shí)際發(fā)生費(fèi)用進(jìn)行測(cè)算 有人主張用前三年平均費(fèi)用測(cè)算病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，為體現(xiàn)謹(jǐn)慎原則，規(guī)避醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，還是以上年實(shí)際發(fā)生費(fèi)用作為測(cè)算依據(jù)比較貼近當(dāng)前藥品和耗材的價(jià)格。同時(shí)，為了真實(shí)反映醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，要把上年費(fèi)用中的不合理檢查，不合理用藥以及亂漲價(jià)因素扣除，其方法

12、是選用一定比例的病志，經(jīng)專家評(píng)審，查出不合理要素的金額，計(jì)算出不合理要素占病種收費(fèi)的平均比例，然后按照這個(gè)比例從收費(fèi)中剔除，便成為比較實(shí)際，比較合理，比較科學(xué)的單病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。 慎重考慮特殊病例 有的重危病人住院兩天就死去，有的疑難病癥住院幾個(gè)月也沒有治愈出院，為消除特殊病例的不正確性，在測(cè)算單病種費(fèi)用時(shí)，可將這些個(gè)案病志刪掉，就象評(píng)委評(píng)分一樣，去掉一個(gè)最高分，去掉一個(gè)最低分，求出的平均數(shù)才能更加準(zhǔn)確。 盡量擴(kuò)大選定病種的樣本量 一個(gè)地區(qū)即使規(guī)模相同的醫(yī)院對(duì)同樣患病程度的病人，由于治療方法手段不同，用藥習(xí)慣不同，同一病種收費(fèi)存在很大差異。為消除這種差異，應(yīng)盡量擴(kuò)大選定病種的樣本量。 應(yīng)解決的思

13、想認(rèn)識(shí)和防止可能發(fā)生的問題 在實(shí)行按病種付費(fèi)改革過程中，有兩種認(rèn)識(shí)問題需要澄清，一是醫(yī)院收入會(huì)不會(huì)減少，二是醫(yī)療質(zhì)量會(huì)不會(huì)降低。山東省濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院今年4月初開始實(shí)行69個(gè)單病種收費(fèi)，平均降幅30%左右，但是由于醫(yī)院誠(chéng)信度的提高，換來病人的增加，與去年同期比較，收入不但沒降低還增長(zhǎng)了9%。即使醫(yī)院收入減少，也不足為惜，因?yàn)闇p少的是不合理收入。 醫(yī)療質(zhì)量下降的擔(dān)心不是沒有道理的，因?yàn)榘床》N付費(fèi)的缺點(diǎn)是，重危病人推向上級(jí)醫(yī)院，在治療過程中會(huì)發(fā)生“偷工減料”現(xiàn)象，住院病人各種檢查、化驗(yàn)提前在門診進(jìn)行等。根據(jù)山西、山東、遼寧、吉林、黑龍江、江蘇、河南等省有些醫(yī)院自行試行單病種限價(jià)收費(fèi)情況下，向上級(jí)醫(yī)院推諉病人的現(xiàn)象并沒有發(fā)生，因?yàn)獒t(yī)生都愿意顯示自身的技術(shù)水平，舍不得把病人推走。至于治療過程中“偷工減料”和把化驗(yàn)檢查轉(zhuǎn)移到門診進(jìn)行，無論是社會(huì)還是病人都大可放心，因?yàn)橛信R床診斷規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)支撐。目前衛(wèi)生部已出臺(tái)3個(gè)分冊(cè)臨床診斷規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。到6月末，還要出臺(tái)3個(gè)分冊(cè)，全面完善各治療系統(tǒng)的臨床診斷規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，并頒發(fā)用藥指南，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量提出更高的要求。在試行中可能出